HIV合并HBV、2019-nCOV、新型隐球菌感染引起的多发性疾病

　　作者 | 朱德永 袁雕

　　指导教师 | 陆兴热

　　单位 | 文山壮族苗族自治州人民医院检验科

　　前 言

　　新型隐球菌（C.neoformans var . neoformans）隶属于真菌界，担子菌门，银耳纲，线黑粉菌目，线黑粉科，隐球菌属。新型隐球菌广泛分布于自然界，在鸽粪中大量存在，也可存在于人体表、口腔和肠道中。首先经呼吸道侵入人体，由肺经血液播散时可侵犯所有脏器组织，主要侵犯肺、脑及脑膜，引起慢性脑膜炎，也可侵犯皮肤、骨、关节和心脏等部位[1]。

　　隐球菌性脑膜炎常侵犯患者脑膜和（或）脑实质，导致中枢神经系统感染，以严重的颅内压增高，脑实质损害为特征，起病隐匿。这种机会性感染常见于HIV感染者、器官移植受者或其他免疫抑制患者，也于少部分免疫功能正常人群，脑膜炎患者致死或致残均较高，常引起严重的疾病负担[2]。

　　案例经过

　　患者及家属诉半月余来无诱因反复出现咳嗽，咳白色黏痰，时感发热，热峰不详，无畏寒、寒战。伴有头昏、头痛、乏力、纳差、恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，病后到县医院住院，给予对症治疗（具体不详），症状无好转，建议转上级医院，今为进一步诊治到我院就诊，以“人类免疫缺陷病毒病性多发性疾病”收住。

　　既往史：患者于3年前确诊HIV 感染，后规律服用“康爱保生丸、齐多夫定、拉米夫定、利托那韦”抗病毒，半月前自行停药，CD4细胞不详，有“乙肝”病史2 年，未服用抗病毒药物。专科情况：T37.7℃，P74次/分，R22次/分，BP150/82mmHg，一般情况差，神志清楚，精神差，推入病房。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

　　辅助检查：外院头颅MRI 示：双侧枕叶、顶叶脑沟、脑裂区可疑脑膜增厚、强化；考虑炎性改变可能；1月25采血结果：WBC 5.89*10＾9/L ,淋巴细胞0.17*10＾9/L（见1）;PCT0.081 ng/mL，IL6 50.49 pg/mL（见图2）; C反应蛋白13.19 ng/L（见图3）；HBV DNA 7.68E+06（见图4）;新冠病毒核酸初筛阳性（见图5）;感染筛查结果HIV感染待确定（见图6）；CD3+CD4T淋巴细胞绝对值36个/ul（见图7）。

　　

　　图1 患者1月25日血细胞分析结果

　　

　　图2 患者1月25日PCT、IL6检验结果

　　

　　图3 患者1月25日常规生化检验分析

　　

　　图4 患者1月25日HBVDNA检验报告结果

　　

　　图5患者1月25日新冠病毒核酸检验报告结果

　　

　　图6 患者1月25日 感染筛查报告结果

　　

　　图7 患者2月1日CD4细胞报告结果

　　初步诊断：1.人类免疫缺陷病毒病性多发性疾病 ；2.头痛待查（颅内感染？）；3.新冠病毒感染；4.慢支炎、肺气肿。

　　治疗经过：入院后，给予“溴己新”止咳、化痰；“甘露醇”脱水降颅内压；“法莫替丁”抑酸护胃；“头孢哌酮”抗感染等抢救治疗。完善头颅MRI后行腰椎穿刺留取脑脊液化验，余继续脱水减轻。

　　1月26日头颅MRI示：1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁白质区、双侧半卵圆中心、右侧颞叶、双侧额顶叶多发腔梗及缺血性损害灶。双侧侧脑室旁脱髓鞘改变。2、水抑制增强双侧额顶叶柔脑膜稍增厚、强化，脑膜炎待排外；（见图8）。

　　患者新冠阳性，给予加用“阿兹夫定”抗病毒，给予完善腰穿助诊，余治疗暂不变，继续观察患者病情变化。1月27日腰椎穿刺，留取7-8ml脑脊液送检。当日检验科回报：脑脊液墨汁负染检出隐球菌，根据危急值内容的分析及判断：患者为艾滋病病人，头痛明显，考虑隐球菌性脑膜炎，给予加用氟康唑氯化钠注射液抗真菌治疗。

　　2月1日脑脊液培养检出隐球菌危急值回报：新型隐球菌。2月3日患者使用甘露醇降脑压后头痛较前减轻，家属要求明日出院转上级医院进一步治疗。

　　

　　图8 患者头颅MRI影像

　　微生物检验：1月27日微生物室收到脑脊液标本（普通细菌培养+涂片查隐球菌），低速离心后去沉渣进行墨汁染色，同时接种于哥伦比亚血琼脂、麦康凯、沙保弱平板，35℃5% CO2环境中培养；墨汁负染后显微镜下有圆形菌体，周围有一较宽的空白带（荚膜）（见图9）；培养18-24h血平板、沙保弱、麦康凯平板不生长；48小时血平板、沙保弱可见针尖大小菌落；因菌落较少，血平板、沙保弱平板分纯增菌培养见白色或奶白色菌落、粘稠、不透明（见图10）。

　　

　　图9 墨汁负染显微镜影像（×1000）

　　

　　图10 沙保弱平板分纯增菌生长（72h）

　　鉴定及药敏：脲酶试验:阳性；VITEK2 compactYST卡鉴定结果为：新型隐球菌，编码4102105253121571，置信度95%（见图11）;选用梅里埃ATBTMFUNGUS 3进行手工药敏试验。鉴定及药敏报告（见图12）。

　　

　　图11 YST卡鉴定结果: Crypto . neoformans (95%)

　　

　　图12 患者脑脊液普通培养检验报告

　　案例分析

　　患者老年男性，患有“艾滋病”、“乙型肝炎”等较多基础疾病，近来有新冠病毒感染，其免疫力较低下，伴有头昏、头痛、恶心、呕吐等症状，提示有颅内感染可能性，脑脊液墨汁负染、脑脊液培养均提示有新型隐球菌；患者头颅MRI示：水抑制增强双侧额顶叶柔脑膜稍增厚、强化，进一步证实新型隐球菌性脑膜炎；在治疗过程中使用氟康唑氯化钠注射液抗真菌治疗，使用7天后头痛较前减轻，但病情反复，固转上级医院治疗。

　　总 结

　　患者有“HIV”、“乙肝”、“2019-nCOV”等较多疾病，伴有头昏、头痛、恶心、呕吐等症状，固需脑脊液墨汁染色、培养查找新型隐球菌排除其他感染，为临床明确诊治。患者治疗过程中使用氟康唑氯化钠注射液抗菌治疗，症状有所减轻，比较遗憾的是患者人类免疫缺陷病毒病性多发性疾病较重，最终解决转上级医院继续治疗。

　　脑脊液中是否查找到新型隐球菌对临床诊治具有决定性指导意义。检验人员需认真细致按照检验手册进行墨汁染色及培养、鉴定，墨汁染色观察过程中需注意抗真菌治疗前后菌体荚膜、大小、着色等有差异性变化，特别要注意的是患者符合新型隐球菌感染症状，但墨汁染色、培养未查找到新型隐球菌时，建议在保湿、保温条件下延长培养时间，以免漏检。

　　专家点评

　　文山壮族苗族自治州人民医院检验科 陆兴热 主任检验技师

　　该患者为患有“AIDS”、“乙肝”、“2019-nCOV”等较多疾病，因咳嗽、痰，发热、头昏、头痛、恶心、呕吐就诊，通过脑脊液查找到新型隐球菌得以明确诊治。该病死亡率较高，尽早查找到病因，明确诊治非常重要。本病例完整回顾了新型隐球菌染色、培养及鉴定、诊治的全过程，有一定的借鉴价值。

　　参考文献

　　[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].人民卫生出版社

　　[2]王芙蓉，梁奇明.隐球菌性脑膜炎，中华神经科杂志，2022，55（8）：886-892.

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　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼