从拒赔到全额理赔，记一次有温度的服务

　　

　　一、案例

　　2018年3月 M女士通过鑫山保代为自己投保了一份重大疾病保险，保额30万。

　　2019年10月底 M女士因病就诊，在医院进行了肠镜息肉切除手术，病理诊断为“神经内分泌肿瘤，G1，类癌”。

　　2019年11月 M女士治疗结束后询问保险公司能否理赔，保险公司根据重疾条款，以非恶性肿瘤为由，告知无法理赔。

　　2020年11月 M女士从其他渠道了解与她类似病例有理赔成功的案例，决定向原投保公司提出正式理赔申请，但保险公司最终仍依照条款做出拒赔决定。得知保险公司拒赔决定后，代理人及其主管仍未放弃，继续积极帮助M女士搜集、整理相关材料，查找国际医学资料、保险相关条款、类似理赔诉讼案例，并与保险公司的服务人员就理赔案件进行讨论。

　　2020年12月 在代理人与保险公司沟通过中，鑫山总部理赔申诉小组同步介入了解，并协同分公司，法务部门，供应商部门成立专项小组对接保险公司，争取再次进行理赔协商，并提供最新的疾病肿瘤学定义相关文件，保险公司承诺重新审理本案。

　　一周后 M女士收到了核赔结果通知：她获得首次重大疾病保险金全额赔付及恶性肿瘤关爱保险金共计36万元保险金。理赔款在核赔通知后3天即到账。

　　二、神经内分泌肿瘤是什么？

　　神经内分泌肿瘤，G1，类癌，但它不是癌。神经内分泌肿瘤 （Neuroendocrine Neoplasm,NEN) 是起源于神经内分泌系统的肿瘤，症状多样且复杂、多发于胃、肠、胰腺等部位。

　　三、为什么M女士开始会被拒赔？

　　保险公司拒赔的依据是M女士保险合同上的保险条款，条款明确恶性肿瘤的认定标准是：经病理学检查结果确诊，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。

　　按上述标准，M女士的疾病诊断确实不属于恶性肿瘤。保险公司的拒赔也确实有理有据。

　　四、为什么本案件存在争议？

　　这就要从M女士确诊的日期及当前热议的我国重大疾病认定标谁来说：

　　M女士的确认日期是2019年10月，在当时国内重大疾病认定标准是2007年版本（以下简称《旧规》），而《旧规》依据的是2005年发布的国际医学标准（IDC-10）。

　　2020年10月中国保险行业协会、中国医师协会联合发布了修订版的重大疾病认定标准（以下简称《新规》），随着医疗技术的发展，《新规》参考的依据除了2005年的国际医学标准（IDC-10），还有2013年的国际医学标准（IDC-O-3）。按照《新规》，M女士确诊的“神经内分泌肿瘤，G1”属于恶性肿瘤范围，对应可认定为轻症。

　　如下图所示，认定为：

　　

　　综上，保险公司严格按重疾适用规定及保险条款规定，其结论也是有道理的。但如果M女士的疾病是发生在2021年适用新规之后，那结果可就不一样了。

　　五、为什么最后理赔的结果又能反转呢？

　　01符合监管指导方向

　　在银保监会《健康险管理办法》第23条也指出：健康保险合同应当适用最新的医学诊断标准。

　　02中介机构的优势

　　1）平等对话，以理服人

　　鑫山依托自身的中介平台优势，与保险公司建立了平等对话的机会。从客户的角度考虑问题，以投保人利益为先，不遗余力地投入人力、资源，有理可依、有证可循地提出论点，为代理人和客户提供强有力的支持。

　　2）锲而不舍，精益求精

　　公司代理人面对两次拒赔仍不放弃，锲而不舍地钻研相关国际医学知识、梳理条款、寻找突破口，尽最大努力，运用专业能力和丰富经验为客户争取权益。

　　3）优质合作伙伴，以诚相待

　　鑫山严格筛选供应商合作伙伴，力求在平台汇集高品质、诚挚可靠，兼具人文光辉的一流保险公司，能在合理合法的限度中最大程度地给予客户理解和关怀。

　　03保险公司人性与关怀

　　保险公司从当前的医学发展、更符合消费者利益的角度，非常人性化地重新评估了本案，而非教条地只参照保险适用条款，最终给予全额理赔的核定结果。

　　

　　结语

　　在这一案例中，是鑫山与伙伴们一以贯之的品质精神：我们希望通过保险代理人、鑫山和供应商的通力协作，贴近客户、温暖客户，用真诚和专业贯彻这份充满爱的事业。

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