JACC：LDL

　　近日，JACC在线发表的两项研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能不是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要驱动因素。研究结果提示，残余胆固醇（RC）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）参与了心血管疾病（CVD）和心梗的发展。

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　　PREDIMED试验再分析简介

　　在西班牙进行的PREDIMED试验的再分析，在CVD高风险的老年患者中探究了甘油三酯和RC与主要不良心血管事件（MACE）的关系。研究发现，甘油三酯及RC水平与MACE相关，与其他风险无关，但与LDL-C没有相似的相关性。

　　论文作者来自西班牙德尔玛医院医学研究所（Hospital del Mar Medical Research Institute）的Montserrat Fitó博士表示，这些发现可能会导致临床医生在处理血脂异常时，在整体上考虑更好的控制脂质分布，包括RC和/或甘油三酯。

　　1.甘油三酯和RC水平与MACE相关，LDL-C和HDL-C水平与MACE无关

　　PREDIMED研究的作者表示，包括VLDL、中等密度脂蛋白（IDL）及其残余物在内的血清甘油三酯水平过高为动脉粥样硬化性血脂异常的特点，因此其均被称为富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）。TRLs和RC可穿透动脉壁，因此可能在动脉粥样硬化的发展中起到因果作用。

　　PREDIMED主试验在高危参与者中，对比了一种低脂饮食和地中海饮食在一级预防中的作用。参与者糖尿病、肥胖症和代谢综合征的患病率较高，这些疾病与胰岛素抵抗、高甘油三酯血症和动脉粥样硬化性血脂异常相关。因此，这些CVD高危患者非常适合用于探究甘油三酯和TRLs与CVD结局之间的关系。

　　研究中，共6901例受试者（42.6%为男性，平均年龄67岁，平均BMI为30 kg/m2）被诊断为2型糖尿病或有≥3种CVD危险因素，包括现在吸烟、高血压、LDL-C水平升高、HDL-C水平较低、BMI升高或早发冠心病家族史。

　　研究的主要终点为复合MACE事件，包括心梗、卒中或心血管死亡。平均随访4.8年，期间共发生263次MACE事件。

　　研究显示，经多变量校正后，甘油三酯和RC水平均与MACE相关，而与其他风险因素无关（HR=1.04，P<0.001；HR=1.21，P<0.001）。Non-HDL-C也与MACE相关（HR=1.05，P=0.026）。与低浓度相比，RC浓度升高（≥30 mg/dL）与MACE风险升高相关，即使患者的LDL-C水平已达到靶目标（定义为≤100 mg/dL）。LDL-C和HDL-C水平与MACE无关。

　　Fitó Colomer博士认为，间接计算RC是一种比较便捷的方法，可为临床管理提供有价值的数据。于此同时，Fitó Colomer博士表示，该研究结果表明，在心血管风险高且LDL-C控制良好的个体中，可考虑将甘油三酯和主要的RC作为治疗的靶标。

　　CGPS试验简介

　　之所以设计哥本哈根一般人群（CGPS）试验是被一种认识所驱使的，即在临床实践中，降低脂质相关风险的重点全都聚焦于降低LDL-C，以预防ASCVD风险。然而，对于LDL-C较低，但VLDL-C和血浆甘油三酯升高的患者而言，尚无法提供足够的预防性降脂策略，来预防其心梗和ASCVD风险，因此需要重新进行评估。于是来自哥本哈根大学的Brge G. Nordestgaard博士团队便探究了VLDL-C和甘油三酯可部分解释含载脂蛋白B（apoB）脂蛋白升高导致的心梗风险的假说。

　　研究纳入了25480例无心梗且基线时未接受降脂治疗患者，中位年龄为61岁，女性占53%。研究中对患者的血浆apoB、VLDL-C、IDL-C、LDL-C等进行了测量。

　　中位随访11年显示，1816例患者发生了心梗。与未发生心梗的患者相比，发生心梗患者的年龄更大，且男性、吸烟、收缩压较高的可能性大。

　　分析显示，脂质水平每升高39 mg/dL，心梗风险便会升高。

　　表1 脂质种类对心梗风险的影响

　　研究显示，对含apoB脂蛋白升高导致的心梗风险，VLDL-C可解释50%，LDL-C与IDL-C可共同解释29%。如果LDL-C已被充分降低，则临床医生还需要评估患者的血浆甘油三酯、RC、VLDL-C是否升高；如果升高，还应考虑降低富含甘油三酯的脂蛋白水平。

　　Nordestgaard博士等表示，与LDL-C和VLDL甘油三酯升高相比，VLDL-C升高的风险或更大。

　　此外，有证据表明，富含甘油三酯的残余物或VLDL，与LDL-C共同导致了ASCVD风险，然而目前尚未明确VLDL中的胆固醇和甘油三酯分别可以解释风险的哪一部分。

　　VLDL-C等RC或为新型预测因子，但LDL-C仍具有预测能力

　　Burnett博士及其共同作者表示，这些发现尚不足以抵消数百项支持LDL-C在ASCVD预防和干预中价值的研究。

　　多位评论者同样认为，尽管Nordestgaard博士及其同事的研究结果表明，VLDL-C可能是新的预测因子，但LDL-C仍具有预测能力。心脏科医生不应该抛弃LDL-C，而将VLDL和RC作为ASCVD风险的新指标。

　　Burnett表示，这两项研究给临床医生带来的启示是虽然LDL-C是指导目前临床决策的主要脂质测量指标，但即使有效控制LDL-C的水平，患者仍具有ASCVD残余风险。利用非传统脂质生物标志物，包括VLDL、RC、LP（a）和apoB评估ASCVD的残余风险，或可改善预后，且有助于指导预防治疗。

　　医脉通编译自：

　　1.Batya Swift Yasgur. LDL Not the Primary Culprit in ASCVD?. Medscape. December 14, 2020.

　　2.Castaer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant cholesterol, not LDL cholesterol, is associated with incident cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2712-2724.

　　3.Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL cholesterol accounts for one-half of the risk of myocardial infarction associated with apoB-containing lipoproteins. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2725-2735.

　　4.John R. Burnett, Amanda J. Hooper, Robert A. Hegele. Remnant Cholesterol and Atherosclerotic

　　Cardiovascular Disease Risk. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2737-2739.

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