ICU之困：一张床位百万配置，部分基层医院空有设备，无医护和病人
作者：张羽岐
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11月最后一天，全国多地防疫措施迎来新调整。
11月30日下午，广州、深圳、重庆、成都、北京、石家庄相继宣布调整优化疫情防控政策。当天晚上，据新华社报道，国务院副总理孙春兰30日在国家卫健委召开座谈会，听取有关方面专家对优化完善防控措施的意见建议。她指出，随着奥密克戎病毒致病性的减弱、疫苗接种的普及、防控经验的积累，我国疫情防控面临新形势新任务。“走小步不停步，不断完善诊断、检测、收治、隔离等措施，加强全人群特别是老年人免疫接种，加快治疗药物和医疗资源准备。”孙春兰发言提到。
也是在这一天，一份名为《国家卫生健康委医政司关于开展重症医疗资源有关数据调查工作的函》（下称“工作函”）的文件在网上流出。
该工作函标注为“特急”，发送的对象是“各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委医政医管处（局）”。“为全面准确了解我国重症医疗资源分布现状，掌握重症救治能力，经研究，决定在全国范围开展重症医疗资源有关数据调查工作。”根据工作函，此次调查范围为各辖区内除部队医院以外的全部二级以上医院，调查内容为本单位的开放床位数、ICU床位数、ICU医护人员数、重症抢救设备数等信息。
工作函要求，相关医疗机构需在12月2日上午9点前将网络调查问卷填写完毕，完成相关数据的填报。
淮南朝阳医院综合ICU主任袁振华向时代财经证实了上述工作函的真实性。“我们已经收到了该文件，该文件主要调查了各医院的ICU床位、设备情况，也包括判断医院有多少或者是否有潜在的能力将一些床位转化为ICU病床。结合文件考虑，这些或与当下的疫情变化有关，也为了了解各医疗机构重症患者救治能力，加强重症医学专科建设。”袁振华表示。
中部地区某基层二甲医院院长王珂（化名）则告诉时代财经，其所在医院暂未收到该文件，但11月底已统计过此类信息提交给省卫健委。
ICU床位数是落实全社会精准防控目标的关键环节之一。2021年9月下发的《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》提出，每个地市级以上城市定点医院重症救治床位应达到医院床位总数的10%。11月17日，国家卫健委又公开重申了这一要求。国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在当天举行的国务院联防联控机制新闻发布会上表示，定点医院要根据当地的人口规模，配足配齐救治的床位，同时对于重症的监护单元也就是ICU要加强建设，而且要求ICU床位要达到床位总数的10%。
业内流传着一种说法，即一张ICU病床仅设备配置就可能高达百万元。但多位受访医护人员表示，在ICU扩容建设的过程中，设备、场地的配置其实相对容易实现，如在医疗设备的选择上，ICU的设备主要来自西门子、飞利浦和迈瑞医疗（300760.SZ）等医疗器械公司，在使用设备上只要资金充足，各层级医院的差别不大，真正的难点主要在于医护专业人员的招聘与培养。
“一般来说，ICU科室最终要想开展起来，需要有学科带头人，以及循环性的人才‘输血’，即来自大三甲医院进修的年轻医护人员，才能支撑起重症监护室的延续。”王珂对时代财经指出，ICU在“软件”方面的培养成本相当高，一方面，医生、护士可能会在进修学习过程中因各种原因转向其他专科工作，毕竟重症医学科的工作量超越了大部分科室；另一方面，在年轻医护人员去大三甲医院进修的过程中，人才可能也会随之流失掉。
“尤其像民营基层医院，更难留住人才。”王珂称，“对医生和护士来说，大医院的平台、待遇是更好的，谁不愿意去更好的医院。”
一张ICU床位配置上至百万
ICU，又称为重症监护室，1953年，易卜生将哥本哈根市立医院的一间学生护士教室改建成立世界上第一所ICU，至今已过去半个多世纪，而重症医学科也是近几十年来才发展起来的新兴学科。
ICU主要为收治急危重症的病人而开设，为避免外界的干扰与污染，一般采用密闭式设计。同时，在位置上，横向或纵向应靠近手术室、影像医学科、检验科、血库等。在ICU的病人需要呼吸机、心电监护仪等诸多标准化配置仪器的密切监护，以及医护人员24小时的轮班治疗。除此以外，ICU对病人家属入内探视及会面的时间皆有严格限制。
在综合ICU以外，医院还设置了专科ICU，如心脏病重症监护室（CCU）、外科重症监护室（SICU）、儿科重症监护室（PICU）、神经科重症监护室（NCCU）、新生儿重症监护室（NICU），以及急诊重症监护室（E-ICU）等，但根据医院级别与当地医疗水平的差异，在专科ICU的设置上各有不同。
河南宏力医院副院长杨磊对时代财经解释道，建立一个比较成熟的ICU病房，首先需要满足基本的场地、硬件建设要求，包括以床为单位的呼吸机、监护仪、监护床、微量泵、输液泵、吊塔，以及以科室为单位的除颤仪、纤维支气管镜、血气分析仪、CRRT（连续性肾脏替代治疗）等。如果配置设备高端，一台呼吸机就需要40万元～50万元，而一个工作单元的费用就可能超过百万元。其次，在设备齐全之下，则需满足软件要求，即医护人员的招聘与培养，一般来说，重症医学科的专业人员不可能临时组建，?医护人员需要有ICU实际的工作经验或接受过各阶段的进修与培训。
“以一个工作单元为样板，一般来说，ICU病房一个工作单元的基本设施为呼吸机、心电监护仪，一定数量的输液泵；在面积上，开放式病房每一个工作单元占地面积约在15～18平方米，单间占地面积约为18～25平方米；在价格上，基本设备配备齐全的情况下，我们医院一个工作单元价格约20万元左右，目前国产的设备比10～20年前先进得多，因此在设备上主要以迈瑞医疗等国产设备为主。”袁振华对时代财经称。
除此以外，在ICU还有一大重磅仪器，即2020年疫情初期进入公众视野的ECMO（体外膜肺氧合），也就说人们常说的“人工心肺机”。ECMO是一种医疗或急救设备，在心肺手术时为病人进行体外的呼吸和循环，如应用于重度心肺衰竭、心脏移植等手术，或用来急救。
在开机之后，ECMO能够暂时替代患者的心肺功能、减轻患者心肺负担，也为医护人员争取更多抢救时间。
袁振华指出，在标准化配置以外，其所在医院目前还未设置ECMO。“一方面，其设备开机费用就超过10万元，不是每个病人都能用得起或适用；另一方面，ECMO的使用需要专业的医护团队进行培训学习穿刺、B超引导等技术才能够完成，学习周期也很长。在省内，已有多家大三甲医院配备，因此如果利用率不高，再配备ECMO本质上也是医疗资源的浪费。”
2020年疫情初期，ECMO一度出现紧缺。但一般来说，只有三级医院才会配备ECMO，且一家医院通常只会配备1～2台。中国生物医学工程会体外循环分会2018年的统计数据显示，我国仅有260家医院有ECMO设备，全国仅有约400台ECMO。
而导致ECMO稀缺的重要原因，是其高昂的价格。华西证券研报指出，国内ECMO设备价格区间为100万元～300万元，均价165万元，移动ECMO价格约300万元。
迈瑞医疗整体解决方案部方案经理惠琳也对时代财经解释道，“引进ECMO这种高端仪器的价格在百万元的级别，作为一个非标准化配置，目前来看并非每个医院都有配置。但从另一方面来讲，重症医学科被称为医院的最后一道防线，在我们覆盖的二级、三级医院中，只要支持资金差不多，在采购心电监护仪、呼吸机等标准化仪器时，并未形成严格意义上的差距。”
每10万人ICU床位不到4张，专业人才是核心
在11月12日国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委副主任雷海潮回应记者提问时提到，“我们国家的医疗床位经过这些年的有序发展，每千人口的医疗床位达到6.7张，每10万人口的重症医疗床位才不到4张，这些指标与发达国家之间还是有不少差距的，这就是我们的国情，也是卫生方面的实际情况。”
东兴证劵2020年研报显示，欧洲ICU床位数平均水平为每10万人11.5张，欧洲各国（统计31个国家）总计床位数约69331张，其中，德国ICU资源最丰富，每10万人拥有ICU床位数29.2张，其他12个欧洲国家人均ICU资源超过平均水平的每10万人11.5张。
2020版《重症医学科建设与管理指南》中要求，二级以上（含二级）综合及专科医疗机构均应设置重症医学科。在三级综合医院重症医学科的ICU床位数（不包含专科ICU）不应少于医院病床总数的5%，而二级综合医院重症医学科的ICU病床数不应少于医院病床总数的2%，二级以上（含二级）专科医院应根据实际需求确定重症医学科的病床数量。
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在医疗机构的评审中，ICU配置完善、达到一定比例是等级医院评审规则之一。以王珂所在的医院为例，目前医院开放的总床位数为500张，综合ICU与专科ICU床位总数约为35张，能够满足二级以上医院评审中要求的“重症医学科床位占医院总床位≥5%”，但尚不能达到国家卫健委提出的ICU床位应达到医院总床位数的10%的要求。
但这并非孤例。在袁振华看来，全国很少二级医院或普通三级医院能够达到占总床位数10%的水平。如果将所有ICU病区都计算在列，在省一级较大的三甲医院中，或许能够达到。
时代财经以南方医科大学南方医院为例进行数据统计，据其官网显示，南方医院（包含各分院区）总开放病床数为3601张，2021年之前，南方医院ICU总床位数为39张；2021年以后，本部新的重症医学科中心ICU投入使用，拥有床位86张，加上分院区和各专科ICU病区床位，总数可达300张，占比为8.3%。
在全国排名靠前的三甲综合医院尚不能达到10%的要求，可以窥见，其他地区普通医疗机构的ICU床位数或更加不足。
“在过往的二级医院建设中，尽管近年来ICU的建设加速，诊疗水平得到大幅提升，但是我们也看到还有部分地区的县级ICU建设还处于初级阶段，一般仅开设6～8张床位左右，且实际的病人量也不多。”惠琳对时代财经分析道。
在设备充足之外，是医疗人才的缺失，这并非某一特定地区特定医院的担忧。多位受访人士都有提到，在ICU一工作单元的配置可以下至20万元，上至百万元，但这不是各层级ICU的差别所在，各级医院或地区间医疗水平的差距与人才的储备情况才是ICU建设艰难的核心。
与普通科室不同，在《中国医院建设指南》中规定，ICU医护人员与床位比例要求较高，其中医生与床位比例为0.8:1，护士与床位的比例为3：1，但实际情况是，现阶段仍有许多医院难以达到这一标准。据中金公司研究部《重症医学:华东地区现状调查（2015年第三次ICU普查)）显示，中国ICU医生人数与床位数比约0.62:1, 护士人数与床位数比约1.96:1。
袁振华对时代财经介绍道，一个能够独立值班的ICU医生培养周期是十分长的，据估算，ICU医生从毕业到进入医院独立值班至少需要1-2年的时间，并在过程中需要进修学习、定期理论培训以及临床经验的积累。
目前，淮南朝阳医院院区综合ICU病床共16张，医生有7人，护士有30人左右，也就是说，医生与床位比约0.4:1，护士与床位比约2：1，与《中国医院建设指南》中要求的尚有差距。
“我们的新院区预计2024年投入使用，其中综合ICU将开设39张病床，那么对于我们来说，从现在开始就需要逐步储存人才，以备2年以后新院区开科之需。”袁振华强调道，“当然，新院区要想开设起来，需要的是有成熟工作能力的ICU人才。”
部分县医院ICU只有设备，没有医护与病人
对急危重症病人来说，选择是难能可贵的。时间就是生命，有些时候选择权并不在病人及其家属的手中。因用药情况与治疗方案的不同，ICU一天一床的价格大约在几千元至上万元不等，而这并非每一个人都能负担得起。
王珂对时代财经分析道，急性心梗、急性脑梗的病人有治疗的黄金时期，对他们来说，第一时间稳住生命体征都需要住进ICU治疗，往往在这种时候，时间并不允许病人在奔波中转入上级医院治疗。换句话说，基层医院之所以急需投入胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心这五大中心的建设，在于基层的一些病人，往往进入医院时病情变化就已经比较严重，对这些病人来说，医治需要采取就近原则，第一时间为患者进行治疗。
在部分病人及家属的观念里，基层医院的医疗水平有限，如果能去更好的医院治疗，生的希望又多了一些。因此，转院去更好医院治疗的意愿往往也十分强烈。
“如果是一些需要综合救治条件更佳、医疗技术更强的病人，如主动脉夹层或动脉瘤破裂的病人，我们一般采取第一时间稳住生命体征，然后与上级医院进行充分沟通，包括远程会诊、影像医学等资料共享，由上级医院判断转院的可行性，如果可以转院，再进行下一步治疗。”王珂称，对ICU的病人来说，转运也是一大难关。在一些转运案例中，上级医院会携带救护设备，甚至会携带ECMO为病人转院做准备。在这个过程中，转运的难度、时间成本，以及金钱的花费对医护人员和患者家属都是一场考验。
基层医院建了ICU，往往还要面临空床率高，甚至没有病人的挑战，而这种现象在县级医院并不少见。
东北某基层医院医生刘南（化名）对时代财经回忆称，6～7年前，县医院搬进新院区后，曾派2名医生、3名护士前往上级单位进修学习一年多ICU专科技术，但至今为止，县医院的ICU只有设备，没有医护与病人，ICU也没有开展起来。
“空床率与诊疗能力水平密切相关。如果医院的诊疗水平提高，那么相应的空床率也会降低，运营成本也会相应降低。”杨磊对时代财经解释道。
袁振华则对时代财经分析道，目前来看，其所在医院的综合ICU床位的使用率可以达到要求的75%左右。而之所以会有部分空余，是因为ICU空床需要处理紧急的病情，床位中的病人如果超过80%，甚至更高，意味着院区的ICU床位不够，一旦出现紧急情况就可能耽误病人的病情。
1971年，美国重症医学会成立，意味着重症医学科的诞生。1984年，国内首家ICU在北京协和医院正式成立。经历2003年非典型肺炎（SARS）等公共卫生事件之后，2009年原卫生部才颁布了《重症医学科建设与管理指南》，要求二级以上医院（县市级医院）必须成立重症医学科。
从非典至今，短短20年发展，重症医学科还是一个非常年轻的学科。于医疗机构来说，当下提出的扩容还需要时间与人才的储备，而对更多的基层医院ICU来说，如果连人才都难以储备，还如何谈及未来的诊疗与发展？
“如果医院的ICU床位快速扩张，资金及设备投入的问题好解决，但未来建设好床位以后，人员、运营及医疗耗材等使用的成本也较高，如果空床过高会对医院造成一定影响，需要前置性、成体系的规划、建设，做好平疫结合。”惠琳对时代财经说。