这种特殊类型的肺癌恶性程度不亚于小细胞肺癌，比后者更难治疗

　　原创 胡洋大夫 呼吸科胡洋医生 

　　最近一名肺癌患者在网上问诊，说当地医生告诉他，他得的是一种罕见的肺癌，虽然不是小细胞肺癌，但恶性程度不亚于小细胞肺癌，甚至比小细胞肺癌更难治。听闻这个消息，这个40多岁的同龄人处于崩溃的边缘，并把我当做最后一根救命稻草，希望告知他真相，到底有没有办法医治。这个年轻患者得了一种罕见肺癌，叫SMARCA4缺失型肺癌。

　　很多人可能没听说过这个名词，甚至不少其他专业的医疗同行都对这个名词感觉陌生。实际上，这个名词是2021年才正式有的。2021年5月出版的《WHO胸部肿瘤分类（第5版）》中，增加了胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤这个类型，隶属于其他上皮肿瘤大类。

　　SMARCA4基因属于抑癌基因，位于染色体19q13上，负责编码BRG1蛋白。SMARCA4（BRG1）是SWI/SNF染色体重塑复合体的一个亚单位。SMARCA4基因突变，导致细胞信号调控受阻、基因表达障碍，导致一些恶性肿瘤的发生发展。

　　SMARCA4 缺失型非小细胞肺癌（NSCLC）属于一种罕见的原发于肺的恶性上皮性肿瘤。国际上报道肺癌中 SMRCA4 缺失突变的发生率约为5%-10%，好发于年轻或中年男性吸烟者。免疫组化检测大部分典型病理学表现为SMARCA4（BRG1）表达完全缺失，约有25%的病理学表现为SMARCA4染色弥漫性的染色减弱，而非完全缺失。所以，对于这类肺癌的诊断，主要依赖于病理及免疫组化，典型的上皮样结构（如腺体形成）及免疫组化中SMARCA4缺失表达情况就可以诊断。

　　由于SMARCA4缺失型肺癌多见于吸烟者，前期统计数据显示大约50%的这类肿瘤患者存在与吸烟相关的典型共突变，包括TP53、KRAS、STK11等，但亚裔人群的相关研究极少。SMARCA4 缺失型非小细胞肺癌很少或几乎不表达鳞状细胞癌或腺癌的免疫标志物。常见驱动基因突变检测，包括EGFR、ALK、ROS1、C?MET等均表达多为阴性。PD?L1的肿瘤细胞阳性比例评分也基本上为阴性。

　　治疗上，SMARCA4缺失型肺癌目前尚没有统一的治疗方案，其对常见的化疗方案通常疗效差，由于缺乏肺癌常见驱动基因突变，对靶向治疗不敏感。且由于PDL1表达阴性，免疫治疗效果差。2020年ASCO会议上美国Dana-Farber癌症研究所报道了211例（8%, 211/2690例）携带SMARCA4突变的非小细胞肺癌患者，并且发现KRAS突变是SMARCA4最常见的共突变约占11%～35%。与SMARCA4/KRAS野生型相比，存在SMARCA4和KRAS共突变的患者，免疫治疗疗效差， mPFS(4.1个月 vs 1.7个月），mOS也显著缩短(14.9个月 vs 4.0个月）。

　　SMARCA4缺失型肺癌恶性生物学行为堪比小细胞肺癌，生长快，转移快，却比小细胞肺癌更难治，小细胞肺癌好歹短期对化疗及放疗敏感，且目前有PD-L1抑制剂可以联合使用，而SMARCA4缺失型肺癌对化疗、靶向药、免疫治疗均不敏感，中位总生存期只有4-7个月。

　　近年来，SMARCA4基因越来越广泛地成为临床研究的热点，大量研究表明该基因突变与心血管相关的疾病、高钙血症型子宫卵巢癌、胸肉瘤、神经母细胞性肿瘤等疾病也有密切关系。

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