探案丨当肾脏被吹成气球后
原创 朱贝迪 马玉燕等 SIFIC感染视界
作者：朱贝迪 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，23岁，江苏人，居住于上海，科研工作者，2023-02-21入中山医院感染病科。
主诉：反复发热2月，胸闷气促半月。
现病史
2022年12月底 出现发热，Tmax 39.2℃，伴畏寒寒战、咳嗽咳痰，无尿频尿痛、腰痛、腹痛腹泻等，自测新冠抗原阳性，1周后抗原转阴，但仍反复低热。
2023-01-06 于某区中心医院查胸部CT：双肺未见异常，右肾低密度影伴钙化灶；CRP升高。予头孢克洛口服3天，体温转平，仍有咳嗽咳痰，先后予阿奇霉素静滴、左氧氟沙星口服，症状改善不佳，01-28复查胸部CT：右肺下叶少许炎症，右侧少量胸水；附见右肾增大伴低密度影，右肾钙化灶。
2023-01-31 于三甲医院A行肾脏超声：右肾下极囊性占位（92×84mm)，右肾钙化灶；02-04上尿路CT增强：右肾囊实性占位压迫右肾盂、肾盏，右肾上部钙化灶。右侧附件区含脂病灶，畸胎瘤可能。
2023-02-15 出现胸闷气促，活动或平卧位明显，伴有低热，某区中心医院查血常规：WBC 7.5×10^9/L，NEU 76.9%，CRP 41.7mg/L，PCT 0.09ng/ml，血肌酐 56μmol/L，肝功能、心肌标志物正常，复查胸部CT: 右侧胸腔积液伴右肺中叶及下叶部分实变，右肺上叶前段及左肺上叶舌段、下叶基底段纤维增值灶；全泌尿系CT：右肾低密度影，右侧膈肌、腰大肌肿胀，伴膈下及肾旁片状影，脓肿？
2023-02-18 就诊于三甲医B行PET/CT：1.右肾囊实性团块（105×72mm）伴囊壁及实性部分FDG代谢增高，SUV 5.1~26.7，建议穿刺病理除外恶性肿瘤，后腹膜多发稍大淋巴结.2.左肺、右肺中叶散在条索状炎性渗出，右侧大量胸水伴肺不张；双侧腋下多发小淋巴结炎性增生.3.右侧附件区畸胎瘤可能（24×19mm）；全身多处骨骼反应性增生可能，骶尾骨左旁炎；双侧腰腹部、腰背部皮下少许水肿。
既往史及个人史：既往体健，未婚未育。
二、入院检查（2023-02-21）
体格检查：
T 37.4℃，P 75次/分，R 16次/分，BP：112/83mmHg
神清，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；右肺呼吸音低，叩诊浊音，未及干湿性啰音，腹部平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肋脊角无压痛。四肢不肿。
实验室检查
血常规：WBC 7.26×10^9/L，NEU 67.8%，PLT 369×10^9/L，Hb 108g/L；
粪常规、尿常规正常；
炎症标志物：hs-CRP 39.3mg/L， PCT 0.03ng/ml，ESR 106mm/H，SAA 112mg/L;
生化：ALT 9U/L，AST 12U/L，Alb 40g/L，Scr 65μmol/L，UA 317μmol/L，
糖化血红蛋白 5.3%；心脏标志物、甲状腺功能正常；
凝血功能：PT 12.7s，INR 1.07，纤维蛋白原 654mg/dl；D-二聚体 2.4mg/L；
肿瘤标志物：CA125 143U/mL，CA15-3 29.9U/mL；CEA、CA199、AFP等正常；
T-SPOT.TB：抗原A/B 0/0（阴性对照 0/阳性对照 297）；
G/GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV/CMV DNA、ANA/ANCA/线粒体抗体、IgG4均（-）;
辅助检查
心电图：正常。
心超：未见赘生物。
上腹部增强MR：右肾囊性占位，局部瘘道形成可能，后方感染性病变可能。腹壁软组织肿胀。
三、临床分析
病史特点：青年女性，亚急性病程，表现为“反复低热伴进行性加重的胸闷气促”，影像学提示右侧肾脏囊实性占位，直径达10cm左右，伴肾后方病灶、同侧大量胸水，考虑以下鉴别诊断：
化脓性肾脏和肾周脓肿：肾脏及肾周脓肿主要表现为隐匿起病的发热和腰腹部痛，影像学可见肾脏包裹性囊腔，增强可见边缘强化。本例以呼吸道和胸部症状为主要症状，炎症指标升高，无明显尿路刺激症状，影像学首先提示右侧大量胸水，后期腹部CT可见同侧肾脏囊实性圆形病灶，边界清伴钙化，肾后混杂密度病灶，其间似有瘘道形成，符合典型的肾脏及肾周脓肿影像学特点。
结核性肾脓肿：肾结核经血流感染，多为单侧，常可累及同侧肾盂、输尿管，引起尿路刺激症状，表现为巨大囊性占位的肾结核较为少见，本例为青年女性，反复发热，CT存在肾钙化灶、囊壁钙化，虽然缺乏泌尿系症状，T.SPOT阴性，仍需排查结核结核感染可能。
肾脏肿瘤：如肾细胞癌、肾脏转移性肿瘤等，本例PET-CT可见右肾囊实性病灶代谢增高，伴有后腹膜淋巴结肿大，同时患者为育龄期女性，影像学提示右侧附件3cm左右含脂混杂密度结节（畸胎瘤可能），CA125较高，需警惕原发肾脏肿瘤或生殖系统肿瘤转移可能，可行胸水及囊液脱落细胞、肾周病灶穿刺病理协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2023-02-21 予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h静滴经验性抗感染。
2023-02-22 分别行:
①超声引导下右侧胸腔积液穿刺+置管引流，引流出黄色微浊胸水，胸水常规：白细胞：2852/mm3，多个核细胞19%，单个核细胞81%，胸水生化：蛋白：50.56g/L，乳酸脱氢酶：117U/L，腺苷脱氨酶：16U/L，糖类抗原125：1464IU/mL，胸水涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。
②超声引导下右肾囊肿穿刺+置管引流，引流出黄色脓液（后转为脓血性），肾引流脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。
③超声引导下右肾后病灶穿刺活检，呈灰白色碎组织，组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。
2023-02-23右肾引流脓液脱落细胞涂片见大量坏死、中性粒细胞及组织细胞，未见明确肿瘤细胞；胸水脱落细胞未见明确恶性肿瘤细胞。右肾引流脓液细菌培养：大肠埃希菌阳性。
2023-02-24根据肾脓液培养药敏试验结果，考虑为产ESBL大肠埃希菌，继续哌拉西林他唑巴坦钠抗感染。
2023-02-24、2023-02-25右肾引流脓液、肾后病灶穿刺组织mNGS检出大肠埃希菌核酸序列。
2023-02-26 血培养阴性；右肾后病灶穿刺组织病理：见增生的组织细胞样细胞伴淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，考虑炎症性病变。
2023-02-27 患者体温平，咳嗽咳痰较前好转，复查WBC 4.62×10^9/L，NEU 59.6%，hs-CRP 3.3mg/L，ESR 39mm/H。
2023-03-01 胸腹盆增强CT：右侧肾周脓腔缩小，肾后感染性病变可能，右侧胸水基本吸收。胸水及肾后病灶穿刺组织细菌真菌培养回报阴性。予拔除胸腔置管，右肾脓液继续引流。
2023-03-02 予以带右肾引流管出院，住家附近区中心医院继续哌拉西林他唑巴坦抗感染。
出院后随访
2023-03-16 随访血常规：WBC 2.36×10^9/L，NEU 14.4%， 停哌拉西林他唑巴坦改厄他培南1g qd静滴抗感染，并予升白细胞治疗。
2023-03-20 复查上腹部MR增强：右肾引流术后改变，后方感染性病变较老片（23-2-20）有吸收；腹腔少量积液；腹壁软组织肿胀。超声下未见右胸及肾周明显液性暗区，每日右肾引流管仍有少量澄清至微浊液体，最多达40ml，暂不予拔管。
2023-04-06 胸水、肾引流脓液、肾后病灶穿刺组织分枝杆菌培养回报阴性。
2023-04-11 复查上腹部MR增强：右肾后方感染性病变，较老片（2023-03-20）有吸收。右肾引流管无液体流出，04-13复查WBC 5.26×10^9/L，NEU 57.8%，hs-CRP 0.7mg/L，ESR 12mm/H，04-14超声引导下予以拔管。经静脉抗感染治疗8周后，2023-04-17调整为口服磷霉素3g qod+多西环素0.1g q12h抗感染。
影像学评估
炎症标志物变化
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
右肾和肾周脓肿
大肠埃希菌感染（产ESBL）
右侧胸腔积液
诊断依据
患者青年女性，因“反复发热2月，胸闷气促半月”入院，炎症指标升高，影像学表现为右肾约10cm的囊实性占位伴囊壁部分钙化，肾脏后方及右肝混杂密度灶，邻近膈肌及腰大肌水肿，肾穿刺引流脓液及肾后组织mNGS及培养提示产ESBL大肠埃希菌感染，脱落细胞及病理无肿瘤依据，引流及抗感染后好转，结合影像学、病原学及治疗效果，右肾及肾周脓肿诊断成立。右侧胸腔积液为炎症渗出液，以单个核细胞为主，病原学检验阴性，考虑为反应性胸腔积液可能大。
六、经验与体会
肾脏和肾周脓肿主要并发于泌尿系统感染（G-杆菌多见）或继发于血行播散（金葡菌多见），以肾脏“叶性坏死”和肾周脂肪组织坏死起病。临床表现为隐匿起病的发热和模糊的腰腹部疼痛，可伴乏力、贫血貌、体重下降等全身症状，累及邻近结构如肝脏、膈肌、胸腔可出现右上腹痛、胸闷胸痛等表现。影像学首选CT，典型表现为肾脏高密度边缘包裹性囊性灶、肾周蜂窝状病灶，可有周围积液或积气，腹壁、膈肌或邻近腰大肌炎性水肿，甚至累及肝脏、椎体椎旁组织、胸腔纵隔。
本例患者首发表现为新冠感染后的上呼吸道症状，后胸闷气促加重，发现大量增长的单侧胸水，最终影像学发现肾脏病灶距起病已延迟近1月。一方面，新冠感染相关的呼吸道症状和对人体免疫的打击为肾脓肿进展带来可乘之机，悄无声息形成了10cm气球般的脓肿甚至出现窦道；另一方面，患者缺乏典型的尿路刺激症状和腰腹痛表现，泌尿系查体、尿常规、肌酐正常，病程隐匿，经验性抗感染治疗效果不佳，也提示我们，对于反复发热、炎症指标波动的病例，需放眼多部位隐匿性感染的可能，尿常规、腹盆CT平扫不失为一种方便快捷的门急诊检查。
临床诊断肾脏及肾周脓肿后，需重视危险因素的评估，研究表明其易感因素包括糖尿病、生殖和泌尿道异常、解剖异常包括肾结石、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、阻塞性肿瘤及肾囊肿。本例患者肾脓肿进展迅速，结合其早期CT提示肾钙化灶及肾低密度影，需高度怀疑其是否合并孤立性肾囊肿或既往感染可能，同时对于本例育龄期女性，合并同侧畸胎瘤，需注意后续妇科随访。
无论是出于微生物学诊断，还是治疗目的，肾直径≥5cm的肾脓肿和任何肾周脓肿应尽早选择经皮穿刺引流，否则会造成肾皮质瘢痕、肾乳头坏死、感染播散以及不可逆的肾功能损伤。本例经积极引流后，脓肿吸收立竿见影，同时排查了结核、肿瘤，再次体现了穿刺引流对于感染性疾病诊治的助力。
参考文献：
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