1例外周血泪滴形红细胞增多案例引发的思考

　　

　　作者│朱家琦1，冯磊2

　　单位│武汉科技大学附属天佑医院：1检验科，2血液内科

　　前? ? 言

　　在检验科血液岗的日常镜检工作中，我们可能会更倾向于重点关注血小板计数和白细胞分类的核实，而忽略了对成熟红细胞形态的观察。泪滴形红细胞属红细胞形态异常，其形成机制尚不明确，已有的证据表明其与髓外造血及脾脏异常相关[1]。正常人外周血中泪滴形红细胞偶见，但贫血和骨髓纤维化患者外周血中会明显增多，其在血液分析直方图及散点图中无特异性提示，因此我们还应注重显微镜下外周血成熟红细胞形态的观察。

　　BCR-ABL阴性的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliterativeneoplasms，MPN）包括原发性血小板增多症（essentialthrombocythemia，ET），真性红细胞增多症（polycythemiavera，PV），原发性骨髓纤维化(Primarymyelofibrosis，PMF)等。部分ET、PV患者可进展至骨髓纤维化，即post-ETMF、post-PVMF。我国学者肖志坚对国内骨髓增殖性肿瘤诊治现状的研究显示，ET确诊后10年骨髓纤维化转化率为1%[2]。临床上，PMF与post-ETMF、post-PVMF常常难以鉴别，需结合骨髓病理、染色体核型、基因分析及病史综合诊断。

　　因本文患者此次诊疗首次由检验人发现其外周血细胞形态异常继而转科，进一步发现原发血液病，故本文从实验室角度回顾学习该案例。

　　案例经过

　　患者，男，70岁。近3年来无明显诱因出现头昏、乏力，双下肢无力，活动后头昏加重。1月前上述症状加重，左腹胀痛感，有便秘症状，偶有大便带血，心悸。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，体重下降约5kg。现为求诊治遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收入院。

　　既往主要病史：“高血压病3级”病史8年；高血压性心脏病史；高尿酸血症病史；“结肠多发息肉”病史数年，曾多次行结肠息肉切除术；“原发性血小板增多症”病史7年，现未用药；吸烟史50年，每日1包。

　　体格检查：贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺查体未见明显异常，脾肋下两横指。

　　腹部平片示腹部未见明显梗阻及消化道穿孔征象。彩超示脾厚5.6cm，上下径17.2cm。

　　血液分析：三系减少，WBC3.12×109/L↓，HGB45g/L↓，PLT70×109/L↓。粪便潜血：阴性；粪便常规检查：未见异常。血清学指标：BNP610 ng/L↑，LDH631.9 U/L↑, UA618.2μmol/L↑。外周血涂片：易见泪滴形红细胞，计数100个白细胞见1%中性中幼粒细胞、2%中性晚幼粒细胞及10个晚幼红细胞。如图1。

　　

　　骨髓涂片：三系增生重度减低骨髓象；原始细胞占3%。如图2A。骨髓病理：骨髓增生极度活跃，粒红巨三系细胞增生伴巨核细胞形态异常及骨髓纤维化。纤维组织增生，网状纤维染色：（MF-2级）。如图2B。染色体核型分析报告单：未检出有意义的异常核型。BCR-ABL1融合基因（-）,见图2C。基因分析：检测到ASXL1、JAK2、TP53热点突变。见图2D。

　　

　　诊断：骨髓增殖性肿瘤，骨髓纤维化

　　案例分析

　　该患者基础疾病多，此次因头昏、乏力、大便习性改变、心悸1月余就诊，患者有心血管病史，初诊收入心血管内科。患者重度贫血，有肠道疾病病史，经消化科医生会诊，结合其临床表现，建议通过胃镜肠镜检查排除消化道肿瘤。患者拒绝检查。综合患者腹部平片检查、粪便检查等，初步排除消化道出血导致的严重贫血。

　　在实验室检查中，患者的外周血涂片易见泪滴形红细胞，可见幼稚粒细胞及晚幼红细胞。这一血象提示骨髓纤维化可能。会是PMF吗？笔者立刻通过电话沟通心血管内科医生，建议请血液科会诊，患者随后转入血液内科接受诊疗。

　　患者的骨髓涂片显示骨髓增生重度减低，推测原因为骨髓纤维化导致骨髓穿刺时干抽。其骨髓活检结果证实，骨髓增生极度活跃，三系增生明显。纤维组织增生，MF-2级。综上可以明确患者处于骨髓纤维化期。

　　因该患者曾于7年前在外院诊断为ET，此次的诊断疑点在于患者是PMF还是post-ETMF。2016年WHO更新了MPN诊断及分类[3]，其中ET诊断标准的更新及prePMF（原发性骨髓纤维化，纤维化前/早期）概念的提出，使得既往一些可能诊断为ET的患者被明确是prePMF。

　　本例中，患者体质性症状明显、血清学代谢指标异常、脾大明显、ET后7年进展为骨髓纤维化，这些是否该患者ASXL1、TP53基因突变预后不良的体现？还是7年前疾病更符合PMF的prePMF阶段？笔者倾向于后者。

　　虽然ET与PMF有着截然不同的治疗与预后，但ET进展至骨髓纤维化期时，即post-ETMF，其治疗遵循PMF诊断与治疗中国指南（2019年版）原则[4]。无论PMF还是post-ETMF，该患者目前的主要治疗用药都为芦可替尼。

　　总? ? 结

　　回顾此案例不难发现，临床诊疗是一个复杂的不断探索真相的过程，而发现真相的第一步，便是做好最基础的血液常规检查，此例线索“泪滴形红细胞”便是发现真相的开端。在镜检工作中，除了血小板计数与白细胞分类的核实，我们也应注重红细胞形态的观察，了解其临床意义，从而更全面的发挥血片镜检的“哨兵”作用，为临床诊疗活动提供更有效的证据。

　　参考文献

　　[1]Farolino,D L., Rustagi, P K., Currie, M S., et al. Teardrop-shaped red cellsin autoimmune hemolytic anemia. American journal of hematology, 1986,21(4):415-8.

　　[2]肖志坚.我国骨髓增殖性肿瘤的诊治现状及挑战[J].诊断学理论与实践,2020,19(02):101-103.

　　[3]ArberDA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the WorldHealth Organization classification of myeloid neoplasms and acuteleukemia. Blood. 2016;127(20):2391-2405. Blood. 2016 Jul 21;128(3):462-463.

　　[4]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)[J].中华血液学杂志,2019,40(1):1-7.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.01.001.

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　　编辑：徐少卿? ?审校：陈雪礼