神经重症患者如何管理？经验总结来了

　　别犹豫了，赶紧学起来！

　　撰文丨雪晴

　　神经重症患者一般包括重症颅内感染患者、重症脑血管病（如：大面积脑梗死、大容积脑出血）患者以及机械通气患者（如：重症肌无力患者、急性脊髓炎患者、吉兰巴雷综合征患者、肌病患者）等。

　　这类患者通常具有高龄、意识障碍重、合并症多、并发症多、残疾率高、死亡率高等特点，如临床管理不佳，患者发生不良临床结局的风险显著增加。

　　那么，如何正确识别与管理神经重症患者？今天这份来自复旦大学附属华山医院神经外科重症监护室杨磊教授的精彩讲座，大家一起看看！

　　一

　　神经重症患者的救治目标

　　杨磊教授表示，至少39%的神经重症患者会出现低氧，低氧导致患者神经元死亡增加、运动功能缺失以及不良预后[低氧是指患者血氧饱和度（SpO2）＜90%]?。

　　而至少32%的重症患者在治疗后期会出现低血压，低血压导致患者死亡率双倍增加[低血压是指患者收缩压（SBP）＜90mmHg]。

　　因此，避免低氧、低血压是神经重症患者救治的第一环节与目标，在救治过程中应时刻保证患者脑灌注，非必要不降压。

　　二

　　识别重症患者

　　神经重症往往具有较高的致死率和致残率，因此快速精准地识别重症患者能为诊断和治疗赢得时间、预防病情进一步恶化，有助于挽救患者生命、改善患者预后。

　　杨磊教授表示，临床上医生可以基于患者的基础健康情况、生命体征、床旁即时化验结果（实验室辅助检查）以及动态改变进行综合判断。

　　▌心脏骤停识别要点

　　表1：心脏骤停的识别要点（6H5T）

　　

　　▌基于生命体征识别重症患者

　　1.呼吸监测：观察患者呼吸频率及形态，呼吸急促反映肺、全身及代谢异常，是危重评估的最重要的独立指标，需充分关注。

　　2.循环监测：心率（心动过速或过缓）、心律（心律失常）、低血压（血压

　　3.氧合监测：血氧饱和度（SaO2）、氧分压（PaO2），任何原因的缺氧必须立刻得到纠正，导致缺氧的低氧血症不能被接受。

　　低氧血症：PaO2

　　缺氧：PaO2?60-80mmHg（轻度）、PaO2?40-60mmHg（中度）、PaO2

　　呼吸衰竭：海平面，一个大气压下，静息条件下吸空气，PaO2＜60mmHg，不伴或者伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg （Ⅱ型呼吸衰竭）。

　　识别神经重症患者需要哪些重要实验室检查？

　　出现异常指标如何处理？

　　

　　三

　　神经重症患者的管理

　　杨磊教授表示，管理神经重症患者，需要建立以呼吸、循环为基础的抢救核心。

　　▌呼吸管理

　　1. 低氧血症

　　原因：通气不足、换气障碍（肺炎、急性呼吸窘迫综合征、静水压性肺水肿和肺栓塞等导致）、氧输送/氧耗（DO2/VO2）失衡、假性低氧血症（以动脉PaO2降低但SaO2并不降低为表现）；

　　管理措施：氧疗、无创正压通气（NPPV）、机械通气、俯卧位通气等。

　　2. 高碳酸血症

　　管理措施：机械通气。

　　▌循环管理

　　血管活性药物、液体复苏（液体复苏主要发生在抢救和优化阶段，其中容量以及容量反应性的监测非常关键）。

　　表2：血流动力学监测

　　1、CVP：

　　常用于临床指导液体治疗的补液速度以及补液量，CVP的大小取决于心脏射血能力和静脉回流之间的相互关系，解读CVP时，需要考虑心脏功能以及静脉回流的因素。

　　CVP：5cmH2O，提示右房充盈压不足或血容量不足；

　　CVP>15cmH2O，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；

　　CVP>20cmH2O，提示存在充血性心力衰竭。

　　2、PAC：

　　PAC将左、右心血管内压和CO测量相结合，全面描述血流动力学特征。理论上左心室舒张末期二尖瓣开放时的左心室舒张末压等于肺动脉楔压（PAWP），因此PAWP可以反映左心室功能。

　　3、重症超声：

　　表3：自主呼吸患者，超声心动图征象提示不同的容量状态和液体反应性

　　表4：机械通气患者，超声心动图征象提示不同的容量状态和液体反应性