围绝经期AUB-O的治疗方法

　　围绝经期AUB-O的治疗方法

　　AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。

　　分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。

　　药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮(norethindrone)、醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate，MPA)、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。

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　　止血

　　(1)无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，因停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白>80g/L且生命体征稳定的患者。用法如下：地屈孕酮10mg/次，每天2次，10~14d；黄体酮20~40mg/d，肌内注射3~5d；MPA6~10mg/d，10~14d；口服微粒化孕酮200~300mg/d，10~14d。

　　(2)围绝经期急性重症出血的处理：在初步排除结构异常性疾病后，急性重症AUB的治疗中，多数患者仍以药物治疗为首选，可选择口服孕激素、各种剂量和种类的COC，用于急性重症AUB的止血。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定[17-18]。需要指出的是，如果药物治疗止血效果不佳，还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。

　　①药物止血：

　　【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮5~15mg。如出血量多，可每次5mg，每8小时1次至血止；出血停止后3~7d减量至每次5mg，每12小时1次；使用3~7d后，如无突破性出血再次减量为每天1次，每次5mg，用药至21~25d。为防止药物减量过程中发生的突破性出血，也可选择每次5mg，每8小时1次，至血红蛋白含量正常，或共服药22d后停药；停药后3~7d发生撤退性出血。

　　【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复合甾体激素制剂，应排除禁忌证，尽量选择最低有效剂量。较严重的出血，可使用含炔雌醇30~35μg的COC药物每天2~3片，分2~3次服用，直至出血停止后，按照每3~7天减量1/3的原则逐渐减量，至每天1片维持，直至血红蛋白含量正常后停药。停药7d后，再次服用低剂量COC(含20~30μg炔雌醇的COC)，每天1片，连续应用3~6个周期。

　　【MPA】可每次10~20mg，每8小时1次，血止后减量至每天10mg，共服22d[17-19]。

　　【左炔诺孕酮片】每12小时1次，每次1片 (0.75mg)，血止后减量至每天1片，共服22d。

　　②手术止血：

　　当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证(如血栓性疾病)，或出血严重危急生命时，可考虑手术治疗[17-18]。

　　【分段诊刮术】单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用，所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要药物治疗。应避免反复不必要的使用。

　　【子宫动脉栓塞术】作为二线治疗方案，仅用于抢救生命。虽有治疗后再次妊娠的报道，但妊娠期并发症或合并症增加，且有卵巢早衰的风险。

　　【子宫腔球囊压迫术】球囊内注射5~30ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔，用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。

　　【宫腔镜检查及手术】疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术等。

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　　性激素调节周期：

　　采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者会复发，需随后以孕激素或COC来控制周期，防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。

　　(1)口服孕激素：分为后半周期疗法和全周期疗法。

　　【孕激素后半周期疗法】对于减少月经量的作用有限，不适合月经多的患者。具体方法为：撤退性出血第15天起使用，连续使用10~14d，酌情用3~6个周期。

　　【孕激素全周期疗法】在后半周期疗法控制不好时采用。自月经第5天起连续服用20d，建议剂量：地屈孕酮10~30mg/d；微粒化孕酮200~300mg/d；MPA4~10mg/d。在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。

　　(2)LNG-IUS：LNG-IUS基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长，可减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及AUB-O合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。LNG-IUS的应用过程中有一些常见的副反应(如点滴出血等)，建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。

　　(3)低剂量COC：可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血第3~5天开始下一周期服药，建议COC周期性使用3~6个周期，病情反复者可酌情长期使用。应注意口服避孕药的潜在风险。

　　(4)雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑为内源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)》处理[2]。

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　　不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗

　　子宫内膜病变是绝经过渡期的常见问题之一。在不伴不典型性子宫内膜增生的转归中，口服孕激素及LNG-IUS治疗均有效。周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效，与口服孕激素全周期疗法或LNG-IUS相比，子宫内膜增生转变为正常的比率低[20]。口服孕激素或LNG-IUS治疗时间建议至少6个月，推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊，子宫内膜增生逆转为正常后，对于绝经过渡期妇女，仍应采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。

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　　AUB-O月经周期间出血的治疗

　　建议先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除结构异常性疾病，再进行干预。对于绝经过渡期AUB-O月经周期间出血(intermenstrualbleeding)的患者，可采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。

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　　手术治疗

　　对于药物治疗效果不佳，有药物治疗禁忌证，或不能耐受药物治疗，且无生育要求的围绝经期患者，尤其是不易随访的年龄较大者，可考虑子宫内膜去除术。病理诊断为癌前病变或恶性肿瘤者，应考虑子宫切除术。

　　(1)子宫全切除术：适合药物治疗无效；持续性子宫内膜增生规范化药物治疗无效，出血不能控制；药物治疗中子宫内膜增生进展为不典型增生，或不能耐受药物治疗；或有药物治疗禁忌证的患者。

　　(2)子宫内膜去除术：适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗，又不愿或不能接受子宫切除术者。AUB-O为排卵异常导致的出血，子宫内膜去除术不应该作为AUB-O治疗的常规治疗方法，尤其不推荐子宫内膜去除术用于AUB-O导致的子宫内膜增生和癌变的治疗，因为子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，反而因为子宫内膜完整性和持续的破坏可能致宫腔粘连，妨碍子宫内膜组织病理学监测，对未来的随访造成障碍，导致随访时可能因子宫内膜增生或子宫内膜癌病灶隐藏于粘连带后而漏诊。

　　参考文献

　　[2]中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经期管理与激素补

　　充治疗临床应用指南(2012 版)[J]. 中华妇产科杂志, 2013,

　　48(10):795-799. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.10. 018.

　　[17]James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 158(2):124- 134. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2011.04.025.

　　[18]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women[J]. Obstet Gynecol, 2013,121(4):891-896. DOI: 10.1097/01.AOG.

　　0000428646.67925.9a.

　　[19]Munro MG, Mainor N, Basu R, et al. Oral medroxyprogesterone acetate and combinationoral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol, 2006,108(4):924-929.DOI: 10.1097/01.AOG.0000238343. 62063.22.

　　[20]Abu HH, Ghayaty E, El RM. Levonorgestrel-releasing intrauterine system vs oral progestins for non-atypical endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis of randomized trials[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(4):469-478. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.03.037.

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