从拒赔到全额理赔,记一次有温度的服务

  

  一、案例

  2018年3月 M女士通过鑫山保代为自己投保了一份重大疾病保险,保额30万。

  2019年10月底 M女士因病就诊,在医院进行了肠镜息肉切除手术,病理诊断为“神经内分泌肿瘤,G1,类癌”。

  2019年11月 M女士治疗结束后询问保险公司能否理赔,保险公司根据重疾条款,以非恶性肿瘤为由,告知无法理赔。

  2020年11月 M女士从其他渠道了解与她类似病例有理赔成功的案例,决定向原投保公司提出正式理赔申请,但保险公司最终仍依照条款做出拒赔决定。得知保险公司拒赔决定后,代理人及其主管仍未放弃,继续积极帮助M女士搜集、整理相关材料,查找国际医学资料、保险相关条款、类似理赔诉讼案例,并与保险公司的服务人员就理赔案件进行讨论。

  2020年12月 在代理人与保险公司沟通过中,鑫山总部理赔申诉小组同步介入了解,并协同分公司,法务部门,供应商部门成立专项小组对接保险公司,争取再次进行理赔协商,并提供最新的疾病肿瘤学定义相关文件,保险公司承诺重新审理本案。

  一周后 M女士收到了核赔结果通知:她获得首次重大疾病保险金全额赔付及恶性肿瘤关爱保险金共计36万元保险金。理赔款在核赔通知后3天即到账。

  二、神经内分泌肿瘤是什么?

  神经内分泌肿瘤,G1,类癌,但它不是癌。神经内分泌肿瘤 (Neuroendocrine Neoplasm,NEN) 是起源于神经内分泌系统的肿瘤,症状多样且复杂、多发于胃、肠、胰腺等部位。

  三、为什么M女士开始会被拒赔?

  保险公司拒赔的依据是M女士保险合同上的保险条款,条款明确恶性肿瘤的认定标准是:经病理学检查结果确诊,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

  按上述标准,M女士的疾病诊断确实不属于恶性肿瘤。保险公司的拒赔也确实有理有据。

  四、为什么本案件存在争议?

  这就要从M女士确诊的日期及当前热议的我国重大疾病认定标谁来说:

  M女士的确认日期是2019年10月,在当时国内重大疾病认定标准是2007年版本(以下简称《旧规》),而《旧规》依据的是2005年发布的国际医学标准(IDC-10)。

  2020年10月中国保险行业协会、中国医师协会联合发布了修订版的重大疾病认定标准(以下简称《新规》),随着医疗技术的发展,《新规》参考的依据除了2005年的国际医学标准(IDC-10),还有2013年的国际医学标准(IDC-O-3)。按照《新规》,M女士确诊的“神经内分泌肿瘤,G1”属于恶性肿瘤范围,对应可认定为轻症。

  如下图所示,认定为:

  

  综上,保险公司严格按重疾适用规定及保险条款规定,其结论也是有道理的。但如果M女士的疾病是发生在2021年适用新规之后,那结果可就不一样了。

  五、为什么最后理赔的结果又能反转呢?

  01符合监管指导方向

  在银保监会《健康险管理办法》第23条也指出:健康保险合同应当适用最新的医学诊断标准。

  02中介机构的优势

  1)平等对话,以理服人

  鑫山依托自身的中介平台优势,与保险公司建立了平等对话的机会。从客户的角度考虑问题,以投保人利益为先,不遗余力地投入人力、资源,有理可依、有证可循地提出论点,为代理人和客户提供强有力的支持。

  2)锲而不舍,精益求精

  公司代理人面对两次拒赔仍不放弃,锲而不舍地钻研相关国际医学知识、梳理条款、寻找突破口,尽最大努力,运用专业能力和丰富经验为客户争取权益。

  3)优质合作伙伴,以诚相待

  鑫山严格筛选供应商合作伙伴,力求在平台汇集高品质、诚挚可靠,兼具人文光辉的一流保险公司,能在合理合法的限度中最大程度地给予客户理解和关怀。

  03保险公司人性与关怀

  保险公司从当前的医学发展、更符合消费者利益的角度,非常人性化地重新评估了本案,而非教条地只参照保险适用条款,最终给予全额理赔的核定结果。

  

  结语

  在这一案例中,是鑫山与伙伴们一以贯之的品质精神:我们希望通过保险代理人、鑫山和供应商的通力协作,贴近客户、温暖客户,用真诚和专业贯彻这份充满爱的事业。

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