省时省力“电子病历”终结“草书”时代

　　【IT168 信息化】

　　医改以来，自看病“一卡通“的电子化模式被市民熟悉之后，近日，国家卫生部又开始推行病历的信息化。

　　病历，是患者病情、治疗方法、用药情况等最重要的记录凭证，它的电子化，将会进一步提高药房、病房、门诊的协作效率，医生被称为“狂草”、“天书”的潦草字迹也将变成工整的电子文档。

　　鞍山也在国家规定的22个省（区、市）试点之内。昨日，记者从我市唯一一家试点单位——市中心医院了解了电子病历的框架结构、使用流程、对比传统手写的优势，以及广大患者关心的几点切身问题。

　　试用期为一年　　看病迈向“无纸化”

　　据市中心医院医务科有关人士介绍，今年5月份，医院就开始引进“电子病历”所需要的软件设备。这套设备目前还不具有和本地、外地其他医院联网的功能。软件的构架是个庞大的“工程”，需要把医院所有能用到的药物、各项收费金额、所有病理名称、所有人体部位学名都输入进去，以便医生点选，省去打字的时间，以及解决一些年纪大的医生不会打字、打字慢的问题。

　　卫生部要求的改革期限是一年。目前，市中心医院的所有病房已达到100%使用电子病历。而各科室门诊的电子病历，因不同于病房可以先抢救病人，后补写的情况，需要面对病电影盒子人的同时及时写完，所以推行起来较慢，需要各方适应。皮肤科、妇产科已完成“电子化”，干诊科部分功能完成“电子化”。

　　“虽然门诊现在还不能马上弃用病历本，但无纸化的推行已是大势所趋。等以后发展成熟了，不但各大医院可联网，病人也可能把所有的个人患病履历都储存在一张卡上。医生只要刷卡，就可对病人以前的情况一目了然。”医务科吴兆音副科长介绍说。

　　此举两大好处　　省时+杜绝“天书”

　　记者在医院妇产科和皮肤科门诊见到，医生只要打开电脑，进入系统的固定模板界面，就可以一边问诊，一边填写病历。开药情况和注意事项都工整详细。而药房方面也可通过这个系统看到患者开了什么药，不会出错。

　　门诊医生说，使用电子病历，对病人最大的好处就是，以前医生字迹易潦草，写的全是医学术语，病人就像看“天书”、“狂草”，现在就不会出现手写时的困扰了。而且由于软件里包含大量现成的信息，有很多项空格只需要医生点选或复制粘贴，不需要打字，省下了手写时代重复写字的时间。据病房医生介绍，病房的病历以前写一份要40多分钟，现在用电子病历，只需要10分钟左右。

　　设权限防篡改　　患者可打印病历

　　电子病历中，对于病人过去看病做过哪些检查、用过什么药、医生的历史医嘱，都可以一目了然。但患者们也有几点疑问：一是索要病历需要啥手续，二是涉及医患纠纷时，电子病历能不能遭篡改。

　　记者从医务科了解得知，在门诊看病时，医生输入病人信息后需要病人当面核对，病人认可后，医生才按“保存”键。之后如需住院，转到病房。病人如果需要病历，出院后，可携带本人有效证件，如身份证，到医院指定的专门打印病历的窗口打印。打印需要费用。患者打印出来的病历，会带有医院公章和主治医生的签名。

　　另外，纸质病历可以撕掉重写，电子病历却很难修改。首先，医院的“电子病历”系统有严密的权限设置，下级医生无法修改上级医生所写的电子病历。而在中间环节上，病历一旦写完保存，医生自己就无法修改里面的信息了，只有在审批时，如果发现差错或漏洞，才可以由更高一级的主任医师修改，而每次做出修改时，电脑里都会留下修改痕迹。而且电子病历系统严格界定医生调阅、复制、打印的权限。

　　新闻背景

　　国家卫生部2010年10月14日印发《电子病历试点工作方案》，决定在北京市、辽宁省、山东省等22个省（区、市）开展电子病历试点，试点时间为一年。电子病历试点医院应为设区的市级及以上三级医院。今年3月，卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，对医院电子病历的建立、使用、保存和管理作出规定。其中，电子病历的安全性以及如何保证患方合法权益等问题曾引发社会关注。