他竟然是被活活撑死的！原来是因为这个病

　　经典美剧《CSI犯罪现场调查》里，曾经出现过这样一个案件：

　　一名衣着得体的男人死在了一家餐馆外的垃圾箱里，尸检报告显示，他的胃里有足足六公升的食物。

　　正常人的胃一般只能容纳1到1.5公升的食物，最大也只能扩张到四公升——也就是说，他是被活活撑死的。

　　可是，这个男人身上，却没有任何被强行灌入食物的痕迹。

　　剧中经过调查，这名死者患有一种名为“普瑞德威利综合征”。

　　普瑞德威利综合症(Prader-Willi syndrome，PWS)，也称小胖威利综合征，是一种先天性的罕见遗传病，主要是由父源染色体15ql1.2-q13区域印记基因的功能缺陷所致。引起复杂的表现，影响包括食欲、发育、代谢、认知和行为等身体的各个方面。国外不同人群的发病率为1/30 000～1/10 000，我国缺乏流行病学资料。

　　临床表现

　　胎儿期到3岁

　　胎动减少;新生儿肌张力低，可因吸吮无力、喂养困难而导致发育缓慢或停滞;早期即可出现运动、语言发育落后

　　3岁-10岁

　　特征性面容逐渐显现;贪食但缺乏饱腹感，儿童期超重或肥胖;认知、运动及语言发育无法达到正常水平

　　10岁-18岁

　　明显的行为问题，饮食摄入失控、代谢率低导致向心性肥胖及肥胖相关并发症：青春期发育延迟

　　成人期

　　身材矮小，生活质量和生存情况取决于成人期肥胖的程度、肥胖相关并发症以及相关的行为精神问题

　　具体表现

　　围产期：胎儿大小正常。胎动减少、出生胎位不正以及比例较高，出生体重和体重指数低。

　　肌张力低：

　　婴儿期运动少和较少自发唤醒的嗜睡、哭声弱、反应差如吮吸功能弱。吮吸差、嗜睡和食欲差会造成婴儿早期的发育迟滞，需要管或者特殊奶嘴喂养。但是孩子可以从杯子喝水或者进食固体时，具有正常的饮食行为。

　　成年患者会有轻度的肌张力低、较低的肌肉含量和肌张力。

　　发育迟缓：运动发育迟缓存在于 90%-100%的 PWS儿童，大多数PWS 患者属于轻度智力障碍的范围，约20%属于中等智力障碍。

　　性腺机能减退：不论男女，均存在性腺机能减退，表现为生殖器发育不全、青春期发育不全、和绝大多数不能生育。

　　食欲和肥胖

　　由于下丘脑引起的缺少饱腹感。觅食行为，包括寻找和储藏食物、进食不能食用的东西、偷食物或者偷钱买食物很常见。胃部排空延迟，呕吐罕见。这些行为以及较少的总热量需求引起肥胖。在所有性别的PWS 中，肥胖主要是向心性的（腹部、臀部和大腿）。肥胖及其并发症是疾病和死亡的主要原因。

　　内分泌

　　成年 PWS（尤其是严重肥胖者）患有2型糖尿病，平均发病年龄为20岁。20%的PWS 患者患有中枢性甲状腺机能减退，平均诊断和治疗的年龄在2岁。

　　睡眠异常

　　睡眠期减少、睡眠结构改变、血氧饱和度下降、以及中枢性和阻塞性呼吸暂停。

　　行为异常

　　大多数PWS 患者在儿童早期明显表现出脾气暴躁、固执、控制和操纵行为、强迫和难接受日常生活的改变为特征的行为方式。

　　生长发育异常

　　生长激素分泌减少引起身高偏矮

　　特殊面容

　　特殊面部特征（前额较窄、杏仁眼、窄鼻梁、上唇薄、嘴角朝下）在出生时可能出现或不出现，随时间而逐渐明显。斜视明显。

　　其他

　　反复呼吸道感染

　　下肢水肿和溃疡

　　皮肤抓挠

　　温度感知变化

　　唾液减少

　　呕吐

　　癫痫

　　检查与诊断

　　辅助检查

　　1.常规化验

　　血常规、肝肾功能、血脂。

　　2.内分泌代谢

　　甲状腺功能、IGF-1、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、尿酸、皮质醇、ACTH、睾酮、雌二醇、LH、FSH。

　　3.检查

　　腹部B超、全脊柱正侧位、头颅MRI、骨龄、心脏彩超、多导睡眠监测、骨密度、发育评估。

　　诊断

　　1.临床评分诊断

　　国际上通行的PWS临床评分标准包括6条主要标准、11条次要标准和8条支持证据。年龄＜3岁总评分5分以上，主要诊断标准达4分即可诊断；年龄≥大于等于3岁总评分8分以上，主要诊断标准达5分即可诊断。

　　主要标准（1分/项）：

　　①新生儿和婴儿期肌张力低下、吸吮力差。

　　②婴儿期喂养、存活困难。

　　③1～6岁间体重过快增加，肥胖、贪食。

　　④特征性面容：婴儿期头颅长、窄脸、杏仁眼、小嘴、薄上唇、嘴角向下（3种及以上）。⑤外生殖器小、青春发育延迟或发育不良、青春期性征发育延迟。

　　⑥发育迟缓、智力障碍。

　　次要标准（0.5分/项）：

　　①胎动减少，婴儿期嗜睡、少动。

　　②特征性行为问题：易怒、情感爆发和强迫性行为等

　　③睡眠呼吸暂停。

　　④15岁时仍矮小（无家族遗传）。

　　⑤色素沉着减退（与家庭成员相比）。

　　⑥与同身高人相比小手（＜正常值第25百分位数）和小足（＜正常值第10百分位数）。⑦手窄、双尺骨边缘缺乏弧度。

　　⑧内斜视、近视。

　　⑨唾液黏稠，可在嘴角结痂。

　　⑩语言清晰度异常。

　　2.确诊需要分子遗传诊断

　　方法包括荧光原位杂交、微卫星连锁分析和甲基化分析等。

　　治疗

　　1.生长发育评估

　　体重、身长/身高、BMI（如可能，测量腰围，皮褶厚度）、身体成分、运动智力语言发育评估。

　　2.饮食

　　对于喂养困难的婴幼儿，应尽力保证足够的热量摄入。对于吸吮无力者，可给予鼻饲管或特殊奶嘴喂养。对于年长儿，需严格管理进餐量及进餐时间，并尽早开始营养干预饮食治疗，避免肥胖，可改善预后。

　　3.激素替代治疗

　　①生长激素的替代治疗：可改善矮小、增加瘦体重，助肌肉组织发育，改善肌力，提高生活质量。应用时应注意监测心功能、胰岛素抵抗、脊柱侧凸、呼吸睡眠暂停等。

　　②性激素治疗：以诱导、促进及维持青春发育，促进骨骼正常发育，

　　③合并甲状腺功能减退患者，可口服左状腺素钠，并定期检测甲状腺功能。

　　4.其他

　　脊柱侧凸，需要进行骨科脊柱全长X线正侧位摄片检查，确定是否需要矫形治疗。

　　阻塞性呼吸睡眠暂停：对于轻、中度OSA，扁桃体切除术后即可消失或缓解。

　　参考资料：

　　[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国普拉德-威利综合征诊治专家共识(2015). 中华儿科杂志, 2015, 53(6): 419-424.

　　[2] Irizarry KA, Miller M,Freemark M, et al. Prader-Willi Syndrome: genetics, metabolomics, hormonalfunction, and new approaches to therapy. Advances in Pediatrics, 2016, 63(1):47-77.

　　[3] Butler MG, Kimonis V,Dykens E, et al. Prader-Willi syndrome and early-onset morbid obesity NIH raredisease consortium: A review of natural history study. American Journal ofMedical Genetics Part A, 2018, 176(2): 368-375.

　　[4] Angulo MA, Butler MG,Cataletto ME. Prader-Willi syndrome: a review of clinical, genetic, andendocrine findings. J Endocrinol Invest, 2015, 38: 1249-1263.

　　[5]2019罕见病诊疗指南

　　来源?| 梅斯医学

　　编辑 | 素碧