新冠病毒比SARS还厉害？全是干货，卫健委专家组成员童朝晖有话说
1月18日，首都医科大学附属朝阳医院副院长、呼吸危重症专家童朝晖就到达了武汉，负责救治新型冠状病毒感染肺炎危重症患者。18天过去了，这位救治过SARS、重症H5N1、H1N1、H7N9等患者的“老兵”，面对新型冠状病毒重症患者，究竟有哪些心得体会要跟同行说呢？2月4日立春这天下午，中国医学论坛报记者采访了童院长，他说这些都是这些天来他诊治病人过程中的思考，欢迎同行共同交流指正。
童朝晖院长
新冠病毒跟SARS病毒85%同源，那另外15%的不同有可能导致了它对重症病人的脏器打击更精准了
记者：刚刚国家卫生健康委公开的数据显示，湖北之外确诊患者的病死率是0.16%，湖北是3.1%，而武汉市的病死率达到了4.9%，您怎么看待这个问题？
童朝晖：武汉也好湖北也好，肯定是个重灾区，比其他省市病例总数多，相应重症病人也多，武汉输出到其他的地方的病例都不太重，但往往本地的病人，重灾区时间长，重病人多。
2003年的SARS病人，好多都是青壮年，而这次新冠病人中特别是一些重病人，五六十岁甚至七八十岁都有，我今天下午看了一些其他医院的病人，重的都是70多岁，年龄偏大，基础病往往就是高血压、糖尿病、冠心病。再就是我们发现，这些重病人的淋巴细胞百分比和计数非常低，一些病人肌钙蛋白非常高，我们见过2万多的，1万多的，7000、5000、几百的都有，所以说病人这些指标的异常就说明不好治并且比较重，所以病死率也高。
记者：您刚才提到的这些情况包括高龄、合并基础疾病的问题，还有一些实验室检查指标的异常变化，是不是都有可能提示患者病情比较危重，死亡危险比较大，临床医生要关注这些指标的变化？
童朝晖：是的。
记者：您观察到的目前武汉地区患者主要死于呼吸衰竭，还是多器官衰竭？
童朝晖：就像我们日常见到的ARDS一样，一些重症冠状病毒肺炎病人最终还是发展为ARDS，刚开始肯定是呼衰，缺氧，好多病人出现肾衰，心功能不好，尤其刚才我说的一些老年人，他最初的诱因是冠状病毒肺炎，很快就进展到缺氧，呼吸衰竭，ARDS，再加上长时间缺氧，最后就发展为多器官功能衰竭，所以说到死亡的原因，即使以呼衰起始，最后往往还是多器官功能衰竭，有休克的，有肾衰的，心功能差的，因为我们发现有些病人肌钙蛋白很高，要在心内科大夫眼里，高一点就要怀疑心梗，那么这些病人都是成多少倍的升高了，说明对心脏影响也非常大，所以说心功能受损也是一个重要的问题。
记者：也就是说这次的新型冠状病毒不只对肺组织有直接的损害，而且激发了机体多脏器炎症反应？
童朝晖：我自己一直在想，2003年SARS的时候，我们只要把呼吸衰竭控制住，把肺的问题解决了，病人就很容易康复，而现在新冠肺炎重症病人往往是多个器官（受累）。新型冠状病毒跟SARS病毒85%同源，那另外15%的不同是不是导致了它对重症病人的打击更精准了，比方说打击病人的心肺，打击肾脏，他打得更精准了，而且很难可逆。
记者：这是非常重要的一个分析。
童朝晖：所以我们推测，重症患者存在高龄、基础疾病多，多器官受累，重点打击心肺，这都说明比2003年SARS更难治。
图 左二为童院长
重症患者目前治疗的关键，第一要有规范的ICU专业医生和护士队伍，第二要及时纠正低氧
记者：你提到很多重症患者虽然使用经鼻高流量氧疗和无创通气，但缺氧改善不明显，这是为什么呢？
童朝晖：世卫组织指南里也写到，包括我们有关ARDS急性呼衰指南里也写到过，通常不建议用经鼻高流量氧疗和无创通气，除非在专门场所比如ICU和有经过训练有素的人看护的情况下，才可以考虑用无创通气。这一部分病人的病情进展变化快，包括我们日常见到的ARDS也是这样，要是给病人用无创通气，如果没有专业人士的看护，细致的观察，病人一旦加重，从无创到插管，时间窗和切换点很多人掌握不好。比方说我们日常的一些病人包括甲流病人，有时候也不能及时收到ICU，在急诊刚开始也是先用无创通气，错过了气管插管的最佳时机，等收到ICU的时候再插管就不太好治疗。这次新型冠状病毒肺炎，因为有特殊情况，一方面我们专业的医生护士少，第二可能不如我们平时在ICU看护得那么密切，这一部分病人上经鼻高流量氧疗也好，上无创通气也好，往往没有足够的人或没有足够专业的人去密切观察什么时候该插管，有时候拖的时间很长。我们在查房、会诊发现，有一些病人用着高流量、或无创通气，氧合指数小于150，甚至小于100，而且持续时间往往还比较长，这就给后续的插管也好，上ECMO也好，带来了难度。
记者：那么如何扭转患者缺氧问题呢？
童朝晖：我们建议，对于在100%的给氧及较高条件下的无创通气2小时，氧合指数仍＜150的患者，应该尽早进行气管插管有创通气；对于有创通气，在高PEEP、规范俯卧位通气24小时后氧合指数仍＜100，应该进行ECMO。
记者：重症患者目前治疗的关键是什么？
童朝晖：第一要有规范的ICU专业的医生和护士队伍；第二要及时纠正低氧，不管是用无创、有创还是ECMO，不能让机体的缺氧时间长，实际上SARS的时候我总结了一句话，SARS怎么治，靠“扛”！什么意思呢？首先机体的免疫力要好，对吧，身体基本的条件好，能扛；第二，要保证对机体的支持，这也叫扛,比如我给呼吸支持，保证机体不缺氧，给其他脏器保护起来，保证它不受到多器官损害，实际上扛就包括对机体支持、对脏器保护，它是一个综合治疗，然后才是一些药物治疗。
记者：您说SARS要靠扛，那么这次新冠病毒肺炎也适用吗？
童朝晖：对SARS也好，对甲流也好，还有其他原因造成的ARDS，实际上都是支持治疗，在支持治疗的基础上我们再去考虑该用什么药物的问题。
记者：重症危重症患者中继发细菌感染的比例大概有多少？
童朝晖：具体的比例没有统计过，每年冬春季的流感，继发细菌感染的比例比较高，有的（患者）当天来（医院）就有，有的三天后出现。我们曾经做过一个研究，48例重症流感患者中，26例合并细菌真菌感染，但是我们发现，新型冠状病毒病人包括甚至一些插了管，上了呼吸机的病人，继发细菌感染和真菌感染的比例不高，这跟平时我们看到的流感不一样。
记者：国内诊疗方案对抗菌药物使用给出的是一个原则：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物；而WHO指南建议视病情轻重而定，如果病情较轻，可以根据当地细菌流行病学状况、耐药情况和药物供应情况经验性选择适宜的抗菌药物；如果患者病情较重，则建议“广覆盖”，即应用广谱抗菌药物治疗，再根据病原学检测结果，进行降阶梯或调整治疗方案。这二者是否是一致的？
童朝晖：世卫组织是面向全球医生的，我们的诊疗方案对中国医生要求得更严，不过一旦重症患者继发了细菌感染，那么抗菌药物的使用我们就可以依照世卫组织要求来进行。
图 左二为童院长
我们在临床上诊断社区获得性肺炎的时候，根据呼吸道症状，发烧，CT影像特点，就可以诊断，新型冠状病毒肺炎也是一种社区获得性肺炎
记者：有专家提出无症状感染者传染性比较弱，也无需特殊治疗，您怎么看？
童朝晖：我不太同意这个观点。无症状感染者的确有，有的病人不发烧，也没有明显的呼吸道症状，这一类可能还很难识别。我觉得应该将这类患者识别出来，并把他隔离起来。就我所知的几起家庭聚集性发病，第1个发病的人没什么症状，也不发烧，就回家了，结果后来全家人好几个人发烧，感染程度比第1个还重。北京就有41起聚集性发病，加起来人数就是100多，这说明第1个发病的人可能没有明显症状，跟大家一起聚会，然后传上这么多人，所以说我们讨论认为，没有症状看起来不像病人的人，往往还是有比较强的传染性。过去在SARS的时候认为，病毒二代三代传的时候，传染性一代比一代弱，现在我觉得不太是这样，目前武汉的发病都传到全国各地，也传到国外了，说明它的传染性强，传播能力强，传得更多更广更远，另外，这些病人刚开始不发病，但是后期也发病，刚开始他症状比较轻，不明显，但一周以后甚至两周，这些病人加重，包括影像学有加重。
记者：那么在重症危重症患者中，是否存在临床表现与病情严重程度不相符的情况？
童朝晖：是的，有一些重症病例并不是高烧，中低度发热或者说不发热，这种重症病例也有，但是明显憋气，CT片病变很重，一做血气分析，明显缺氧。
记者：那么如何判断这些患者的疾病严重程度呢？
童朝晖：无论是世卫组织还是我们自己的诊疗方案，都有明确的重症和危重症判断标准，比如出现低氧和呼吸窘迫，肯定就算重症，然后出现三个标准（呼吸衰竭且需要机械通气，出现休克，合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗）之一的，肯定算危重症。
记者：是不是如果我们能够及早识别出哪些轻症患者将会发展成重症或者危重症，就可能有助于提高咱们重症患者的救治？
童朝晖：是这样的，但是首先这些轻症患者必须要做到被密切观察，现在实际上病人数很多，我们医务人员不够，有的即便是轻症，但可能有时候没有得到很好的观察，就会进展成为重症；第二，有一些患者从轻症发展成重症也是一种规律，前面我已经说了，感染这种病毒的如果是高龄老年人，有基础病，可能就会容易发展为重症。这也是病毒感染的一种规律和特点。
记者：所以说临床医生可以根据您刚才提到的一些提示疾病严重程度的指标来预测哪些患者有可能会发展成重症，然后进行重点关注。
童朝晖：是的，我们在诊疗方案里面也给大家提出来了。
记者：昨天武汉大学中南医院张笑春主任提出强烈推荐CT影像作为目前诊断新冠肺炎的主要依据，从昨天到今天，大家都在热议这个话题，从您诊治经验看，如何平衡CT影像学诊断与核酸检测在诊断新冠患者中的关系？
童朝晖：实际上我们平时诊断社区获得性肺炎，能得到病原学的比例也就百分之二三十，也就是说百分之七八十并没有得到社区获得性肺炎的病原学，新型冠状病毒肺炎也是一种社区获得性肺炎，按照目前RT-PCR检测的阳性率也就20-30％。我们在临床上诊断其他社区获得性肺炎的时候，是按照临床诊断，比方说呼吸道症状，发烧，CT影像特点，凭这些标准我们就可以诊断。
记者：当年SARS的时候也是要找到病原学证据吗？
童朝晖：不完全是，因为当时检测条件没那么好。
记者：目前全国驰援武汉的呼吸及危重症医学科医务工作者越来越多，您从1月18日开始抵达武汉，就一直重点指导和负责武汉危重症患者的临床救治，在一线已经奋战了18天了，在这里度过了除夕、大年初一，立春，有可能还要过元宵节，应该说是驰援武汉时间最长的专家之一了，您有没有特别想跟奋战在一线的同行说的呢？
童朝晖：我昨天在朋友圈发了一段话，我也想在向战斗在一线的医务人员说：鲁迅先生说，“我们从古以来，就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人……这就是中国的脊梁。”你们在家人和全社会的眼中就是这样的英雄！一定要注意防护！多加小心！要记住你们的至亲们在日夜记挂着你们，翘首以盼你们的归来。无论在哪里，无论什么时候，家里始终有一盏灯为你们点亮！
（中国医学论坛报记者郑桂香采写，童朝晖院长审阅，本文版权归《中国医学论坛报》所有，转载需授权）
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