精彩荟萃“脉·秀”山河万朵·与时同行——2022CEC华脉泰科会前会外周专场

　　

　　作为一年一度的血管盛会，第十四届中国血管论坛（China Endovascular Course，CEC2022）暨 2022 年国家继续教育学习班于2022年12月1日-12月4日在线上隆重召开。CEC2022仍以专家主题演讲，手术演示视频及卫星手术直播等特色形式全面展现国内外血管病领域的技术规范与学术进展并携手海峡两岸重要血管外科学术组织，并肩国际顶级血管病学术团体，为中国血管病领域的工作者打造一个“最具国际影响力”的血管外科学术盛宴。

　　在CEC2022的一年一度的论坛中，华脉泰科重磅推出「脉·秀」与时同行两场会议活动，旨在展示精湛的血管介入诊疗技术，展出国产优秀创新型器械，秀出专家学者风采，在探索中前行，让生命充满希望。「脉·秀」山河万朵·与时同行——2022CEC华脉泰科会前会于12月1日（星期四） 14:00-17:00CEC·5G会场举行，特邀首都医科大学附属北京安贞医院陈忠教授、复旦大学附属中山医院符伟国教授、中国人民解放军总医院第一医学中心郭伟教授担任会议主席，携一众专家大咖，举办腹主动脉、胸主动脉、外周血管三大专场，围绕各领域疾病，提供创新诊疗策略和方案经验分享，聚焦腔内诊治热点话题，创新学术前沿，谈经论道，共享未来。

　　血管资讯特将精彩内容汇编如下，欢迎阅读！

　　开场致辞

　　「脉·秀」山河万朵·与时同行——2022CEC华脉泰科会前会外周专场特邀河北医科大学第一医院张磊教授、郑州大学附属洛阳中心医院温志国教授、重庆医科大学附属第一医院王学虎教授担任主持嘉宾，重庆医科大学附属第一医院赵渝教授、抚州市第一人民医院胡伟教授、郑州大学附属洛阳中心医院赵晓旭教授、天津市北辰医院储毓舜教授、克拉玛依市中心医院刘军乐教授担任特邀专家，围绕溶栓导管在外周血管的使用经验进行分享和深入探讨。

　　

　　会议伊始，陈忠教授为会议开场致辞，华脉泰科作为以腹主胸主产品为主的国有企业，为大家所熟知，近年来其腹主、胸主及其他外周产品已广泛应用于血管外科疾病治疗中，为了配合基层医疗基层医生的成长，推出了「脉·秀」系列活动，通过本次活动能够有更多的时间让大家了解华脉泰科产品优异的性能，共同推进国有产品在未来血管外科事业当中的应用范围和应用深度。

　　

　　符伟国教授致辞，表示本次会议将通过三大专场来展现华脉泰科各大产品的学术及临床应用价值，相信参与会议的年轻医生能够从中了解更多，让参会同道有所收获，祝愿华脉泰科能在今后研发道路上，与中国血管外科紧密合作，造福中国血管外科患者。

　　

　　郭伟教授致辞，表示作为华脉泰科产品的使用者，华脉泰科腹主动脉支架临床应用组织者，特别了解华脉泰科的成长历程，华脉·天医?跟华脉·天卓?是治疗胸腹主动脉疾病非常卓越的产品，上市多年在全国多中心应用，很多医生都积累了丰富的应用经验，这两款能够应对挑战性瘤颈，带来了创新的治疗方案。如今的华脉泰科不仅经营腹主动脉和胸主动脉支架，早些年已开始涉足外周其他血管疾病相关器材，如本次会议谈到的溶栓导管，未来还有一系列产品正在研发，在未来某个时期会上市。相信通过华脉泰科全体同仁的共同努力，一定会为广大医生同仁提供更多产品选择，造福广大临床患者，预祝本次会议圆满成功。

　　学术环节

　　《溶栓之惑——评估、应用、获益及风险防范》

　　讲者：赵渝教授

　　单位：重庆医科大学附属第一医院

　　

　　血栓清除治疗不仅适用于动脉血栓，也适用于静脉血栓，常用药物有尿激酶、瑞替普酶（rPA）等，SVS和AVF指南建议对符合以下条件的病人进行早期血栓清除治疗：初发急性髂股深静脉血栓；症状持续时间

　　如何选择恰当的治疗方案提高下肢静脉血栓治愈率是应该考虑的问题，赵渝教授结合重庆医科大学附属第一医院血管外科经验提出了急性下肢静脉血栓整体治疗方案六步法，即可回收滤器植入、血栓清除、髂骨静脉闭塞段开通、CDT、滤器回收、抗凝药物治疗，该治疗方案积极、高效，可获得良好的临床治愈效果，让患者一次入院、系列治疗、终身获益。

　　急性下肢静脉血栓整体治疗方案六步法

　　赵渝教授通过分享一例典型左下肢深静脉形成（中央型）病例，进一步详解整体治疗方案六步法。超声引导下穿刺，临床实际操作过程中，部分膝下穿刺可不用超声引导。根据滤器植入相对指征放置可回收滤器。第二步血栓清除，早期使用切开取栓，现在最简单的导管吸栓也可以达到很好的血栓清除效果，尤其是新鲜血栓，条件允许的情况下采用血栓清除，吸栓前要先喷淋尿激酶。这种患者多数存在髂静脉压迫，所以要解除髂静脉压迫，采用球囊扩张+支架植入，精准定位下释放支架，支架释放后可见血流恢复通畅，但依旧有很多残余血栓，静脉其实是看不到瓣膜的，感觉血管虽然通畅，但管壁模糊，建议这样的患者一定要做后续溶栓治疗。采取左腘静脉插管溶栓，尿激酶100万单位/24小时，溶栓后效果佳。经过溶栓，超声评估滤器下没有血栓完全通畅，回收滤器，一般这个时间是在术后3~5天，回收滤器上无附着血栓，患者双小腿非常对称。术后需要持续抗凝，给予利伐沙班20mg Qd 3-6月，再10mg Qd 6月，柑橘黄酮片 2片bid以缓解症状保护瓣膜。

　　

　　导管吸栓

　　

　　支架植入后残余血栓

　　

　　插管溶栓前后对比

　　

　　

　　回收滤器

　　现在需要直面一个挑战，就是血栓患者治愈率并不是很高，通过六步法提高患者治愈率，治愈标准是五方面：1、彻底清除血栓；2、解除静脉梗阻；3、恢复血流通畅；4、保护静脉瓣膜；5、维护静脉功能。

　　在指南中对急性静脉血栓溶栓方法的推荐，如果没有溶栓禁忌，可以从导管溶栓中获益，首选方法是导管接触溶栓。在中华医学会外科学分会血管外科学组2017年制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中明确提出，导管溶栓优势是非常明显的，并发症少，治疗时间短，为临床首选的溶栓的方法。溶栓药物中尿激酶最常用，根据指南推荐剂量为60万~120万，一般不超过100万，总体用量小于500万是比较安全的，溶栓时间为5~7天安全有效。其他药物可根据术者经验加以选择。溶栓导管可以选择普通多孔导管，也可选择新的喷射溶栓系统，如华脉泰科这款溶栓导管，即可喷淋给药，也可留置导管持续给药，它的微孔是激光打孔的，可以达到很好的喷淋溶栓效果。

　　溶栓的获益表现包括临床症状的改善、血流恢复通畅，如果患者影像学检查、症状无改善，就需要调整方案或需要再次做相应处理。坚持指标的监测也很重要，纤维蛋白原是最主要的监测指标，如果低于1.5g/L，应减少溶栓药物剂量，若低于1.0g/L，应停止溶栓治疗。同时血小板计数也很重要，低于80X 109/L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50X 109/L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步处理。溶栓过程中，D－二聚体常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，溶栓后D-D在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-D含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-D含量下降至正常范围。此外，抗Xa因子或aPTT也是值得注意监测的指标，并且需要注意患者是否出现血尿、皮下出血等临床表现，最应注意颅内出血，建议术前对患者行全身评估。

　　溶栓治疗获益方面，赵渝教授结合临床病例进行了相关展示。如图所示，患者为中年男性，双肾静脉、下腔静脉都有血栓，以致影响了其肾功能，腹主动脉也有血栓。放置滤器后，尿激酶总量500万单位，再次造影，滤器内无血栓，在抗凝1周后取出滤器，利伐沙班片15mg bid。入院肌酐267Umol/L，溶栓后肌酐87UmoI/L。超声随访完全康复。

　　

　　

　　溶栓前造影

　　

　　

　　溶栓后造影

　　赵渝教授还对其他经典病例进行了展示，如采用六步法，造影评估后植入下腔静脉滤器及吸栓，髂静脉行PTA和支架植入，吸栓后血流恢复通畅，但有残余血栓及担心其会出现支架后急性血栓，置管溶栓，溶栓2天后效果很好，但第三天出现了滤器下方血栓，调整溶栓方案，采用利伐沙班，溶栓5天后造影完全恢复通畅，患者痊愈。

　　正确的置管入路应顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位置。对于置管溶栓穿刺位置，赵渝教授团队进行了改良，提出可造影定位微穿针刺穿刺小腿静脉，溶栓导管经路途图及导丝引导顺利进入腘静脉，这样建立通道可全程溶栓，另一方面，患者可以行走不需卧床，被称作“行走的溶栓”。插管路径改变，从而可减少并发症、改变护理方式、患者舒适度大大提高。在此过程中应注意监测症状，如肢体消肿、出血反应；还应每日两次监测血常规、凝血象；同时做好患者教育，包括踝泵运动、鼓励早期下床。

　　

　　行走的溶栓

　　《下肢深静脉血栓的腔内治疗》

　　讲者：刘军乐教授

　　单位：克拉玛依市中心医院

　　

　　关于深静脉血栓腔内治疗的一些国内指南的治疗建议，2017年发表的在中国血管外科杂志上发表的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，提到对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。2019年下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）则对CDT适用和慎用范围进行了提及。国外相关指南共识也对下腔深静脉血栓腔内治疗进行了相关推荐。2019年发表的NICE（英国国家临床与健康管理协会）深静脉血栓的PMT推荐提到，PMT治疗下肢急性DVT通常与CDT一起进行。血栓清除后显示有导致DVT形成或增加复发风险的解剖病变，则可能需要辅助血管成形术或静脉支架植入术。ACCP-10静脉血栓治疗的抗凝推荐，急性中央型下肢深静脉血栓治疗中，建议抗凝治疗贯穿整个CDT治疗周期。

　　刘军乐教授对相关典型案例进行了分享。病例一为DVT髂静脉血栓。先行PMT，造影见髂静脉汇入下腔静脉处有明显狭窄段，考虑存在髂静脉压迫或狭窄，行PTA，球囊形态进一步证实局部压迫或狭窄，血栓清除后局部植入髂静脉支架，造影可见髂静脉形态良好。

　　病例一

　　病例二为下腔静脉血栓。患者为73岁男性，前列腺恶性肿瘤术后一周，双侧下肢水肿，既往腔静脉滤器置入史。下腔静脉CTV示下腔静脉见滤网影，滤网以下血管密度增高，增强后滤网上方层面血管显示，下方血管未见显示，考虑血栓形成，行双侧机械吸栓治疗，吸栓后腔静脉部分开通，经双侧股静脉留置导管于腔静脉溶栓，三日后腔静脉造影完全再通。

　　

　　病例二溶栓前后造影

　　病例三为DVT股静脉血栓。患者为84岁男性，左侧下肢肿胀3天。左下肢足背留置套管针顺行静脉造影股静脉未显影。DSA引导下穿刺膝下小腿静脉，可见股静脉大量血栓形成一直到髂股交界处。CDT治疗5日后复查一股腘静脉完全再通。

　　

　　

　　病例三行CDT

　　刘军乐教授总结道，1、急性期、中央型或混合型的DVT是腔内治疗的最佳选择。2、PMT治疗能快速、大幅度的降低血管腔内血栓容量负荷，实现再通血管。但需注意红细胞破碎加重肾脏负担，引起心律失常等副反应，同时费用也会增加。3、CDT治疗目前性价比较高，较传统溶栓，大幅度降低出血风险，花费少，疗效确切。4、对于有条件的病人，PMT联合CDT治疗，是一项高效、安全的治疗选择，明显缩短病人治疗周期。5、静脉血栓治疗中，规范的抗凝治疗（抗凝药物的选择、剂量、抗凝时程等）是所有治疗的基础。

　　《髂静脉狭窄导致深静脉血栓的病例治疗分享》

　　讲者：胡伟教授

　　单位：抚州市第一人民医院

　　

　　胡伟教授带来了一些因髂静脉狭窄导致深静脉血栓病例的治疗分享。病例一为69岁女性，因“左下肢肿胀不适5天”入院，专科查体左下肢肿胀明显，肌张力略高，双下肢皮温偏低，左侧腓肠肌区有压痛，膝上周径较对侧长5.5cm，膝下周径较对侧长2.5cm，Homans征阳性。B超提示左下肢静脉血流速度慢，左侧髂外静脉未见明显血流。血浆D二聚体：0.65↑。患者入院后VTE评分高危，故治疗上予低分子量肝素钙4100AXalU皮下注射q12h。左下肢深静脉造影显示髂静脉处造影剂无法正常通过，提示有血栓形成。放置滤器，滤器植入术后第一天立即行左下肢髂静脉造影+插管溶栓，溶栓后再行髂静脉PTA+髂静脉支架植入，支架球扩后再次造影，髂静脉全程通畅，滤器周边未见明显脱落血栓。患者术后1周来院门诊复诊，诉活动较多后偶感左下肢略有酸胀不适，左下肢与对侧膝上、膝下周径相差0.2cm，目前继续利伐沙班10mg po bid抗凝，建议患者术后25天左右来院取出下腔静脉滤器。

　　

　　病例一溶栓导管植入

　　

　　病例一术后造影

　　胡伟教授回顾病例提出选择合适的溶栓导管可以改善溶栓效率，溶栓药物的集中灌注可使溶栓药物与血栓充分接触，减少溶栓药物总量，减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症，缩短溶栓时间，减少治疗费用。给药方式包括脉冲喷射法、术后连续灌注法，选择合适口径与合适长度的喷射段的导管能提高溶栓疗效。CDT溶栓术中可脉冲喷射给药，UK 25万-100万U，5min。术后微量泵连续灌注给药，UK 25万U入50ml生理盐水，匀速泵入，Q6h，每天60万U-100万U，需监测血浆纤维蛋白质，如

　　脉冲喷射法

　　溶栓导管置管方式为Seldinger法穿刺并置入鞘管，在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段，根据血栓情况选择溶栓导管的规格（导管长度

　　CDT慎用于旁路人造血管移植物闭塞；患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDT时，可先导管抽吸取栓，或PTA暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况；下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用CDT。

　　胡伟教授总结道，CDT应选择合适的溶栓导管，如裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。采取正确的置管入路，顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位置。应用合理的药物，控制尿激酶、rtPA剂量。溶栓期间严格的监测与复查，定期严格的FIB监测、临床症状关注、影像学复查。溶栓后保证静脉流出道的通畅，发现髂静脉流出道狭窄，及时采用PTA或支架植入处理。

　　《CDT的那点事儿》

　　讲者：赵晓旭教授

　　单位：郑州大学附属洛阳中心医院

　　

　　DVT美国发病率每年约（104~117) /10万人次，欧洲发病率每年约（110~183) /10万人次，亚洲地区约（15~67) /10万人次。未经积极治疗的DVT，在3~5年内有20% ~ 50%发展为PTS，其中5% ~ 10%发展为重度PTS，因此积极行血栓清除非常有必要。目前主流推荐是腔内治疗，CDT和PMT是首选，因为PMT于当地未进入医保费用相对较高，所以CDT依旧是主流，CDT在早期症状的缓解、降低PTS的严重程度、生活质量的改善方面都有明显的优势。赵晓旭教授对CDT相关病例进行了分享。

　　病例一为的混合型DVT，患者为62岁女性，左下肢突发肿胀、疼痛3天。下腔植入滤器后，置入50cm溶栓导管、尿激酶60万U q24h*5天。可见下肢深静脉血栓完全溶解，针对髂静脉狭窄，放置12-10静脉支架。

　　病例一溶栓前造影

　　病例一溶栓造影

　　病例二为中央型DVT，患者为53岁女性，左下肢突发肿胀1天。先放置滤器后，从对侧股静脉入路翻山置管20cm溶栓导管、尿激酶80万U q24h*3天，可见血栓完全溶解，髂静脉有明显受压，PTA后植入14-8静脉支架。

　　病例二溶栓前造影

　　

　　病例二溶栓造影

　　病例三为股腘静脉血栓，患者为56岁男性，左下肢肿胀1周，植入滤器，胫前静脉置管30cm溶栓导管，尿激酶60万U q24h*4天，可见血栓完全溶解，髂静脉没有压迫血流通畅。

　　

　　病例三溶栓前造影

　　

　　病例三溶栓造影

　　对于CDT导管，目前应用较多的是华脉·无限?溶栓导管，它配备了脉冲注射泵，可以通过加压注射在前端形成喷射，可以切割血栓，使血栓和溶栓药物接触面积更大，提高溶栓效率。另外溶栓导管尺寸比较全，可根据术中的造影判断，选择合适的长度。溶栓药物方面，主要使用尿激酶和rtPA，前者应用更多，但使用剂量和方法目前尚无统一的标准。推荐首先快速给予首剂（25万单位）。

　　

　　华脉·无限?溶栓导管

　　最后总结道，CDT在合适患者中具有较高的安全性和有效性，可作为一线治疗方案。多种入路均可，结合患者个体化选择。溶栓药物应用剂量及时间目前尚无统一标准，尽量减少剂量，缩短时间。注意并发症的预防。CDT仍存在局限性，包括多次造影的射线暴露、卧床时间延长、出血风险，整体治疗方案需根据患者病情和经济因素进行个性化定制。

　　《溶栓导管在下肢血管血栓性病变中的应用》

　　讲者：储毓舜教授

　　单位：天津市北辰医院

　　

　　储毓舜教授进行了两例病例分享。病例一为55岁男性，因“突发双下肢疼痛2小时”主诉入院，既往心房颤动病史2年余，高血压病史半年，有吸烟饮酒史。诊断为腹主动脉栓塞；髂动脉栓塞；心房颤动；高血压。从肱动脉造影发现肾动脉以下腹主动脉基本都有血栓，且髂静脉有损失，将导管放到髂静脉远端，患者管腔光滑无动脉硬化问题，考虑房颤血栓脱落造成继发血栓加重。使用溶栓导管，尿激酶原100万IU/天，泵入连续5天。溶栓后造影血流通畅，患者症状恢复。考虑患者较年轻，有房颤情况，未植入支架，术后使用利伐沙班 15mg bid抗凝。术后2月复查效果佳。

　　

　　病例一溶栓前造影

　　

　　

　　病例一溶栓后造影

　　病例二为51岁女性，因“左下肢肿胀3天”主诉入院，诊断为下肢深静脉血栓形成，左髂静脉闭塞。腔静脉造影，植入腔静脉滤器，拟行翻山，微导管支撑下导丝无法通过左侧髂静脉闭塞。腘静脉顺穿，左下肢深静脉顺行造影，可见股静脉大量血栓，通过左髂静脉闭塞后造影，可见髂静脉严重狭窄，使用球囊扩张后管腔基本恢复正常，使用8F导管手动吸栓，溶栓导管局部溶栓，尿激酶原100万U/天 20万U/H泵入，溶栓后一周血流基本恢复，取出滤器。术后抗凝治疗三个月，门诊复查效果佳。

　　

　　

　　病例二溶栓前造影

　　

　　

　　

　　

　　病例二溶栓后造影

　　DVT临床表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。辅助检查为血浆D－二聚体测定、多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、MRI静脉成像、静脉造影，另外储毓舜教授提出可应用踝肱指数，踝/肱指数

　　

　　

　　

　　

　　造影下血栓影像表现

　　通过各种血栓清除方法对比，CDT将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓，可提高血栓溶解率，保护静脉瓣膜，降低PTS发生。储毓舜教授最后总结道，下肢血管（动、静脉）血栓性疾病发生率较高，具有危及生命及致残的风险，CDT治疗具有经济、有效、安全的特点。

　　讨论总结

　　

　　会议尾声，王学虎教授对本次会议进行总结，各位专家已经将CDT相关内容讲解得相当透彻，包括现存的问题、优劣势，感谢本次会议与会专家和讲者，本次会议圆满结束。