抗凝抗栓药物引起血小板减少症（HIT）的诊治要点

　　郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师

　　

　　随着人口老龄化及不健康的生活方式日益突出，冠心病的发病率居高不下。而抗血小板药物抗栓治疗是冠心病治疗中的关键环节。

　　对于冠脉介入术后抗凝抗血小板治疗中出现的血小板严重减少，虽不常见，但具有重要的临床意义，且容易被忽视。

　　本文详尽分析了冠脉介入术后不同药物诱导的血小板减少的原因，诊断，鉴别诊断及治疗。并适当结合表格的形式进行说明，清晰明了，一目了然，供临床参考。

　　1、 血小板减少症（HIT）

　　血小板减少通常是指外周血小板计数 ＜ 100 × 10?/L，虽在临床上并不常见，但当和冠心病交织在一起，对患者来说或许是致命的。

　　1）血小板减少症（HIT）定义、分型和临床表现

　　表 1血小板减少症（HIT） 定义、分型

　　

　　因 HIT II 型较为严重，以下针对该型进行阐述。

　　2）HIT II 型流行病学特点、发病机制、临床表现

　　表 2 HIT II 型流行病学特点、发病机制、临床表现

　　

　　* HIT 抗体体内存留时间为 50～90 d，一般 ≤ 100 d。HIT 患者血小板减少原因：1）IgG 结合血小板后被网状内皮系统吞噬；2）在血栓形成过程中被消耗；# 如患者基线血小板计数较高，即便血小板下降 ＞ 50% 仍可在正常范围；& 血小板减少与血栓栓塞时间不完全同步，多数（65%）血栓栓塞出现在 HIT 后 4～6 周，少数（20～25%）出现在 HIT 之前

　　3）HIT II 型诊断标准和鉴别诊断

　　表 3 HIT II 型诊断标准和治疗方案

　　

　　@ HIT 风险 ＞ 1.0% 多见于肝素暴露至少 4～6 d 的外科术后患者；HIT 抗体检测适应证：① 4T's 评分为中、高度临床可能性患者；② 心脏外科术后 5～14 d 血小板计数下降 ≥ 50%，尤其是伴血栓事件发生患者。

　　表 4 4T's 评分

　　

　　4T's 评分由上表四项要素构成，四项评分相加得出 HIT 临床可能性，≤ 3 分为低度，4～5 分为中度和 6～8 分为高度临床可能性。

　　4）HIT II 型治疗方案

　　表 5 HIT II 型治疗方案（初始治疗）

　　

　　红色为首选；CrCl：肌酐清除率；HITT：HIT 伴血栓形成

　　表 6 HIT II 型治疗方案（维持治疗）

　　

　　2、 替罗非班诱导的血小板减少

　　替罗非班诱导的血小板减少属于免疫性血小板减少性紫癜（ITP），发生率约 0.1～2%，一般在首次用药后数小时出现严重的血小板减少。

　　最近报道了一篇替罗非班诱导血小板减少的罕见病例，这是一名 64 岁的不稳定型心绞痛患者，既往脑梗死病史，术前测血小板计数 130 × 10?/L，后使用阿司匹林、氯吡格雷治疗，术中使用普通肝素 6500 单位抗凝，术中植入 1 枚支架。

　　术后持续静脉泵入替罗非班 12 h（以 10 μg/kg/min 速度）。术后 12 h 测血小板计数 0 × 10?/L，立即复测血常规，以柠檬酸为抗凝剂，排除 EDTA 造成的假性血小板减少，但结果仍然为 0 × 10?/L。

　　随后患者进行了外周血涂片检查，发现没有聚集的血小板，同时观察到患者胳膊和腿上有淤点和瘀斑，虽没有神经系统症状，但患者还是接受了头颅 CT 检查，未见颅内出血。为此，所有的抗栓药物立即停用。

　　患者每天检测血、尿和便常规，在第 7 天血小板计数超过 100 × 10?/L。患者在最初的 48 h 内出现了尿道和消化道少量出血，但在质子泵抑制剂的作用下，血红蛋白基本稳定。当血小板计数分别接近 50 × 10?/L 和 90 × 10?/L 时加上了氯吡格雷和阿司匹林，淤点和瘀斑随着血小板计数上升逐渐消失。该患者因术前评估为出血低危，没有输注血小板。

　　此外，另一病例报道 50 岁急性前壁心肌梗死患者，术前血小板计数 246 × 10?/L，行直接 PCI 治疗，术中给予 5000 单位肝素，术后使用替罗非班 12 h，测血小板计数 ＜ 1 × 10?/L，外周血涂片同样未看到血小板聚集。

　　首次输注血小板后无明显改善，期间再次输注血小板后，随时间推移血小板逐渐上升，在第 6 天血小板计数超过 100 × 10?/L，该患者并无明确出血情况。

　　由此两个病例，我们可以简要总结一下 HIT 和替罗非班介导的血小板减少的区别。

　　表 7 HIT 和替罗非班介导的血小板减少鉴别诊断

　　

　　3、 氯吡格雷诱导的血小板减少

　　十分罕见，氯吡格雷可导致 血栓性血小板减少性紫癜（TTP），多发生在用药后 2 周内，病死率非常高，主要通过血浆置换治疗，在此不做赘述。

　　病例：

　　一老年患者胸痛入院，冠脉照影提示三支病变伴钙化，每根血管都是重度狭窄，此次拟解决右冠和回旋支病变，择期解决前降支。

　　第一次手术开始前给予 100 U/Kg 肝素，约 2 小时后顺利结束，考虑血管斑块负荷重伴钙化，术后予替罗非班按 0.1 μg/Kg/min 持续泵入 24 小时。

　　术后患者诉胸部轻微不适，复查心电图无明显变化。第二天，患者的不适症状基本消失。当第三天复查血常规后，主管医生很快接到检验科打来的电话，验血结果令人后背发凉 —— 血小板计数 10 × 10?/L，是入院血小板的 1/20。

　　主管医生立即将这种情况汇报给主任，主任要求复查血常规排除误差，复查结果与前基本一致，随后主管医生仔细询问了患者的症状和大小便情况，并查看了周身皮肤黏膜，并未发现异常。

　　鉴于此，主任要求停用所有抗栓药物，并请血液科会诊，会诊医生考虑肝素诱导的血小板减少症（HIT）可能性大，也建议停用抗栓药物，酌情给予激素治疗，必要时输注血小板。

　　主管医生询问患者以前是否接触过肝素，答案是否定的。主任考虑目前诊断 HIT 没有充足证据，要求除停用相关药物外，密切观察患者症状和体征，每日监测血常规变化。

　　后复查血小板在逐日增加，当超过 50 × 10?/L 时，开始加用氯吡格雷。当超过 70 × 10?/L 时，开始加用阿司匹林。经过几天观察，血小板增加到 120 × 10?/L，期间患者并无明显不适，也无异常体征。几天后患者出院了。

　　一个月后该患者再次住院，复查血小板计数 229 × 10?/L，为了安全起见，此次术中使用比伐芦定抗凝，术后也未使用替罗非班，术后连续三天测量血常规，血小板计数均未低于 220 × 10?/L，此次患者很快就顺利出院了。

　　分析：该患者既往未接触过肝素，血小板计数正常，术中使用普通肝素，术后使用替罗非班，血小板很快下降到 10 × 10?/L，除停用所有抗栓药物后未经过特殊治疗，血小板很快超过 100 × 10?/L，期间患者无明显淤点、瘀斑及出血情况。

　　虽然由于条件有限，没有进行抗体检测和外周血涂片检查，但推测是替罗非班诱导的血小板减少考虑到短期接触肝素可能导致严重的 HIT，为了安全期间，第二次术前使用阿司匹林 + 替格瑞洛抗血小板，术中使用比伐芦定抗凝，术后未使用替罗非班。令人欣慰的是，术后多次复查血小板没有明显变化。

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