【名医对话】顾朝辉：膀胱肿瘤的血尿有什么特点？早诊早治效果好
前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【名医对话】节目。在我国，膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤之一，发病率居泌尿生殖系肿瘤首位，值得大家提高警惕。那么什么是膀胱肿瘤?膀胱肿瘤会有什么症状表现?
对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院泌尿外科主任医师顾朝辉教授做客演播室，为大家解疑答惑。
本期要点：
问题一：节目开始先请顾主任和大家讲讲什么是膀胱肿瘤?它都有哪些类型?
答：膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。膀胱癌存在地域、种族及性别的差异。各年龄段均可发病，高发年龄 50~70 岁，男性发病率为女性的 3~4 倍。既往将膀胱黏膜上皮称为移行细胞，1998年WHO与国际泌尿病理学会联合建议用尿路上皮一词代替移行细胞一词，以区别于在鼻腔以及卵巢内的移行上皮，使尿路上皮成为尿路系统的专有名词。
2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中尿路系统肿瘤组织学分类中膀胱癌的病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90%以上，通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌。
2016 年 WHO 对膀胱尿路上皮肿瘤病理类型进行更新，主要分为两大类，浸润性尿路上皮癌和非浸润性尿路上皮肿瘤
问题二：很多患者不理解自己好好地怎么就得肿瘤了，顾主任，引起膀胱肿瘤的不良因素都有哪些?
答：膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，其具体发病机制尚未阐明，内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用
1.外在因素 吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素， 是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟者膀胱癌的患病风险增加 2~3 倍，风险率与吸烟强度和时间成正比。与烟中含有的芳香胺类化合物 4-氨基联苯有关系。长期职业接触工业化学产品是另一类重要的危险因素。约20%的膀胱癌患者发病与所从事的职业有关，如纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁生产领域，此类人群长期接触芳香胺类化合物、多环芳烃等。 其他致病因素包括：膀胱内长期慢性炎症刺激(细菌、血吸虫、人乳头状瘤病毒(HPV)感染等)、长期异物刺激(留置导尿管、 结石)与膀胱鳞状细胞癌和腺癌关系密切。 既往接受过环磷酰胺化疗、滥用非那西汀及盆腔放疗病史，治疗糖尿病药物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的风险。大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险。
2.内在因素(基因异常) 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加2倍，具体机制尚需进一步研究。正常膀胱细胞恶变始于细胞的 DNA改变，化学致癌物质是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香类化合物如 2-萘胺、 4-氨基联苯等，存在于烟草及各种化工制品中，上述致癌物代谢后进入尿液，导致膀胱上皮细胞恶变。 与膀胱癌有关的癌基因包括 HER-2、HRAS、BCL-2、 FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2 等。另一种分子机制是编码调节细胞生长、DNA 修复或凋亡的蛋白抑制基因失活，使DNA 受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。如 P53、RB、P21 等抑癌基因的 17、13 及 9 号染色体的缺失或杂合性丢失与 膀胱癌的发生有关系。 尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路癌病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，此类患者出现膀胱癌的风险约 15%~50%
问题三：膀胱肿瘤最佳治疗时间是早期的时候，所以了解膀胱肿瘤的症状很重要，那么膀胱肿瘤症状有哪些呢?
答：1、原发肿瘤本身局部生长引起的症状：
血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约 80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色 或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。部分患者为初始血尿，提示膀胱颈部病变;终末血尿，提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅为镜下血尿。血尿严重程度、持续时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。部分患者是体检或因其他疾病例行检查时无意中发现膀胱癌。约有 10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌等。
2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状：
其他症状包括输尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水肿、骨痛、尿潴留、体重减轻等均为晚期症状。
问题四：您提到膀胱肿瘤患者会有血尿，那么与其它疾患所致的血尿相比，膀胱肿瘤的血尿什么特点?
答：血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，也就是能直接看到的或者要通过显微镜才能看到的血尿。对于全程血尿来说，如果伴有肾绞痛，我们会考虑是输尿管结石;如果是全程血尿伴有尿频尿急尿痛，可能是急性肾盂肾炎或者肾结核;如果全程血尿伴随有水肿、高血压、蛋白尿，可能是肾小球肾炎导致的;如果只在尿初始有血尿，我们考虑可能是良性前列腺增生或者尿道受了外伤;终末血尿一般考虑有泌尿系结核。
膀胱肿瘤的血尿特点是无痛性、间断性、全程血尿，这里的间断是指不是每一次尿都有血，全程的意思是从尿开始到结束都有血，而且一般都有吸烟史。
当然我以上所说的都是概论性的问题，不是说有了某某症状就一定得了某种疾病，当出现血尿时不要慌张，及时来医院检查才是最重要的。
问题五：当患者出现了刚刚我们所讲的症状，怀疑自己有膀胱肿瘤，需要去医院做哪些检查?哪种诊断方法是最标准的?
答：1.实验室检查
(1)实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
①血常规;
②肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测;
③出凝血功能检测。
(2)尿细胞学及肿瘤标记物检查：尿液检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测。
①尿细胞学检查：尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的重要方法之一，尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌定性诊断之一。
尿细胞学结果评估受脱落细胞少、尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等因素影响，特异性超过 90%。尿中有可疑癌细胞，需多次检查核实，避免假阳性结果。尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率。
②尿液膀胱肿瘤标志物检查：目前有多种相对成熟的尿液膀胱肿瘤标志物检查技术，包括核基质蛋白22(NMP22)、膀胱肿瘤抗原相关(BTAstat及BTAtrak)、免疫-细胞检查、纤维蛋白原降解产物和尿荧光原位杂交( fluorescence in situ hybridization，FISH)等。
因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。
2.影像学检查
影像学检查包括超声检查、CT 及 CT 尿路造影(computed tomography urography，CTU)、MRI 及磁共振尿路成像 (magnetic resonance urography，MRU)、静脉尿路造影 (intravenous urography，IVU)、胸部 X 线摄片或胸部 CT 等， 主要目的是了解膀胱病变程度、范围、胸腹盆腔脏器、腹膜后及盆腔淋巴结及上尿路情况，有助于判断膀胱癌临床分期 。
(1)超声检查：超声检查是诊断膀胱癌最常用、最基本的检查项目。可同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器情况。
(2)CT 检查：CT 检查(平扫+增强扫描)在诊断和评估 膀胱肿瘤浸润范围方面有价值，可以发现较小肿瘤(1~5mm)。
CTU：建议膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者行 CTU 检查。CTU 能提供上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态等信息，已基本替代传统 IVU 检查。
(3)多参数 MRI：MRI 检查具有良好的软组织分辨率， 能诊断及肿瘤分期。MRI 检查有能显示肿瘤是否扩散至膀胱周围脂肪、淋巴结转移及骨转移等，可评估邻近脏器的受侵犯情况。动态增强 MRI 在显示是否有肌层浸润方面，准确性高于 CT 或非增强 MRI;对
MRU 检查： MRU 能显示整个泌尿道，显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等。MRU 特别适用于对比剂过敏或肾功能不全患者、IVU 检查肾脏不显影及伴有肾盂输尿管积 水患者。
(4)IVU：IVU 检查目的是显示是否伴有上尿路肿瘤。由于 IVU 检查诊断上尿路肿瘤的阳性率低，漏诊风险高，特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更易漏诊。CTU、MRU 检 查可获得更清晰的图像，现已替代 IVU 检查。
(5)X 线摄片或胸部 CT 检查：胸部正、侧位 X 线摄片是患者术前和术后常规检查项目，了解有无肺部转移，判定临床分期。胸部 CT 检查是肺部转移更敏感的检查方法。对肺部有结 节或 MIBC 拟行全膀胱切除的患者推荐术前行胸部 CT 以明确有无肺转移 。
(6)全身骨显像：全身骨显像是检测骨转移最常用的方法，敏感性高，能评估是否有骨转移病灶以明确肿瘤分期，比 X 线片提前 3~6 个月发现骨转移病灶。 骨扫描不是膀胱癌患者的常规检查项目，患者出现骨痛或 血清碱性磷酸酶升高，怀疑有骨转移风险时推荐进行检查。
(7)正电子发射计算机体层成像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)：示踪剂氟脱氧萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)经肾脏排泌到膀胱，影响膀胱内较小肿瘤及膀胱周围区域淋巴结的显影，费用高，PET-CT 检查一般不作为常规检查项目。
3.内镜及其他检查
(1)膀胱镜检查及活检：膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。 膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及软性膀胱镜检查，推荐常规行无痛膀胱镜检查。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。 膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态(乳头 状的或广基的)、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型。 当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜异常时，建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。尿细胞学阳性而膀胱黏膜正常、怀疑存在原位癌时，应考虑行随机活检。 原位癌、多发性癌或肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈部时，伴发尿道前列腺部癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检 明确病理。尿细胞阳性或前列腺部尿道黏膜异常时，此部位行活检。 目前不建议对非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)的正常膀胱黏膜进行常规的随机活检或选择性活检(发现原位癌的可能性低于 2%)。 膀胱镜检查有可能引起泌尿男生殖系统感染、尿道及膀胱 出血、尿道损伤和尿道狭窄等并发症。
①荧光膀胱镜： 荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如： 5-氨基酮戊酸(5- aminolevulinic acid，ALA)、氨基酮 戊酸己酯(hexyl aminolevulinate，HAL)、吡柔比星等，产生的 荧光物质能高选择性积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激 发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或原位癌，检出率可提高 14%~25%。 怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查 黏膜正常时，建议选择荧光膀胱镜检查。 Meta 分析12项随机对照研究，共 2258 例 NMIBC 采用荧光膀胱镜引导下手术，与常规手术相比能显著降低术后复发率、延长首次复发时间间隔，延长无复发生存时间，提高肿瘤检出率，但未能显著降低进展为 MIBC 的风险。 荧光膀胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性 63%，低于普通膀胱镜(81%)。
②窄带成像(narrow band imaging，NBI)膀胱镜：NBI 的原理是通过滤光器过滤掉普通内镜光源所发出红、蓝、绿中的 宽带光谱，选择 415nm、540nm 窄带光。与传统白光模式内镜 相比，显示膀胱黏膜表面微细结构和黏膜下血管更清晰、立体 感更强，有助于早期发现与诊断微小病灶，提高膀胱原位癌的检出率，降低术后复发率。 NBI 膀胱镜对膀胱原位癌诊断的敏感度、特异度和准确率 均优于普通膀胱镜。只能通过 NBI 膀胱镜发现而普通膀胱镜未 发现的肿瘤占 17.1%，42%尿细胞学阳性而普通膀胱镜检阴性 患者通过 NBI 膀胱镜检查发现膀胱肿瘤。与白光下电切术相比，NBI 引导下膀胱肿瘤电切术能降低 NMIBC 患者术后复发率。
(2)诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumours，TURBt)： 如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性 TURBt。目 的：一是切除肿瘤;二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期， 电切标本基底部应包括膀胱壁肌层。
(3)输尿管镜检查：对膀胱癌有可疑上尿路病变的患者， CTU 或MRU检查仍无法明确诊断患者，可选择输尿管镜检及活检明确诊断
最标准的诊断流程是先根据病史、症状、体征、超声、CT及MRI检查初步诊断，对可疑患者行膀胱镜检查、病理活检或诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术。
问题六：早期确诊对于患者来说是一件幸运的事情，能够得到更充分的治疗，目前针对膀胱肿瘤，都有哪些治疗手段?
答：根据膀胱癌的分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。
膀胱癌的治疗基本方法：NMIBC 的标准治疗手段首选诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术，根据复发危险决定膀胱灌注治疗方案。
MIBC、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，首选根治性全膀胱切除术，部分患者可选择膀胱部分切除术。
T2～4aN0M0 期膀胱尿路上皮癌推荐术前新辅助化疗，术后根据病理结果决定是否辅助化疗和/或放疗。
转移性膀胱癌以全身化疗为主，可用姑息性手术、放疗缓解症状。
问题七：需要做手术的患者在术前都会被告知一些注意事项，那么不同的手术方式术前注意事项都相同吗?是怎样的?
答：一旦患者被诊断为没有其它的治疗方案，必须切除膀胱的时候，就要施行全膀胱切除手术。这是泌尿外科当中最大型、步骤最多、最复杂、耗时最长的手术。全膀胱切除手术对人的生理有比较大的破坏，术后患者有漫长的恢复期。在手术之前，好多方面需要患者进行准备，最重要的方面是在全膀胱切除之前，建议患者接受新辅助的化疗。对于很多肿瘤来说，即使通过手术切除，仍然有较高的复发率或者转移率。对于肌层浸润性膀胱癌患者来说，最有效的、能够降低全膀胱切除手术之后肿瘤再发生转移概率的，就是新辅助化疗。建议患者在手术之前，先接受2-3个疗程的全身化疗，再进行手术。在化疗同时，建议患者在饮食上给予一定的调整，包括高蛋白、低热量、低脂肪的饮食，给机体比较充分的蛋白储备，为术后恢复提供非常良好的营养状态。同时，医生会对患者进行很多的健康宣教。对于患者如何应对膀胱被切除之后生理状态与心理状态的改变，根据手术方式的不同，专业医生会进行相关指导。
问题八：面对疾病，患者及家属最怕的就是复发问题，膀胱肿瘤经过治疗之后还会复发吗?如何降低复发几率?
答：大多数的膀胱肿瘤(70-80%)是表浅性的，通过手术可以将局限在粘膜层的肿瘤切除。切除之后，大约50-70%的患者会出现复发，多数在诊断后12个月。大约5-20%的复发患者会发展到肌层浸润期。
如何降低复发几率：一种是采用手术切除局部肿瘤后即刻膀胱灌注化疗：术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散或/和创面残留的肿瘤细胞，能显著降低 NMIBC 患者的复发率，定期复查。(好比维修房屋，保持大模样不变，对墙皮裂缝或脱皮做局部修补，如果别的墙皮不再出问题或者出问题间隔时间较长，那可以凑合住。)光动力学治疗：光动力学治疗是利用光敏剂(包括 ALA、HAL)灌注到膀胱内，通过膀胱镜用激光进行全膀胱照 射的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单 态氧，使肿瘤细胞变性坏死。可降低肿瘤复发率及进展率，但 其确切疗效尚需多中心大样本的临床研究证实。
另外一种方法是彻底装修，重新抹灰涂漆，也就是切除膀胱，用肠管等材料重建一个新膀胱。
问题九：对于一些膀胱全切的患者，他们的生活质量相较于以前可能会有所下降，心理也会产生变化，顾主任，您可以给膀胱全切的患者朋友们一些生活上的建议吗?
答：根治性膀胱切除时应同期行尿流改道手术。目前尿路改道术尚没有标准的方案，有多种方法可选择，包括不可控尿流改道、可控尿流改道及肠代膀胱手术等。保护肾功能、提高患者生活质量是尿流改道术的最终治疗目标。原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，维持患者生活质量及形象，成为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要方式之一。
还有一种方式是回肠通道术，是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，也是最常用的尿流改道方式之一。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。像这种病人就需要特别注意造口处的清洁。
我相信医学是在快速发展的，在不断提高病人的生存率的同时，一代又一代的医生也在竭力地提高病人的生存质量，原位代膀胱术就是一个很好的例子。
患者朋友们要保证良好的生活习惯，乐观的去生活，可以向家人朋友们取得心理和生理上的帮助;也可以通过组建病友交流群，多交流沟通，不仅可以了解最新的治疗动向，也可以寻求一些安慰。
问题十：俗话说预防大于治疗，日常生活中我们应该如何预防膀胱肿瘤的发生呢?
答：这句话说的很好，《黄帝内经》上说：“上工治未病，不治已病。”预防疾病比治疗疾病更重要。谈到预防，我们要从膀胱肿瘤的高危因素说起大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险。吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素， 是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟者膀胱癌的患病风险增加 2~3 倍，风险率与吸烟强度和时间成正比。 约20%的膀胱癌患者发病与所从事的职业有关，如纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁生产领域，此类人群长期接触芳香胺类化合物、多环芳烃等。
所以我建议大家避免吸烟;摄取富含抗氧化剂的水果和蔬菜，如番茄、葡萄、坚果、花菜、菠菜等，少吃高脂、油炸的食物;摄入足够的水，以清除积聚在膀胱中的有害化学物质，每日要补充充足的水分，一般成年人每日要喝1500毫升左右的水;从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁生产工作的人平时要做好防护，而且要经常去医院体检。
本期嘉宾：
顾朝辉
主任医师，教授，外科学博士，临床医学博士后，博士生导师，博士后合作导师，科副主任，中共党员，河南扶沟人，美国罗切斯特大学医学中心泌尿外科visiting assistant professor，中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员、中华医学会教育技术分会青年委员，河南省卫生健康泌尿外科中青年学科带头人，河南省预防医学会理事，海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会单孔腔镜学组副组长，河南省医学会泌尿外科专业委员会常委兼秘书等。先后主持国家自然科学基金2项，中国博士后科学基金1项，首批郑州大学第一附属医院青年创新团队项目、河南省联合基金重点项目(省级科技研发)、河南省中青年卫生健康科技创新人才杰青项目、河南省高层次人才国际化培养项目和河南省国际科技合作项目等省部项目10余项。主译《泌尿外科腹腔镜与机器人手术图谱》，《无瘢痕外科手术学：经自然腔道、经脐和其他路径》，《牛津泌尿外科学手册》，《机器人泌尿外科手术并发症》，副主译《小儿泌尿外科腔镜手术学》，参编《泌尿外科手术要点难点及对策》，瑞士Frontiers出版集团《Frontiers in Pediatric Urology》杂志编委，《机器人外科学杂志社》青年编委，《临床泌尿外科杂志》通讯编委等。发表学术论文100余篇，其中SCI论文30篇，撰写专著7部。主攻方向与擅长：达芬奇机器人技术、腹腔镜、经皮肾镜、输尿管软镜等腔镜技术治疗泌尿系肿瘤(尤其膀胱癌、肾癌和前列腺癌等)、肾和输尿管结石、前列腺疾病、压力性尿失禁等疾病以及性功能障碍如勃起功能障碍、早泄等男科疾病的个体化诊治和新药研究。