专家视角：肾动脉交感神经消融在高血压治疗中的认识和思考 ｜ 中国高血压年会 20
近年来，我国高血压患病率逐年升高，尽管有多种疗效显著的降压药物，但由于患者难以长期坚持服药、依从性差以及药物疗法的局限性等原因，控制率仍然很低。肾动脉交感神经消融术（RDN）在降压治疗方面广受关注，多项研究显示RDN可安全有效地降低血压。那么RDN在高血压治疗中的应用如何？来自青岛市市立医院的贾楠教授从循证及指南等方面对RDN在高血压治疗中的认识与思考进行了讲解。
RDN的临床获益
1.射频消融RDN可持续降低收缩压长达三年。
?SYMPLICITY HTN-3、SPYRAL HTN-ON MED和GSR DEFINE等研究均证实了射频消融RDN的持久有效性。
2.射频消融RDN术后降压效果24小时全天候在线。
?SPYRAL HTN-ON MED PILOT研究随机对照随访数据（6个月）显示，RDN可有效帮助药物依从性差的高血压患者稳定血压，或优于半衰期较短的降压药物，且有效保障患者夜间或清晨等“高危时刻”降低心血管事件风险。
3.射频消融RDN患者术后药物负荷降低，且有更优的血压达标率。
?GSR DEFINE全球登记研究长期随访数据显示，射频消融RDN可帮助血压控制不佳的高血压患者打破服用多种药物无法控制血压的治疗困境。
4.RDN术后三年患者血压控制在目标范围内时间逐年增加。
?GSR DEFINE全球登记研究证实，射频消融RDN术后患者血压在目标范围内的时间（TTR）比例随时间逐渐升高，三年时可达35%。前期更高的TTR比例与后期心血管事件的显著降低相关。射频消融RDN通过提高TTR进一步降低心血管事件风险。
RDN国内外指南更新进展
1.临床应用推荐
?RDN可显著减少肾脏与中枢神经系统之间的传导，降低中枢交感神经传出，从而使外周血管阻力不再增加，达到降压效果。在此基础上，RDN相关随机对照试验在设计之初，便创造性地采用假手术对照，进一步验证了RDN在高血压治疗中的积极作用。
?SPYRAL HTN-OFF MED Pilot研究、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究、Global Symplicity Registry（GSR）等研究均取得了阳性结果，以真实数据证实了无论是否联合药物治疗，RDN均能持续降低各种高血压患者的血压水平，且无其他明显并发症的发生。
2021年欧洲高血压学会（ESH）关于RDN的立场文件指出，RDN是一种耐受性良好、降压作用持久的血管内介入治疗方式，应被视为一种降压治疗选择，可降低血压并有助于改善高血压患者的心血管预后。
另外，中国台湾心脏病学会（TSOC）和台湾高血压学会（THS）联合发表的《2022年台湾高血压指南》对RDN进行了Ⅱa推荐。
2.适用人群
亚洲高血压RDN联盟共识声明推荐以下患者可进行RDN治疗：
?亚洲高血压患者，包括顽固性高血压患者；
?未控制的隐匿性高血压患者；
?不受控制的高血压和已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（卒中、冠状动脉疾病、主动脉夹层等）和心力衰竭患者；
?不耐受或不依从降压药物治疗的患者；
?合并未控制的高血压、较低的脉压（＜100mmHg）或24小时动态心率增加（＞74次/分）的患者。
TSOC与THS共识声明指出，RDN不应只被认为是难治性高血压患者的降压选择。对于高血压引起靶器官损伤或心血管事件、药物不耐受、依从性差、继发性高血压治疗3个月仍无法控制的高血压患者，RDN可作为一种降压治疗选择。
3.患者预期管理
2022 马来西亚共识声明中提到，
?基于RDN临床研究，对于使用或未使用降压药物的患者来说，RDN是一种有效且安全的辅助降压手段，并可有效降低心血管风险事件风险。
?患者预期管理：
·RDN术后多数情况仍需持续药物治疗，但是长期会呈现更好的血压控制效果。
·RDN术后几个月至一年内会缓慢降低血压。
·RDN主要获益为通过降压从而减少终末器官损伤及减少主要不良心血管事件（MACE）。
4.决策流程：患者与医生的共同决策
ESH推荐：患者对于高血压的观点、倾向性以及患者的高血压状态和并发症，都可以帮助患者和医生在共同决策流程中，运用不同的治疗方法（包括RDN）去实现个体化高血压治疗策略。
美国心血管造影和介入学会（SCAI）和美国国家肾脏公基金（NKF）推荐：与高血压患者就RDN的风险和获益进行深入沟通，并充分考虑患者的倾向性以及可选方案的风险和获益，从而实现高血压治疗的共同决策。
5.围手术期管理
2022年荷兰RDN共识声明中，
?术前筛查
·目标患者为血压控制不佳的患者，满足以下四个条件即可进行RDN治疗：
①患者有文本记录的高血压病史；
②患者可能需要服用≥3种降压药治疗（至少含一种利尿剂）或者患者无法耐受≥3种降压药；
③确认未达到指南推荐的血压控制目标；
④患者无继发性高血压。
?术后随访
·推荐RDN术后随访5年：1、3、6个月及1、2、3、4、5年；
·随访3个月时起，推荐每次随访进行标准化诊室血压及动态血压监测；
·推荐每次随访进行血清及尿液实验室检查以确认肾功能；
·任何随访阶段均推荐进行CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA）等肾动脉影像学检查以确认肾动脉状态。
6.临床研究设计的思考
2023 欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）RDN治疗成人高血压共识声明对RDN临床研究设计进行了思考：
?对照选择：假手术或无假手术
FDA要求在可行和符合道德的情况下，进行假手术对照试验。但通过将患者转至有创性安慰剂手术来暴露风险可能会引发伦理问题。预计未来对比两种器械治疗的试验可以设计为阳性对照、非劣效性试验，而非假对照试验。
?血压终点：诊室血压或24h动态血压/家庭血压
诊室外血压，包括家庭血压和24h动态血压，可排除白大衣效应。家庭血压较诊室血压能更好地预测心血管疾病的发病率和死亡率，并且可能会提高药物依从性。24h动态血压不太容易出现偏差。此外，24h动态血压，尤其是夜间血压，与高血压介导的靶器官损害和心血管结局的关联较诊室血压更强。
?心血管发病率和死亡率的评估
来自48项降压药物随机对照试验、包括344716名患者的荟萃分析表明，无论以前是否诊断过心血管疾病，收缩压降低5mmHg可使MACE风险降低约10%。没有迹象表明，降压实现的临床获益因药物、器械治疗或二者联合应用而有不同。
RDN临床应用仍面临挑战
虽然多项研究显示RDN安全且有效，但对于临床应用仍存在顾虑。其中一个重要的问题是消融降压应答率不高。根据近期发表的研究结果，以血压下降5mmHg为标准，消融降压的应答率为64%，若以下降10mmHg为标准，应答率可能低于50%。
电刺激技术应用于肾神经后出现冷热点学说。最早在2015年日本的专家学者发现，在对肾动脉交感神经进行神经刺激时，某些位置受到刺激后血压升高，某些位置刺激后无变化或降低，即热点和冷点。那么更精准的方法即选择性肾交感神经去除术，是否是临床难题的终结者？贾楠教授表示，目前解剖学和生理学以及技术层面仍然存在诸多挑战。
?实现选择性消融热点要克服的技术难题：
·电刺激后等血压变化确定是热点后消融，期间因呼吸、血管搏动导管头端是否会移位。
·即使导管不移位，消融时是否会超出热点，将冷点消融。
·消融后使用电刺激验证消融效果时，如何能确定导管头端固定不动在最初电刺激位置或发生位移而电刺激到冷点位置。
·若麻醉会影响神经功能，那么不使用麻醉，电刺激引起的疼痛也会使血压升高。
·判断热点依据刺激传入神经的即刻血压反应，而传出神经对组织灌注和水钠潴留的长期血压调节术中无法体现，且越来越多的证据显示消融降压可能有延迟现象。电刺激神经观察血压变化作为即刻判断结果的方法可能并不完全准确。
·并非所有的神经都分布于肾动脉主干，73%的右肾和53%的左肾存在绕开主干进入肾脏的神经，只主干消融可能无法消融到肾神经和热点。
·随着手术时间延长，患者不适与焦虑增加，交感兴奋血压升高，是否会导致反应过敏。
贾楠教授表示，研究发现RDN术后电刺激反应较差甚至无反应的患者，6-12个月患者血压控制效果较好，仍需长期样本量大的研究进一步证实。目前尚无确切预测患者个体采用RDN后的降压效果的方法。基于众多循证证据显示，RDN是一种安全有效地降压方法，值得在临床上进一步推广应用。对于RDN，临床医生应坚持伦理学原则，保持科学严谨的态度，严把适应证，真正满足患者的降压需求。
小结
?目前我国面临着高血压知晓率、治疗率和控制率均低的困境。药物治疗因依从性等问题存在局限性。
?RDN疗法的终极目标是提升血压控制率、降低心血管事件风险。其临床获益可通过血压降幅、全天候降压效果、血压控制率提升以及血压控制在目标范围内的时间比例提升四个维度进行评估。
?RDN已获得多个国家及地区的应用推荐。未来落地中国后应进一步明确临床应用路径，使RDN操作更加规范、标准，RDN诊疗流程更加清晰，从而为患者带来更好的诊疗体验。