多年困惑，免疫力正常人为何感染真菌？这个病例给了答案

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　　免疫力正常的年轻人为什么会感染真菌？看完这个精彩病例，你会恍然大悟！

　　前言

　　免疫力正常的人，不要轻易诊断肺真菌病。千万不要单凭G实验、GM实验、痰培养到真菌就诊断肺真菌病。然而，在极少数情况下，我们确实偶尔会遇到免疫力正常的年轻人感染真菌（隐球菌除外）。那很多人会困惑，免疫力正常的年轻人为什么会感染真菌？

　　31岁男性，抽搐，胸部CT示右肺结节，头颅磁共振示颅内占位，是肿瘤，还是感染？血管炎？

　　看完这个精彩病例，你会恍然大悟！

　　病例介绍

　　患者男，31岁，近期癫痫大发作。3月前开始间断咯血。胸部CT显示右下叶背段空洞。由于病人在高危人群中担任社会工作，给予抗结核治疗；然而，支气管肺泡灌洗液培养结果为阴性。入院时，病人继续服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和左氧氟沙星。否认使用任何非法药物或酒精。无吸烟史。一年前，去过东南亚、大洋洲和南非几个月。从那以后，病人体重减轻了7公斤。除了复发性口腔念珠菌病外，其余无特殊病史。母亲患系统性红斑狼疮，兄弟患结节病。

　　体格检查：生命体征正常，胸部、心脏、腹部、皮肤、淋巴结和神经系统检查都无明显异常，口腔粘膜表面有白色斑块。

　　辅助检查：常规检查（血象、C反应蛋白和凝血功能）正常。HIV检测呈阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体和抗核抗体均为阴性（鉴别结缔组织病）。血管紧张素转换酶正常（鉴别结节病）。血液常规细菌培养和痰常规细菌培养均为阴性。支气管镜检查：右下叶背段支气管中可见散在的新鲜血液痕迹。支气管肺泡灌洗液培养未查出任何病原体。结核分枝杆菌PCR阴性。

　　胸部CT扫描示右下叶背段结节（2.5 cm），周围长短不一毛刺。

　　

　　图01

　　脑MRI显示右侧颞叶结节（10mm），伴有周围水肿。

　　

　　图02

　　经支气管肺活检，病理示中性粒细胞性肺泡炎。

　　病理又是炎症，这是临床上非常常见的困境，怎么办？

　　最终诊断

　　肺部结节+颅内占位+抽搐，要高度警惕肺癌脑转移，然而，患者才31岁，肿瘤的可能性下降。各种检查找不到原因，支气管镜下肺活检示炎症，这也不能解释病情，总不至于用个细菌性肺炎来解释这一切吧？

　　下一步怎么办？

　　高度警惕肺癌，基本上不考虑细菌性肺炎，那下一步常用且靠谱的办法就是：外科肺活检。

　　外科肺活检病理非干酪性肉芽肿和真菌间隔菌丝。

　　诊断：1.肺真菌病 2.颅内真菌感染

　　给予伏立康唑经验性治疗。

　　这就完了？

　　NO！

　　对于各种感染，有时候我们的理解还很肤浅。

　　为什么会真菌感染？这个很重要

　　一般情况下，很多医生只满足于眼前的诊断，其实，有时候这样远远不够。

　　患者31岁，风华正茂的年纪，平时身体壮如牛，怎么就真菌感染了。

　　患者有复发性口腔念珠菌病病史，肺组织中存在非干酪性肉芽肿，提示患者可能有慢性肉芽肿性疾病（ chronic granulomatous disease，CGD）。

　　慢性肉芽肿病(CGD)是一种罕见的遗传性疾病，其中，cybb基因突变导致编码NADPH氧化酶2(NADPH oxidase 2，NOX2)缺陷导致X-连锁的隐性遗传型CGD(XCGD)是最常见的一种CGD类型(大约占60%)。其主要临床特点是由于吞噬细胞不能产生呼吸爆发而杀死入侵的细菌和真菌而造成严重反复性、持续性感染并形成肉芽肿。目前，导致CGD反复感染的常见病原菌包括G+菌、G-菌以及真菌。

　　简单的说，就是细胞吞噬杀灭病原体能力缺陷。

　　抗细菌和真菌药物是该病的主要治疗和预防方式，造血干细胞移植是目前唯一根治手段。

　　患者淋巴细胞亚群、免疫球蛋白和补体水平正常，但二氢罗丹明123试验呈阳性。

　　二氢罗丹明123试验，也叫DHR123试验，近年来，已逐渐取代NBT试验成为诊断CGD的金标准。

　　确诊后，应当完善基因检测进行分子诊断，这也是进行遗传咨询的基础。

　　遗传检测显示X连锁CGD：染色体X，基因CYBB，外显子9，半合子，变体NM_000397.3:c.925G>A。

　　治疗及家族干预

　　确诊后，患者接受了数周的抗真菌药物治疗，依次为两性霉素B、伏立康唑和伊曲康唑。分隔菌丝被鉴定为暗色丝孢霉病，这种真菌广泛存在于土壤中。

　　出院两个月后，患者没有进一步咯血，无任何呼吸道症状。此外，未发现神经系统异常。随访脑MRI显示右侧颞叶病变完全消退。然而，胸部CT扫描显示肺部病变保持不变。PET扫描显示右侧腋窝淋巴结过度摄取。

　　患者在诊断后10个月仍无症状。给予干扰素长期治疗，并给予甲氧苄啶/磺胺甲恶唑+伊曲康唑预防感染。

　　病人的兄弟以前诊断为结节，对其进行了研究，确诊为CGD，之前的结节病显然是误诊了。病人的兄弟也给予干扰素长期治疗。

　　最终诊断

　　1.慢性肉芽肿病（X连锁CGD）。

　　2.肺真菌感染（暗色丝孢霉病）。

　　3.颅内真菌感染（暗色丝孢霉病）。

　　小结

　　免疫系统非常复杂，我个人觉得，除了大脑，免疫系统是人类最复杂的系统，我估计目前人类对免疫系统的了解最多只有1%。

　　免疫球蛋白正常，不代表没有免疫缺陷。

　　补体正常，不代表没有免疫缺陷。

　　淋巴细胞亚群正常，不代表没有免疫缺陷。

　　HIV阴性，不代表没有免疫缺陷。

　　真菌感染，一定要警惕免疫功能下降。

　　参考文献：

　　[1]Luis Patricio,et al.A 31-Year-Old Man With Seizures, Brain Lesion, and Lung Nodules.[J].Chest,2021,160(6):e639-e643.DOI:10.1016/j.chest.2021.07.051.

　　本文首发：医学界呼吸频道 本文作者： 孙丹雄 责任编辑：飘飘

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