效果评价：基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理

基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究邹晓鸿 1，邓雯予 1，陈冬冬 2，王海琴 2*【 摘要】

背景

心血管疾病是全球死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前常用的治疗心血管疾病的方法，可以明显降低冠心病死亡率，然而我国 PCI 治疗后患者随访依从性低，支架内再狭窄与心血管不良事件发生率较高。对 PCI 术后患者进行针对性的健康管理是减少其发生冠状动脉再狭窄、保护心脏功能、提高生存率并改善生活质量的主要措施。

目的

探讨上海市徐汇区“1+1+1”家庭医生签约团队服务模式下冠心病 PCI 术后患者健康管理效果。方法

选取 127 例于 2016 年 1—12 月首次行 PCI 术并在社区卫生服务中心进行术后随访患者，随机分为干预组 64 例和对照组 63 例。对照组进行常规随访，干预组患者进行“1+1+1”签约，并提供以下签约服务：家庭医生随访进行冠心病防治健康教育、冠心病危险因素干预，专病门诊治疗及开具延伸处方，双向转诊及云平台联合诊疗。随访 2 年后，依据“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具”，比较两组患者血压、血糖、血脂等危险因素的控制情况及主要不良心血管事件（MACE）的发生情况。

结果

两组患者临床基础资料无明显差异。随访 2 年后干预组血压、血糖、血脂的控制率均高于对照组（ Plt;0.05）；干预组男性患者缺血性心血管病 10 年发病危险度低于对照组（ Plt;0.05）；干预组患者 PCI 术后 2 年内心绞痛发生率低于对照组（ Plt;0.05），复发性心肌梗死、心功能不全发生率及 MACE 合计发生率比较，差异无统计学意义（ Pgt;0.05）。

结论