帕金森病的诊断和术前评估

　　编者按

　　帕金森病(Parkinson'sdisease，PD)是一种黑质-纹状体病变导致多巴胺减少引起的以肢体震额、肌肉僵直、动作迟缓、姿势不稳为主要特征的神经系统退行性疾病，在老年人群中较为常见。小编今天和大家分享的是帕金森病的诊断和术前评估的相关内容，一起来看看吧～

　　帕金森病的诊断

　　1817年，James Parkinson首次描述了帕金森病。1871年，Meynert发现基底节在运动障碍疾病中起关键作用。1895年，人们在帕金森病患者的脑内发现了黑质的变化。然而，黑质这一部位在帕金森病发病机制中的重要作用，直到1919年才被充分认识[1]。目前，帕金森病的诊断尚无明确的特异性的检查手段，主要依靠临床，包括详尽的病史和完整的神经系统体格检查，具体如下：

　　1、核心症状：是诊断帕金森病的第一步：若患者具备(1)，加上(2)和(3)两条之一，即可诊断为帕金森综合征：(1)运动迟缓。(2)静止性震颤(4-6Hz)。(3)肌强直。

　　2、绝对排除标准：以下每条都是诊断帕金森病不可以有的项目：(1)存在明确的小脑性共济失调或者是小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。(2)出现向下的垂直性核上性凝视麻痹或者是向下的垂直性扫视选择性减慢。(3)在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或者是原发性进行性失语。(4)发病3年后仍存在局限于下肢的帕金森样症状。(5)多巴胺受体阻滞剂或者是多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量与药物性帕金森综合征相一致。(6)尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或者是运动迟缓的计分大于2分)，但是患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。(7)存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)以及肢体观念运动性失用或者是进行性失语。(8)分子神经影像学检查显示突触前多巴胺能系统功能正常。(9)存在明确可导致帕金森综合征或者是疑似与患者症状相关的其他疾病，或者是基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病[2]。

　　3、支持标准：以下帕金森病的诊断中至少具备两条：(1)多巴胺治疗明确且显著有效。在初始治疗期间中患者的功能水平可恢复至正常或接近正常。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可分为如下两种情况：药物剂量增加使症状明显改善或剂量减少使症状明显恶化；在某些时间点出现明显开/关波动，包括可预测的剂末现象。(2)存在左旋多巴诱发的异动症。(3)过去或现在的临床检查记录有肢体静止性震颤。(4)嗅觉丧失或明显的嗅觉减退，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm2)。

　　通过对上述诊断中相关标准的排查，结合影像学表现等辅助检查，鉴别其他与帕金森病相似的疾病，如图1所示：

　　

　　图1.帕金森病诊断思路[2]。PD：帕金森病；CT：计算机断层扫描(computerized tomography)；MRI：磁共振成像(magnetic resonance imaging)；MSA：多系统萎缩(multisystem atrophy)；Wilson病：肝豆状核变性；DLB：路易小体痴呆(dementia with Lewy bodies)；PSP：进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy)；CBD：皮质基底节变性(corticobasal degeneration)

　　帕金森病的术前评估

　　帕金森病的患者，术前除常规评估外，还需要对其病情及所用抗帕金森药物进行充分了解。部分患者可行神经核团毁损术或脑深部电刺激手术。此类患者易合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变。

　　1、呼吸系统病变较为常见，需重点评估，有条件者可完善肺功能及血气分析等检查。另外，帕金森病患者常出现呼吸系统的器质性改变如咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等，应该术前评估是否为困难气道，并对术中呼吸管理制定严密计划。需要注意的是，帕金森患者在全麻术后拔管时，喉痉挛的发生几率也显著高于正常的人群。除了掌握正确的拔管时机外，还要警惕喉痉挛的发生。

　　2、帕金森病患者可能伴有心律失常与水肿，而体位性低血压则是其最显著的心血管系统受累表现。自主神经功能不稳定可能是由帕金森病的治疗而导致，也可能由疾病本身和治疗共同导致。疾病的恶化可导致骨骼肌功能失调，从而引发呼吸窘迫、震颤加剧、运动不能、意识不清或者幻觉[4]，详见图2。

　　

　　图2.帕金森患者的术前评估[3]

　　3、帕金森病患者还有很多其他的内科并发症，需要进行仔细的术前评估，警惕药物之间的相互作用。此外，围术期要避免使用加重帕金森病症状的药物。另外尚需考虑到患者的用药情况。帕金森病通常情况下应用左旋多巴等药物控制症状有效，但是停药易复发。就麻醉手术而言，帕金森病症状较轻的患者对麻醉手术影响不大，症状较重的患者出现呼吸肌强直、脂肌痉挛时可能会影响通气。因此帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物。药物服用时间尽量接近于手术开始。术前需要准确评估服用量[3]。围术期需按时给药，必要时可经胃管给药。

　　参考文献

　　[1]谢安木.帕金森综合征.北京:人民卫生出版社.2020.

　　[2]王志会,王含.帕金森病防治基层医生手册.北京:人民卫生出版社.2020.

　　[3]王英伟,李天佐.临床麻醉学病例解析.北京:人民卫生出版社.2018.

　　[4]陈杰,缪长虹.老年麻醉与围术期处理.人民卫生出版社.2016.12.

　　编辑?| 里里

　　排版 | 里里

　　审核 | 暖暖