血小板重度减少引人怀疑，万万没想到“真凶”竟藏在药物中！

　　作者：孙静

　　单位：丹东市第一医院检验科

　　一、案例经过

　　2022年10月26日，在审核血常规报告时发现：一例住院患者当日血小板：7×109/L；

　　随后，查看患者前一日的门诊报告：血小板为202×109/L；在26日后，临床每日连续监测血小板数为：12×109/L。

　　二、相关数据

　　

　　

　　三、10月26日做的相关排查

　　1、确认标本信息无误。

　　2、确认标本合格、质控在控、检测系统正常。

　　3、确认操作正确、系统传输正常。

　　4、推血片复查：镜下无聚集的血小板，血小板数量低。

　　5、查找了25日的血常规标本，重新核对了标本信息，上机查找了该标本的原始信息，核对无误。

　　6、联系临床医生，了解到该患者现为冠脉造影及支架术后患者，正常回报。

　　7、临床医生为了排除患者为EDTA依赖性假性聚集，采枸橼血小板酸钠抗凝血复测血小板，结果与EDTA抗凝管结果相差无几，排除这一假设。

　　四、该患者病历回顾

　　1、患者主诉：发作性胸痛2天，加重3小时。

　　2、现病史：患者24日无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈紧缩感，持续几分钟自行缓解，患者未重视，未进一步诊治。早晨6:00左右，患者无明显诱因再发胸痛，位置同前，性质较前距离，呈紧缩感，无放散，伴有恶心、周身大汗、肢体无力，自行口服5粒速效救心丸后症状缓解不明显，急诊来院，完善相关检查后以“急性心梗”收入院。病来周身乏力，易出汗，有头晕，无头痛，无黑朦晕厥、咳嗽咳痰、腹胀，饮食睡眠尚可。

　　3、既往史：否认高血压病史，糖耐量异常，饮食控制，否认脑出血，消化道出血病史，否认青光眼病史。

　　4、体格检查：查体：T36.2℃，P54次/分，R15次/分，BP117/77mmHg。神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性啰音，心率54次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肝区叩痛阴性，双下肢无浮肿。

　　5、辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。

　　6、初步诊断：急性前间壁心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；KillipI级糖耐量受损。

　　7、10月25日进行急诊冠脉造影及支架术治疗。

　　五、分析

　　患者术后血小板明显减少，考虑为药物诱发血小板减少。

　　冠状动脉支架植入术术后血小板减少的原因：冠状动脉支架植入术术后引发的血小板减少为其并发症之一，主要可分为肝素诱导的肝素诱导的血小板减少症(HIT)、GP IIb/llla 拮抗剂导致的血小板减少症(GIT)、噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、假性血小板减少等。

　　肝素诱导的血小板减少症(HIT)是在用肝素类药物过程中出现的血小板减少，部分患者可伴有血栓形成。HIT可分为I型和II型，I型HIT是肝素直接对血小板的诱导聚集导致，往往只有轻度血小板减少，基本不会出现血栓或出血，即使不停药，血小板也可恢复正常。II型HIT的机制是肝素与血小板因子4(PF4)结合，形成免疫复合物，激发机体形成抗体，该抗体激活血小板导致血栓形及血小板减少。常表现为血小板明显下降，还可伴有血栓形成，这种情况需要立即停用肝素。

　　GP IIb/llla 拮抗剂导致的血小板减少症(GIT)：替罗非班是我国目前应用最广泛的GPIIb/Ⅲa受体拮抗药, 具有强大的抗血小板作用,该药主要不良反应是出血和GPIIb/Ⅲa拮抗剂诱导GIT 。其发生机制是由免疫介导，替罗非班能诱导血小板膜表面糖蛋白受体构想发生变化，从而形成新的抗原决定簇，被血浆中替罗非班依赖性抗体识别和结合，使血小板破坏性增加。

　　该患者进行急诊冠脉造影及支架术治疗，给予替罗非班治疗，低分子肝素抗凝治防止支架血栓再狭窄，术后一天血小板骤降，考虑药物引起的血小板重度减少，立即停用替罗非班、肝素，监测血常规，防止脏器出血，改用替格瑞洛抗凝治疗，输注血小板，患者在出院前血小板恢复正常。该病例提示，当发生药物引起的血小板减少应引起临床重视，应立即停止引起血小板减少的药物，减少对患者机体的损坏，改用其他合适的治疗方案。患者也应配合医生进行积极治疗，实现早日康复。

　　六、血小板减少实验室相关检查

　　1、血常规

　　可以判断白细胞、血红蛋白、血小板的情况，可以了解血小板数量、体积、分布宽度等相关指标。

　　2、血涂片、骨髓穿刺

　　通过血涂片可以明确血小板是否聚集、反映机体血小板的一个真实情况；骨髓穿刺可在显微镜下直观的观各类血细胞的形态，是白血病、骨髓瘤等血液病的重要检测手段。

　　3、凝血功能检查

　　明确病因，当患者凝血功能异常时，容易引起患者出现出血，甚至还会造成血小板减少。

　　4、感染相关指标的检测

　　部分患者血小板减少与感染相关，当机体发生感染性疾病，机体会释放大量炎症因子，诱发免疫功能出现紊乱，免疫细胞也会受到一定损害，损坏局部的血管壁造成出血，甚至造成血小板的减少，如腹腔感染，所以要做一些感染相关指标的检测。

　　5、血沉、自身抗体

　　可通过血沉、自身抗体等检查，明确机体有无异常自身免疫性抗体，一些免疫性疾病也可引起的血小板减少，如特发性血小板减少性紫癜。

　　6、影像学

　　通过影像学的检查明确有无淋巴结肝脾肿大、有无内脏的占位性病变等引起血小板减少的因素。

　　7、ELISA检测抗PF4/肝素抗体

　　检测抗PF4/肝素抗体，可明确患者血小板减少是否由肝素引起，该方法抗PF4/肝素抗体有较高的敏感性，但特异性较低。

　　七、小结

　　我们一切检验操作都应严格遵守检验操作规程，认真对待每一个临床标本，用心对待检验的每一个环节。当遇到异常结果应及时与临床沟通，确保检验结果的准确，为临床医生的诊断、治疗提供依据，当临床优秀的“侦察兵”。

　　编辑：小冉?审校：yeah