萬山區用好“加減乘除法”推動醫保事業高質量發展

　　今年以來，萬山區醫保局堅持人民至上的理念，按照“保基本、全覆蓋、重質量、兜底線、可持續”的工作原則，狠抓基本醫療、大病保險、醫療救助“三重醫保”，為廣大參保人員構筑了安全有力的醫療保障體系，有效緩解了群眾看病難看病貴的問題，用“加減乘除法”著力推動萬山區醫保事業高質量發展。

　　在基金征繳上做“加法”，夯實醫療保障基礎

　　一是科學制定工作方案，安排部署到位。認真研讀國家、省、市關於做好2022年城鄉居民基本醫療保險征繳工作的相關政策，結合萬山區實際情況，制定切實可行的征繳工作方案，明確工作步驟及工作要求，分解相關責任、征繳任務到相關業務部門和各鄉鎮（街道），形成全方位聯動的征繳責任體系，確保政策執行不走偏、工作開展高效運轉。

　　二是積極營造征繳氛圍，宣傳發動到位。區委、區政府高度重視，多次召開動員部署會和工作推進會，並開展征繳工作培訓，統一思想，明確責任，形成合力，扎實推進征繳工作高效開展。通過建立征繳工作調度群、制作征繳操作視頻等方式，培訓指導全區相關部門及各鄉鎮（街道）分管領導、經辦人員、包保干部、村居干部等相關人員採用便捷方式開展征繳工作。精心制作征繳宣傳音頻，每日中午、下午定時在各村、社區進行大喇叭播放，同時在樓道、電梯間、村寨張貼宣傳海報，廣泛宣傳征繳的標准及集中征繳時間﹔在趕集日到各鄉鎮採取宣傳車流動播放音頻、發放宣傳冊等方式，進行現場宣傳、解答征繳問題﹔在微信群、朋友圈廣泛轉發征繳動員廣告和征繳操作視頻，同時開通公眾號，拓寬繳費渠道，提高群眾知曉率和主動參保意識。

　　三是扎實開展督查調度，跟蹤問效到位。堅持每日通報。區稅務局每日將各鄉鎮（街道）參保進度在征繳工作調度群進行通報，同時將未參保人員明細反饋給鄉鎮（街道）醫保站，督促醫保站將未參保數據反饋到各村（居）、鄉村振興工作群，壓實包保責任，督促動員參保。堅持每周調度。成立以區醫療保障局主要負責同志任組長，班子成員為副組長，各科室負責人為成員的征繳工作專班，並明確一名班子成員和一名干部具體負責，要求每周匯報征繳工作，時刻掌握全區征繳工作進展情況，對存在的問題及時進行統籌調度。堅持適時督導。根據區委、區政府會議要求及各鄉鎮（街道）征繳進度，採取全面督導和針對性督導相結合的方式，對全區所有鄉鎮（街道）開展征繳工作落實情況進行督導，重點督查其征繳工作安排部署、任務明確壓實、宣傳引導發動、數據統計反饋、督促調度問效等情況。對進度靠后的鄉鎮（街道）進行重點督導，查找其征繳工作存在的問題，提出工作建議，以督促改。

　　四是突出抓好參保重點，政策落實到位。做好特殊人員屬性認定工作。主動對接搬遷群眾原搬出區縣，提供搬遷群眾屬性進行數據比對，並將比對結果反饋給搬出區縣，共同做好人員屬性認定和登記工作﹔主動對接相關主管部門，對脫貧人口、低保對象等特殊屬性人員名單進行數據比對，比對結果反饋給區稅務部門進行屬性認定，同時建立數據共享機制，進行數據動態維護和更新，確保特殊困難人群能精准享受參保資助政策。督促開展特殊人群參保。積極主動對接鄉村振興局及搬出區縣駐萬工作組，收集脫貧人口、邊緣易致貧人口等幫扶干部、幫扶單位信息，按周將未參保特殊屬性人員明細反饋給各鄉鎮（街道）、駐萬工作組，要求充分利用幫扶部門、幫扶干部和工作組的力量開展參保動員工作，持續發揮“四個不摘”政策作用。扎實開展學生參保。積極對接區教育部門，每周向教育部門反饋未參保學生名單，通過“小手拉大手”活動，廣泛發動學生及家人積極參保，有力助推學生參保。2022年截至目前，萬山區城鄉居民基本醫保參保168185人，任務完成率達100.92%。2022年1月19日，萬山區率先在全市完成了2022年城鄉居民基本醫療保險征繳目標任務，並獲得市醫保局通報表揚。

　　在經辦環節上做“減法”，提高為民服務效率

　　一是醫保窗口服務更加暖心。從參保群眾的切身利益出發，站在群眾的角度想問題、辦事情，要求醫保窗口經辦人員持續抓好十個“一點”暖心服務，塑好形象門，做到“笑容多一點、語言甜一點、聲音小一點”，用笑臉、溫情、愛心受理參保群眾的業務，用熱心、耐心、誠心、細心接待群眾來電來訪，及時處理“12345”“12393”熱線服務咨詢辦理事項，積極組織窗口工作人員參加禮儀培訓和各級醫保業務培訓，杜絕“門難進、臉難看、話難聽、事難辦”。同時，著力打造“綜合櫃台”式窗口，確保醫保業務實現“一窗受理、一窗通辦”。全力打造醫療保障經辦服務窗口標准化建設，加強適老化服務，在政務中心大廳大門處設置明顯的指引標示牌，安排引導員引導群眾快捷辦理相關業務，設置醫保窗口自助服務區和休息區，讓群眾獲得暖心便捷服務。

　　二是醫保業務經辦更加便捷。實行“一站式”服務制度。嚴格按照《省人民政府辦公廳關於印發<貴州省實體政務大廳建設與服務標准><貴州省網上辦事大廳建設與服務標准>的通知》，將職工醫保、大病保險、意外傷害保險派駐到政務大廳窗口進行便民服務，開展網上辦理，進行“一站式”服務、“零跑腿”服務、“最多跑一次”服務和跨市州網上辦理服務。同時，將萬山區門診慢特病資格認定下沉到萬山區人民醫院實行“一站式”辦理，切實減輕參保人員看病就醫負擔，極大地方便了群眾。實行“一站式”報銷制度。在銅仁市醫保局統籌下，萬山區參保群眾已實現城鄉居民醫療保險市內“一站式”結算、跨市州“一站式”結算和跨省“一站式”結算。推動“指尖醫保”。城鄉居民可通過“貴州社保繳費服務”、“銀行APP”、微信、支付寶等官方電子平台辦理城鄉居民醫療保險繳費醫保服務，職工醫保參保人員可以通過“貴州醫保”APP進行掃碼購藥和就醫、查詢自己醫保繳費記錄等，參保單位可以直接在網上辦理職工參保，實現“零跑腿”服務。同時，所有參保人員可以通過“醫保電子憑証”在銅仁市醫保領域實現“一碼通行、無卡就醫”。2022年截至目前，萬山區醫療保障局窗口總辦件量49658件，其中窗口現場辦件量5615件，網上辦件量44043件，已辦結49658件，滿意率100.00%﹔共激活醫保電子憑証149313人，使用“醫保碼”結算177070次，涉及金額1891萬元。

　　三是醫保審核撥付更加高效。制定了四張醫保業務審核撥付流程圖，明確經辦流轉路線。針對不同的醫保審核業務，詳細制定了從參保群眾的醫療費用發生后，醫療費用報銷在醫保局、醫共體、鄉鎮（街道）醫保站、定點醫藥機構之間審核的流轉路線圖，明確了整個醫保業務審核過程中的每個經辦階段。用“四張審核撥付程序流程圖”清晰規定了醫保審核撥付路線，避免了流程不清導致的低效阻塞，也有效保障了參保群眾醫保權益。明確經辦時限。通過嚴格執行國家、省、市相關業務時限規定，結合該區醫保業務經辦實際，詳細規定了從參保群眾醫療費用產生，到完成醫療費用報銷、醫保報銷資料歸檔封存的整個過程中，區人民醫院、鄉鎮（街道）醫保站、定點醫藥機構以及醫保局初審人員、復審人員、財務人員等的經辦時限。通過嚴格規定醫保審核經辦時限，倒逼各方及時審核、移交資料、撥付資金，縮短經辦時限，提高醫保審核撥付效率，提升參保群眾滿意度。明確經辦人員責任。“四張流程圖”詳細規定了每個經辦人員（經辦機構）具體從事哪一環節的審核工作，具體承擔什麼工作責任。經辦人員從哪裡接過審核資料，必須在多少個工作日內完成審核工作，有什麼需要特別注意的方面，已審核的資料下一步將移交去哪裡，都能夠一圖看明白。業務經辦責任明確到人，哪一環節出現問題，都能夠通過流程圖迅速找到問題症結，並“對症下藥”，及時暢通審核撥付流程，避免權責不清推諉扯皮、業務審核撥付效率低。通過嚴格執行“四張流程圖”，提高醫保審核撥付效率，讓“救命錢”及時、安全、便捷、高效撥付到群眾“口袋”裡。

　　在基金監督上做“乘法”，維護群眾醫保權益

　　一是構筑醫保智能監管防護網。用好“預防招”，事前提醒監管。參保患者入院就醫，醫師對其病情進行診治中開具相關輔助檢查、用藥、治療等行為時，對有與病情不符、超范圍、重復等診療服務進行及時提醒，並不予已通過﹔確對疾病有幫助，而必須使用的項目，由上級醫師診治審核后予以實施。通過智能事前提醒，加強預防監管，極大規避和糾正了醫務人員開具與病情不相符、超范圍、重復等診療服務行為。用好“干預招”，事中智能監管。利用醫保智能監管系統，可以將醫院一段時間、某醫生、某科室或全院的醫囑數據，進行智能審核分析，提前將違規醫囑進行糾正。利用大數據相關原理，對藥品、檢查、耗材、診療等佔比進行系統分析，有效減少了小病大治、以藥養醫等現象的發生。用好“督查招”，事后審核監管。在銅仁市醫保局統籌安排部署下，萬山區定點醫療機構全面推行智能監管系統。即在市級層面建立一個與醫保信息系統同步的智能監管評判系統（由國家級醫師共同匯集智慧和力量，設定規范診療規則，配置在監管系統中），醫院向醫保系統提交業務數據時，也同步提交到智能監管系統。該系統對每一數據按規則進行梳理，對存在的每一條問題全部清晰反饋在系統中，由醫療機構自行對相應問題進行整理、評判和申訴（隻受理對合理合規問題的申訴），對不合理不合規的費用由該系統出具扣款依據報表，為本期審核扣款提供依據。通過事后監管，有效評判醫療機構對參保人員就醫的收治情況，對違規行為堅決予以打擊和制止，促進醫療機構自覺規范醫療服務行為，維護參保就醫人員的切身利益。

　　二是加大打擊欺詐騙保力度。嚴格執行籌集基金統一上繳市級專戶，實行市級統籌、收支兩條線管理，及時上報基金支出情況。醫療救助基金實行及時受理、審批、發放制度。同時，加強“兩定”醫藥機構監管，按要求組織定點醫藥機構簽訂定點醫藥機構服務協議。嚴格執行銅仁市“兩定”醫藥機構管理服務協議，依規監管“兩定”醫藥機構的服務行為，針對醫療服務行為不規范、醫療政策宣傳不到位、欺詐騙保違規違法情況及省市反饋問題整改落實情況等，做到日常檢查和突擊稽查相結合，網上即時監管和現場檢查相結合，實現監管全覆蓋。2022年截至目前，共開展飛行檢查1次、常規督查?12次，涉及定點醫療機構25家次、定點零售藥店38家次，整改處罰追回醫保基金3138312.9元。

　　三是抓好藥品貨款線上統一結算。為了規范醫療機構藥品集中採購貨款結算行為，維護醫療機構和醫藥供應商的合法權益，積極推動貴州省醫藥集中採購平台藥品貨款統一結算工作。組織轄區內定點公立醫療機構在貴州省醫藥集中採購平台發生的藥品採購貨款，通過採購平台開設虛擬子賬戶支付給配送企業，線上完成藥品貨款結算工作，採購、結算渠道全封閉運行，實現了藥品採購全程監督，對於優化營商環境、深化衛生體制改革、整頓醫藥購銷秩序和規范醫藥採購行為得到進一步落實。召開萬山區公立醫療機構藥品貨款統一結算培訓會議，對相關政策和系統操作流程層層壓實培訓，做到流程明確，責任到人，要求每一個培訓對象能夠熟練掌握業務操作流程，確保工作落實到位。進一步加強監督管理，對公立醫療機構進行正確引導，加強政策學習及宣傳，對影響人民群眾藥品保障供應的嚴肅查處。同時，在銅市醫保局統一安排部署下，萬山區醫保局每年1月按上年度月均撥付醫保基金的50%為周轉資金，以后每月按時按照醫保基金應付資金及時撥付到醫療機構下設的貴州省藥品集中採購平台統一結算的虛擬子賬戶，全部用於藥品貨款結算，確保藥品保障供應。萬山區12家公立醫療機構全部實現了藥品貨款線上結算，2022年截至目前共支付成功總金額5828336.29元。

　　在干部作風上做“除法”，強化為民宗旨意識

　　一是嚴格執行醫保窗口服務“好差評”制度。主動邀請群眾對辦結業務的服務進行評價，並在公示欄公開“好差評”二維碼，群眾可以直接掃碼進行評價或提出寶貴意見和建議，也可以在醫保窗口自助服務區意見簿提出意見和建議。同時，大力推進“12345”“12393”服務熱線，配優配齊熱線設備及熱線專管員，並將每項醫保事項分解到專人，全力確保群眾來電能暢通、群眾咨詢能解惑、群眾訴求能辦好，有效方便參保群眾。窗口經辦員以群眾的意見和建議作為工作改進方向，從而不斷推進醫保事業穩步向前發展。

　　二是抓好“改進作風、狠抓落實”年工作。以今年全省政府系統開展“改進作風、狠抓落實”年活動為契機，堅持人民至上的理念，進一步完善醫保系統體制機制建設，強化醫保系統干部工作作風。精心謀劃業務知識培訓，在全體干部職工大會上，由精通業務的骨干專門就某個醫保業務板塊，開展業務知識強化培訓，進一步增強醫保干部為民服務本領。同時，建立負面台賬清單，全面狠抓醫保行風建設，進一步完善經辦管理和公共服務體系，在醫保行業管理精細化和服務水平上著力，創新機關事業單位干部職工參保月反饋制度，大力推行醫保待遇審核撥付“四張流程圖”督查督辦制度等，做到為群眾服務更貼心、更暖心，“全身心”推動醫保事業高質量發展。（貴州省醫療保障局官網）