血液病患者HSCT 后还能怀孕吗？这些预防及补救措施一定要知道！

　　导?语

　　女性患者进行造血干细胞移植后真的就完全丧失生育能力了吗？有月经是不是说明卵巢功能恢复？移植后多久可以怀孕呢？

　　造血干细胞移植（hematopoietic stem celltransplantation，HSCT）是治疗多种严重血液病的有效方法。随着 HSCT 的适应证不断扩大，HSCT 量逐年增多，全球每年 HSCT 量超过 5 万例。

　　由于 HSCT 预处理在杀灭患者病变细胞、摧毁患者免疫系统的同时，也对女性患者的卵巢产生了不可逆转的损伤，造成生育力明显降低或丧失。有报道显示，HSCT 后妊娠率不足 5% 。

　　值得注意的是，HSCT后月经恢复并不等同于有正常的生育能力，而HSCT 后卵巢功能不一定立即彻底丧失。

　　POI

　　早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）指女性在 40 岁之前卵巢活动衰退的临床综合征，以月经紊乱（如停经或月经稀发），伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。

　　而血液病患者常规化疗POI 的发生率为 65%～84%、清髓化疗 POI 的发生率接近 100%，总体受孕率

　　首先是化疗损伤。环磷酰胺、白消安、美法仑等烷化剂类化疗药是 HSCT 清髓预处理最常用的药物，也是对卵巢功能损伤最明显的一类化疗药，属性腺毒性高风险类化疗药物。

　　第二是放疗损伤。2Gy 的腹部盆腔放疗剂量可导致超过50% 的卵子死亡。在 HSCT 清髓预处理方案中，全身照射（total body irradiation，TBI）的剂量高达 12Gy，骨髓移植的患者，TBI 后 POI 的发生率高达 72% ～100% 。（因此目前一般不推荐儿童 HSCT 预处理采用 TBI）。

　　最后，患者在移植后可能会出现卵巢移植物抗宿主病（GVHD），其可介导供体T细胞浸润和凋亡，使卵泡颗粒细胞损伤，引起卵巢功能不全和不孕等。另外，移植后患者长期使用免疫抑制剂也在一定程度上加重卵巢功能的损伤！

　　一旦发生 POI，很难逆转，目前尚无有效的治疗方法。这种情况不仅导致女性生育力明显降低或丧失，而且对女性心理健康、生活质量及性功能产生严重影响，各种慢性病提早出现，早死的风险明显增加。相关数据显示，POI 患者仅有 5% ～ 10% 自然妊娠的机会。

　　有哪些保护与拯救措施呢？

　　可以冻卵吗？

　　答案是可以。血液病患者卵巢虽然有携带恶性细胞的风险，但不能因此将这类患者列为卵巢组织冻存的禁忌证。恶性血液病目前已应用于临床的女性生育力保护措施包括胚胎冻存、卵母细胞冻存、卵巢组织冻存及药物抑制卵巢的卵泡发育等。

　　女性生育力保护的方法主要有胚胎冻存、卵母细胞冻存、卵巢组织冻存、卵巢移位手术等，但能用于女童的生育力保护方法主要是卵巢组织冻存，胚胎冻存仅适用于已婚育龄期女性，卵母细胞冻存适用于育龄期女性。

　　移植后多久可以怀孕？

　　《造血干细胞移植女性患者的妇产科管理专家共识》建议：良性血液疾病妊娠应推迟于HSCT后2年；恶性血液疾病妊娠应推迟于HSCT后至少3～5年。

　　在确认患者HSCT后无恶性血液病复发及GVHD、整体健康状况良好后，对于有生育要求的患者，鼓励尽早准备，并再次评估其卵巢功能。

　　对于卵巢功能尚存的患者，及时行激素补充治疗 （hormone replacement therapy, HRT），及早考虑在生殖科医生指导下完成生育。

　　对于卵巢已无残余功能的患者，若已提前准备，可以准备将已冻存的胚胎移植回子宫腔；有冻存卵母细胞的患者，可以接受体外受精-胚胎移植.

　　另外，在准备接受胚胎移植前3个月开始，还需要配合生殖医师加大激素服用量，做好子宫受孕准备。当分娩并完成哺乳后，将性激素补充量调至标准剂量，并建议服用至少到 49～50 岁。

　　参考资料：

　　1. 中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会,国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会.造血干细胞移植女童患者生育力保护中国专家共识[J].中国临床医生杂志,2022,50(9):1027-1032.DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2022.09.006.

　　2. 孙晓婉,杨欣.造血干细胞移植女性患者的妇产科管理专家共识解读[J].实用妇产科杂志,2023,39(1):38-42.

　　3.杨欣,孙晓婉,王朝华.造血干细胞移植女性患者的若干问题[J].中国现代医学杂志,2022,32(6):1-5.DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2022.06.001.

　　来 源 / 梅斯血液新前沿