学习焦虑，学校恐惧的心理咨询案例报告
一例严重心理问题的咨询案例报告
[摘要]本报告是一例严重心里问题的认知行为疗法的案例报告，报告中记录了一位因学习成绩不理想而陷入心理冲突的求助者的咨询过程。报告中记录了求助者的一般资料 ，个人陈述，求助原因和咨询师的观察，记录了咨询师的评估与诊断过程，咨询目标和咨询方案制定的根据和实施过程，并对咨询效果进行了评估。
一、一般资料
小梅，女，19岁，高三学生，体态正常，表情紧张，语音偏低，主动叙述病情，无重大躯体疾病历史。家中姐妹二人，姐姐在市区一蛋糕店打工。父母均为农民，没读过多少书，家庭经济条件一般，父亲身体不好，脾气较暴，母亲勤劳贤惠。家族无精神疾病历史。
从小就比较胆小，非常听父母的话，害怕父亲，处处严格要求自己，做任何事都力求尽善尽美。上学后，学习成绩一直很好，是家里的骄傲。可是中考时因生病发挥失常，差2分没够县中1档线，结果让家里多花了3000元钱才上县中，上高中平均每年要花费四、五千块钱，家里因此很紧张，但都支持她好好读书。高中阶段学习刻苦，成绩优异，一直在班里前5名左右，但高三上学期期中考试又没考好，退到15名，当时很伤心，大哭一场，后来又有几次考试都进步不大。每天总感觉紧张不安，害怕考试，课堂上害怕老师提自己回答问题，有时老师喊到自己更是紧张得发抖，声音发颤。老师喊别人回答问题也紧张，非常害怕上课，有时想到进教室都紧张心慌，感觉这学上不下去了。和老师、好朋友都谈过，都劝自己别太紧张，自己也这样告诫自己，但是没什么效果。
心理测验结果： SCL-90：焦虑2.4，抑郁1.8，敌对1.8，恐怖1.7，躯体化2.0，人际关系1.9，精神病性1.4 。
二、主诉
紧张不安，头晕，心慌，睡不着觉，时间已4个多月。
个人自述：“家里人为我付出这么多，关键时候到了，我这种状态怎么行呀！真没有用。”“痛苦着急死了，高考没法考了。” “我知道回答问题时不应该紧张，可就是控制不住自己，全身都发抖，手和嘴唇抖得更厉害，很简单的问题都忘记该怎么说”。
三、观察和他人反映
班主任和同学反映：平时不太合群，学习认真刻苦，考试成绩一直名列前茅，就是最近，成绩有所下降，有时还会一个人流泪。
在与咨询师会谈中，小梅一直都处于比较紧张的状态，目光焦灼，手和唇发抖，声音低颤。
四、评估与诊断
根据对临床观察和对心理测验以及对搜集到资料的分析，该求助者智力水平正常；个性内向、有完美主义倾向；情绪不稳定，易紧张。整体心理健康状态较差。
根据病与非病三原则，求助者主观体验与客观事实相统一，心理活动保持内在一致性，人格也保持稳定，无幻觉妄想症状，主动求医；根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史分析，排除了重性精神病诊断。
从病程、精神痛苦程度、社会功能三方面分析不符合诊断神经症的要求，排除神经症诊断；病程已达4个月，有泛化迹象，单纯依靠“非专业干预”无法解脱，已超出一般心理问题范围，所以考虑诊断为严重心理问题。
问题主要表现为以下三个方面：
1、情绪焦虑；
2、追求完美；
3、缺乏自信。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：
1、具体目标与近期目标：消除求助者被提问时过度焦虑的状态；在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。
2、最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活焦虑的能力；增强其自信和社会适应能力。
六、咨询方案的制定
1、主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗；放松疗法。
（1）选用认知行为疗法的理由：首先分析求助者的心理问题产生的原因。其外在表现为情绪焦虑，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的，追求完美、渴望出人头地，但现实学习成绩不理想，内心形成矛盾冲突，产生焦虑。焦虑行为的不断重复和强化，又加剧了认知和个性的偏离。采用操作性、目标性、时效性很强的行为治疗和认知行为治疗方法，可以有效帮助她通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，走出恶性循环的怪圈，从而避免向焦虑症、恐惧症等神经症方向转化。
（2）选用放松疗法的理由：求助者害怕老师提问甚至害怕进教室，属于对特定事物的恐惧和焦虑，适用系统脱敏法，通过缓解紧张的躯体症状，学会在情绪紧张时能自我调节。
七、咨询过程：
咨询阶段大致分为：
1、诊断评估与咨询关系建立阶段：咨询师采用倾听技术，让求助者敞开心扉，谈出不愉快的事情，缓解压抑的情绪；咨询师通过观察寻找不良情绪的症结所在。
2、心理帮助阶段；改变求助者的不合理认知，给求者助积极的暗示；尝试行为治疗，教授求助者“全身松弛法”，由身体的松驰获得心理上的放松。
3、结束与巩固阶段：一方面巩固前面的咨询效果，尝试将所学的知识应用于实际生活进一步检验，另一方面又注意来访者对咨询师的依赖和离别焦虑。
具体咨询过程：
第1次
目的：
（1）了解基本情况、搜集资料；
（2）建立良好的咨询关系；
（3）确定主要问题、商定咨询方案；
（4）进行咨询分析。
方法：会谈、心理测验。
过程：
（1）填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则；
（2）与小梅交谈，收集临床资料，探寻其心理矛盾及改变意愿；
（3）做SCL-90测验；
（4）确定咨询目标；
（5）分析问题原因：每个人都有优点和缺点，都会遭遇挫折，一件事没做好，不代表任何事都做不好；班里大多数同学学习成绩不如你，但依旧很开心很努力。同样的诱因在不同的人身上带来不同的情绪体验，这都和认知有关。咨询师愿意和你一起努力寻找，看看是哪些认知因素促使你产生了这些不适的体验和行为，帮你改变它们获得新的体验，这需要你的积极配合。
（6）布置咨询作业：
●回忆当老师课堂提问自己时的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。
●找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读5遍。
第2次
目的：
（1）进一步搜集资料，加深咨询关系；
（2）改善认知，克服苛求完美的心理；
（3）学会放松。
方法：会谈、行为放松训练、认知重建法、积极自我暗示。
过程：
（1）反馈咨询作业：小梅说当听到要在课堂上回答老师提问时，就立刻想到“我一定要答好”、“答不好多丢人呀”,可越想越觉得喉结发紧，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”越紧张。在老师和同学的帮助下才找出自己的十个优点，大声朗读5遍后感觉挺好的，发现“原来自己有很多地方都不错”。
（2）行为放松训练：使用 “全身松弛法 ”，即练习如何按照自己的意志，逐步放松全身的随意肌，继而获得心理上的松弛。在咨询师的指导下求助者进行了放松训练，直到她自己学会放松练习。如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。
（3）认知重建法：帮小梅识别造成焦虑的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助小梅制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。
咨询师：好，现在请尽可能坐得舒服一些，保持放松，闭上你的眼睛……开始想象，你和同学正在上课……老师开始提问了，老师请你回答问题，此时，你最先想到的是什么呢？
求助者:我想,我一定要答好了,不然多丢人。
咨询师：现在你体验到什么？
求助者:我感到很紧张，很害怕。
咨询师：是的，你经常会体验到这些情绪。现在继续刚才的想象，但是你对自己说“我只要照自己想的回答就行了”、“我是名学生，学生答错老师的问题是很正常的事，大家不会在意的”，能做到吗？
求助者:我在努力……但是,有困难。
咨询师：你只是一名学生，每个学生都可能答错老师的问题，这是很正常的事，没有人会在意这些。老师提问题，也不会要求学生都回答正确，你只要把自己的真实想法说出来，就是一个好学生，告诉自己我能行……现在感觉怎么样？
求助者:好一些……我在告诉自己，答不好也没关系。
咨询师：很好！现在停止想象。你能谈谈你从刚才的练习中获得了什么吗？
求助者:我想是因为我想法改变了，我才不再那样紧张焦虑，看来只要我不去想答错了就糟了，我就会感觉好多了。
咨询师：好极了！你已经发现了以前想法中不合理的地方，并在努力用新的想法来代替，这正是我们要做的。如果你能继续下去，并多实践，你就会进步很快的。
（4）布置咨询作业：
●继续每天大声朗读5遍自己的优点；
●大声朗读积极的思维语言；
●每天早晚做两次放松训练，每次20分钟（可平躺在床上做），并记录变化与感受。
第3次
目的：
（1）巩固认知重建结果；
（2）建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏；
方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。
过程：
（1）反馈咨询作业：大声朗读优点及积极思维语言，自我感觉自信了，每天坚持两次放松训练，使自己的失眠得到了改善，觉得身体舒服多了。咨询师给予赞赏和鼓励。
（2）与小梅商谈建立事件焦虑等级，共分以下5个等级：
10 想象和同学坐在教室里，马上要上课了；
20 想象课堂上，老师可能要提问题；
30 想象课堂上，老师可能提自己回答问题；
40 想象课堂上，老师叫到了自己的名字；
50 想象此时教室里，面对老师和全班同学回答问题。
（3）系统脱敏：通过想象唤起焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止。此次可进行1-3个等级。
（4）布置作业：
●继续大声朗诵优点并积极体会；
●继续每天两次放松训练，每次做1-3想象等级，保持并做放松训练。课堂上老师提问时，要保持放松。
第4次
目的：
（1）巩固咨询效果；
（1）继续消除焦虑情绪；
方法：会谈、系统脱敏。
过程：
（1）反馈作业：按要求完成了1-3级的情境想象，能保持放松，老师提问时，能运用放松疗法，感觉比以前好多了。
（2）系统脱敏：想象情境，保持放松，经过一段时间，通过1-3级。继续实施系统脱敏，此次可进行4-5等级的放松训练。
（3）布置咨询作业：
●继续每天做第 4-5焦虑等级的情境想象，保持放松；
●在实际提问时保持放松。
第5次
目的：
（1）巩固咨询效果；
（2）结束咨询。
方法：会谈。
过程：
（1）反馈作业：按要求完成4-5级的焦虑情境想象，能保持放松，课上被老师提问，发挥正常；本周学校又搞了一次模拟测验，在班里排12名，感觉不像先前紧张了。
（2）结束咨询：此次为最后一次咨询，是对前面几次咨询成果的巩固和总结，小梅已经能够客观全面的认识自己的弱点和长处，能够清楚理智的看待考试成绩。咨询过程中发现她的个性中有很强的依赖性，为了防止其对咨询师的依赖和离别焦虑，这次咨询师和她一起分析了在以后的生活中面临困难和挫折时应该如何对待，怎样客观的分析以选择适合的解决方法。
八、咨询效果评估
1、心理测验：在最后一次咨询中，征得求助者同意，咨询师给她再次做了SCL-90测评：焦虑1.9，抑郁1.8，敌对1.8，恐怖1.7，躯体化1.8，人际关系1.6，精神病性1.4,从测验的结果可以看出，求助者的焦虑水平和躯体化水平明显降低。
2、老师和同学评价：人变精神多了，像换了一个人。
3、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了小梅的焦虑情绪，改变了其完美主义的认知模式。增强了自信心和适应社会的能力。20015年高考取得了较好的成绩，被一所师范大学录取。
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