致42人死亡,河南安阳“11·21”特别重大火灾事故调查报告公布!

  主要包括以下方面:一是涉事企业严重违法违规、不落实主体责任。凯信达公司未按规定取得土地使用权,未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续;一层仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔;将违法建筑出租给其他生产经营单位,未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患;消防设施改造交由无资质主体施工;公司负责人无证违规焊接作业。尚鑫公司在作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后,通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求,严重影响被困人员安全疏散;未落实消防安全责任制,未制定本单位消防安全制度,未组织员工岗前安全教育培训;未制定应急救援和疏散预案,未组织演练;未有效组织安全疏散,造成重大人员伤亡。二是地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。当地一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入,重发展、轻安全,项目审批安全红线意识缺乏、把关不严。涉事企业从2010年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的12年来,按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有,也没有办理消防设计审查和验收备案,却能照常经营。三是消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细,2019年2月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时,对该起火建筑未办理消防验收备案手续、室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查,5月、6月又进行了复查,但均未对一层凯信达公司仓库进行抽查检查,未发现和处置部分消防设施缺失问题。专项整治不彻底不深入,未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“双随机、一公开”单位名录库,在消防安全专项整治三年行动中,均未对上述单位进行消防监督检查。未按消防法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。四是商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力。2020年6月至8月,河南省三级商务部门印发《消防安全专项整治三年行动实施方案》,要求“对商贸行业消防安全风险隐患全面排查”。安阳市、文峰区商务部门从未对凯信达公司开展隐患排查,未履行消防安全管理指导督促职责,导致此类企业长期处于行业管理空档。2020年8月,河南省商务厅在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管理工作,之后要求限上商贸企业2021年年底前达标,安阳市商务局要求“2022年10月底前全部完成标准化管理工作”,但作为限上商贸企业的凯信达公司从未开展此项工作,其消防安全问题一直没有解决。五是公安派出所日常消防监督检查不到位。宝莲寺派出所未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“九小”场所消防安全大检查范围,也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022年,河南省公安厅印发通知,要求组织派出所对辖区消防安全隐患开展全面大排查,安阳市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册,但宝莲寺派出所均未落实。六是应急管理部门安全生产隐患排查不严格。文峰区应急管理局委托第三方机构对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展隐患排查服务后,仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府处理,未跟进督促落实,未对排查出的安全培训不到位、安全制度不健全等问题整改情况进行核查,也没有将消火栓部分损坏、疏散通道不畅等火灾隐患依法移送有关部门查处。未按安全生产法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。七是自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。凯信达公司地块内建筑物长期未办理土地使用权证、建设用地规划许可证等审批手续。直到2020年河南省审计厅部署的专项审计行动中指出该问题后,文峰区自然资源局才对该公司非法占用土地行为进行处罚,但未整改到位。至事发前,凯信达公司仍在办理土地使用权相关手续,未取得建设用地规划许可证,更未进行消防设计审查验收备案,导致该建筑消防安全先天不足,火灾隐患始终存在。八是住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。河南省住房城乡建设厅、河南省消防救援总队印发文件,明确2019年6月底后,建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接。但在市、区两级分设的住房城乡建设部门、城市管理部门对监督检查工作互相推诿不履职,导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。