无症状心律失常管理策略
无症状心律失常管理策略
Management of asymptomatic arrhythmias
张海澄
作者单位：100044 北京大学人民医院心内科
通信作者：张海澄，电子信箱：pkuzhc@163.com
心律失常可以发生于各种心脏结构、功能、血流异常的患者，也可发生于无器质性心脏病的患者，可以直接导致猝死，也可以是生理性的。在临床上，所有的指南和专家共识都在强调心律失常的症状相关性，诚然这一关联非常重要，然而在真实世界中，无症状心律失常则更为常见，尽管其中多数为良性，但由于针对无症状心律失常的危险分层常被忽视，部分高危心律失常类型未被及早识别、适度诊治，甚至带来严重的不良后果。因此，如何管理无症状心律失常是临床亟待解决的问题。
有关无症状心律失常危险分层的研究甚少，证据不多，更缺乏指南，基于此，欧洲心律学会(EHRA)联合全球各心律学会于2019年3月联合发布了《无症状心律失常管理专家共识》[1]，针对无症状心律失常的定义、临床评估及诊治建议进行了较为全面的总结，为临床诊治无症状心律失常提供了依据。以下为笔者结合专家共识以及自己的经验并检索文献，对这一问题提出的思考，借以抛砖引玉。
1 关于无症状房性期前收缩和非持续性房性快速性心律失常
人们常常认为房性期前收缩(简称"房早")是良性的，临床意义不大，尤其是大多数房早和非持续性房性心动过速(简称"房速")的患者常常无症状或症状轻微、不典型，在常规心电图检查和动态心电图监测中最为多见，业已司空见惯。然而，近年研究发现，频繁发生的房早可能是房速和心房颤动(简称"房颤")发生的独立预测因子，甚至发现频发房早可增加死亡及卒中风险[2]。也有研究发现，频繁发生的房早可能是亚临床性心房心肌病的早期标志[3]。
(1)识别高负荷的患者并早期管理：房早gt;500个/24 h，或非持续性房性心律失常连续gt;20跳的患者。这部分患者发生房颤的风险明显增加，建议择期进行有关房颤的教育。
(2)对心房增大患者提前管理：对于超声心动图或心电图显示心房增大的患者(最常见于高血压患者)，即便没有心悸症状，亦应择期进行24 h动态心电图检查，或便携式远程心电监测，以便及早发现高负荷的房早或非持续性房性快速性心律失常。
(3)对房早高负荷患者出现一过性房颤的管理：如果发现一过性的房颤发作，应当采用CHA2DS2-VASc评分进一步评估患者血栓栓塞的风险，尤其对于房早负荷高的患者更应积极启动个性化抗凝治疗。
(4)对低中负荷患者的管理：如果房早负荷低或中度，且长时程远程心电监测未记录到一过性的房颤，则不建议启动口服抗凝治疗。
2 关于无症状房颤和心房扑动
在临床上经常会见到无症状心房扑动(简称"房扑")、房颤的患者，究其原因一是发作时心室率不太快，二是患者对心室率的变化不敏感(尤其是高龄、糖尿病、脑梗塞或其他导致认知障碍的疾病)，因此，无症状房扑、房颤的真实发病率尚不清楚。几项应用植入式心电记录仪或远程心电监测的研究发现，隐性卒中患者在监测3年时约30%发现房颤，且常常是无症状房颤。由于无症状房颤患者的房颤发现较晚，且往往不被重视，风险性评估和抗凝治疗启动也较晚，其预后可能比症状性房颤更差。
针对房扑的研究比房颤少很多，虽然房扑比房颤患者发生卒中的风险小些，但房扑一直是采用房颤的指南同等对待的。
(1)识别高危患者：即便是无症状房颤/房扑，如果患者有卒中或短暂性脑缺血发作病史，或CHA2DS2-VASc评分≥2分，均属于血栓栓塞的高危患者，应进行抗凝治疗。因此，对于有卒中/短暂性脑缺血发作病史或危险因素多的患者，即便从无房颤/房扑病史，亦应定期行动态心电监测(推荐长时程远程监测)以便及早发现无症状房颤/房扑。
(2)生活方式管理：对无症状房颤/房扑患者进行健康教育，改变生活方式，包括教会他们自行监测脉搏的节律和频率，如何应用腕表或可穿戴设备进行简易的心电监测。同时建议他们进行全面的心血管危险因素的筛查和管理，包括血压、血糖、血脂的筛查与控制，指导减轻体重，戒烟限酒，避免应用含有咖啡因的功能性饮料，必要时筛查睡眠呼吸暂停综合征。
(3)心室率管理：对于动态心电图或远程心电监测发现的无症状房颤/房扑，如果心室率gt;110次/min，应结合临床给予适度的控制心室率药物治疗，以减少罹患心动过速性心肌病的风险。
(4)心电监测管理：对于无症状房颤/房扑患者，建议定期进行动态心电图检查或远程心电监测，以观察药物的疗效、心室率达标情况和有无不良反应。
3 关于无症状心房高频事件
随着心脏植入器械的日益普及，心房高频事件(atrial high rate episode，AHRE)近年来逐渐受到重视。AHRE是指在心脏植入性电子设备中监测到的心房率gt;180次/min且至少持续5 min的发作性房性快速心律失常，其患病率约为30%～60%[4]。
(1)卒中风险增高：与无AHRE的患者相比，有AHRE的患者具有更高的卒中风险。
(2)抗凝治疗：对于仅有AHRE和卒中危险因素，而尚未发现临床房颤的患者来说，启动口服抗凝治疗是否获益尚缺乏证据。对某些CHA2DS2-VASc评分≥2分的AHRE患者可考虑个体化抗凝治疗。
(3)心电监测：建议对AHRE患者定期进行动态心电图或远程心电监测，以便及早发现无症状房颤/房扑。
(4)抗心律失常治疗：无症状AHRE本身不需要抗心律失常治疗。
4 关于无症状室性期前收缩
如果心电监测的时间足够长，在健康人中也会发现偶发的室性期前收缩(简称"室早")，频发室早则常见于心脏结构或功能异常的患者。室早可以毫无症状，或症状轻微易被忽视。研究表明，潜在的心脏疾病是无症状室早预后不良的危险因素，包括心脏结构异常、缺血性心脏病、离子通道异常心肌病、24 h室早达2 000次以上、超短联律间期室早(含R-on-T)、非持续性室速、运动时室早明显增多、室早的QRS波群过宽等。
研究表明，占全天心搏总数10%以上的频发室早，有可能会导致室早性心肌病，使左心室扩大、心功能变差、甚至出现恶性室性心律失常，而有效控制室早后左心室内径和心功能可有所逆转[5]。但室早一旦复发，心功能会很快再次恶化。
因此，应用长时程远程心电监测及早发现无症状频发室早患者，制定个性化诊疗方案，有助于改善左心室重构，保护心脏功能。
(1)心电监测：对于临床发现心脏扩大、心功能变差的患者，应常规进行动态心电图或远程心电监测，以尽早发现无症状频发室早患者。
(2)高负荷患者：如远程心电监测发现24 h大于500个室早的高负荷患者，建议转诊至心血管内科或电生理专业医生进一步评估，以排除任何潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。
(3)疑似室早心肌病患者：对于疑似室早心肌病的患者，建议积极应用药物治疗室性早搏并启动抗心力衰竭治疗，并应用心电监测评估药物疗效及有无不良反应；如药物疗效不佳或不能耐受，可考虑导管消融治疗。在有经验的中心，导管消融可以作为一线治疗。
(4)超高负荷患者：如心电监测发现室早负荷gt;20%，是全因死亡和心原性死亡的独立预测因子，建议强化治疗和随访，尤其是积极治疗原发疾病和导管消融治疗。
5 关于无症状室性心动过速
虽然在正常人群中也可出现无症状非持续性室性心动过速(简称"室速")(0.7%～10%)，但在缺血性心脏病患者中更为多见(30%～80%)。对于无症状非持续性室速患者，如果本身没有心脏结构、血流、功能的异常，一般认为预后较好。如果患者存在明显的心脏结构、血流或功能异常，尽管无症状或症状轻微，室速也常与预后不良相关，尤其是多形性非持续性室速[5]。
(1)心电监测：对临床发现存在心脏结构、血流、功能异常的患者，建议择期行动态心电图或远程心电监测检查，以及早发现是否存在无症状非持续性室速。
(2)进一步评估：对心电监测发现无症状室速的患者，应进行超声心动图(必要时心脏磁共振成像)等评估，以检测是否存在潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。对于运动员的室速，即便没有症状，也应进行详细评估。对于不存在心脏结构、血流、功能异常的人群，心电监测发现的无症状加速性室性自主节律，并不增加心脏性猝死的风险。
(3)抗心律失常治疗：对于心电监测发现的无症状室速患者，如果超声心动图检查左心室射血分数在40%以上，常常不需要抗心律失常治疗，而应主要针对潜在的心脏病进行治疗。
(4)植入心律转复除颤器：对于心电监测发现的无症状持续性室速患者，如果超声心动图显示左心室射血分数小于35%，且排除急性冠状动脉综合征及可逆性原因，建议尽早植入心脏转复除颤器。
(5)心动过速性心肌病：无症状室速心肌病的诊断必须首先排除心肌病的其他原因(心肌梗死、瓣膜病、高血压、酒精性、应激性、药物影响等)，且心电监测中室速的心搏占总心搏的比值至少在10%以上。
6 关于无症状心室预激
对于无症状的心室预激患者，由于其猝死风险相对较低(0.6%左右)，发作阵发性室上性心动过速(简称"室上速")的可能性相对较低、甚至不会发生(如果旁路只有前传而没有逆传)，因此，是否应积极推荐行导管消融，一直是电生理界辩论的热门话题[6-7]。
(1)间歇性预激：对于动态心电图或远程心电监测显示为间歇性旁路前传的患者，一般来说其旁路的前传有效不应期较长，阵发性室上速发作和猝死的风险相对较低。即便随着年龄增长或其他疾病发生房性快速心律失常(房速、房扑、房颤)，也会因旁路的前传不应期长而不能快速下传心室(快速经旁路下传心室会产生类似室速的血流动力学效应)。为了明确，可建议患者行经食管心房调搏检查，明确旁路的前传不应期。
(2)识别高危患者：旁路前传不应期短(≤240 ms)、多旁路、电生理检查诱发出房室结逆向性折返性心动过速，是猝死的高危标志，应积极推荐行导管消融治疗。
(3)高危职业风险：对从事高强度体力劳动、职业运动员和具有其他职业风险者(如飞行员、公共交通驾驶员、高空作业者、带电作业者等)，建议延长远程心电监测的时间，并强烈建议行电生理检查或直接行导管消融。
(4)患方意愿：对无症状心室预激者，应与患者及家属充分沟通，告知风险，并充分考虑患者的意愿和接受风险的程度。
7 关于无症状心动过缓
正常人群也可出现无症状心动过缓，且很常见，尤其是年轻人、坚持运动的人(包括竞技运动员)，除了窦性心动过缓之外，甚至可出现一度甚至二度Ⅰ型房室阻滞，而当没有潜在的心脏结构异常时，这些无症状心动过缓通常被认为是生理性的[8]。
(1)筛查睡眠呼吸暂停：对心电监测发现的夜间无症状、间歇性心动过缓(窦性心动过缓或房室阻滞)患者，需要特别注意筛查有无睡眠呼吸暂停，如果存在中重度睡眠呼吸暂停综合征，给予持续气道内正压通气治疗可使心动过缓好转甚至消失。
(2)房室阻滞危险分层：对于心电监测发现的房室阻滞，重要的是区分阻滞位于房室结还是房室结下，以决定是否需要植入心脏起搏器。如果房室阻滞常常在运动时出现，而休息、睡眠等窦性心率慢时不出现，提示阻滞位于希浦系[9]，应当尽早植入起搏器。对于无可纠正原因的三度房室阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞，即便无症状亦应积极行起搏器治疗。
(3)晕厥患者：对于既往有晕厥的患者，如果没有应用减慢心率的药物，心电监测出现严重心动过缓或RR间期gt;6 s，房颤RR间期gt;5 s，即便无症状，亦应积极进行心脏起搏治疗。
8 患者视角
(1)健康教育：对于无症状心律失常患者，应当接受针对性的健康教育，让患者及其照顾者/家庭成员能够更好地了解病情、可选择的诊断与治疗手段、疾病的病程和预后等，而不仅仅是关注有无症状出现。
(2)自我管理：教会患者及家属自己数脉搏的节律和频率至关重要，必要时指导选用适合的远程心电监测设备。
(3)个性化诊疗：所有患者均应得到个性化的诊疗，并充分尊重患方的意愿，与患方的沟通讨论意见建议记入病历中。
9
小结
由于没有症状，这些心律失常的检出、危险分层、治疗方案选择、疗效评估等均离不开长时程的心电监测，远程心电监测为无症状心律失常患者打开了一扇希望之窗[10]。相信随着各种便携式、可穿戴尤其腕表式远程心电监测设备的问世和不断优化、普及，无症状心律失常的诊断率将会大为提高，危险分层、规范诊治变得尤为重要。
参考文献
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本文来源
张海澄. 无症状心律失常管理策略[J]. 中国心血管杂志, 2021, 26(1): 8-11. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2021.01.003.