肝移植手术麻醉的ERAS实践
前言
肝移植手术麻醉包括术前评估、术中和术后管理等内容。对于肝移植手术患者，基于ERAS理念进行术中精细化容量管理、术后ICU和早期预防感染是改善患者结果的重要措施。随着麻醉理念的转变、监测技术完善和麻醉药物的进步，综合考虑患者情况、手术因素和麻醉管理等三方面的因素，肝移植手术患者的即刻气管拔管理念得到了越来越多的实践和证实。
日前，在首都医科大学附属北京友谊医院举办的2020国际肝移植麻醉高峰论坛中祝胜美教授为我们带来了“肝移植手术加速康复外科的临床实践”的专题讲座。本次讲座中，祝胜美围教授围绕肝移植麻醉临床ERAS实践的若干问题进行了诠释，深入浅出。通过这次讲座使大家受益匪浅。
一、肝移植手术的麻醉概述
1. 肝移植手术概括：肝移植手术是外科手术中最复杂的手术，拟行肝移植手术的病人不少已处于肝病晚期或急性肝功能衰竭，术前即已合并心血管系统疾病，肝性脑病，肝肺综合征及凝血功能等多脏器、多系统功能的衰竭。该手术手术创伤大，时间长、容量置换大、术中管理相对复杂。
2. 围术期面临的问题
3. 麻醉实施原则：由于移植手术的特殊性，麻醉手术要做到综合评估。
全面评估：患者全身各器官的功能状态
客观评定：ASA分级、预测麻醉和手术危险程度
严密关注：患者所接受的特殊治疗
合理选择：麻醉方式、麻醉药物、操作
熟知掌握：围术期各种特殊药物的用药方法和注意事项
4. 麻醉管理
5. 术后管理：
保持周围环境消毒及空气灭菌
早期、持续应用抗感染和免疫抑制治疗
加强各项监测，保持呼吸、循环稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，及时诊断和治疗排斥反应
确保及维持呼吸、循环稳定，尽早拔除气管导管、减少呼吸治疗相关的并发症
完善的术后镇痛可以减少术后并发症的发生
尽快恢复移植器官的功能，缩短初期无功能的时间
二、肝移植手术的ERAS实践
快速康复外科（ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激达到快速康复的目的。
1. 肝移植ERAS团队：麻醉医生、营养师、康复师、心理学家、肝移植内外科医生、护理团队、家庭/辅助管理
2. 术中精细化管理：
减少引流管数量
术中CELLSAVER回收血液
精细操作减少输血或不输血
术中CVP控制-低中心静脉压
保护心肺肝肾等重要脏器功能
采用背驮式肝移植式
3. 重症监护室ICU
百级层流ICU病房，确保空气质量，给予人文关怀，消除病人的不适感，保证环境绝对安静，灯光柔和避免外界噪音、强光等刺激，减少患者疼痛感和恐惧感等。早期合理的免疫抑制方案，早期抗生素降阶梯治疗。
4. 早期防治感染
外科干预清创引流
早期抗生素降阶梯
减少免疫抑制剂用量
支持治疗
5. 肝移植ERAS临床病例分享
6. 麻醉管理重点-精细化容量管理
术前：制出入量，必要时人工肝及CRRT，保证重要脏器有效灌注
术中：低中心静脉压，降低门脉压力，减少出血及输血
术后：控制输液量，CRRT拉除过多水分，防止水肿。
三、肝移植手术即刻气管拔管探索
对气管早拔管的时间无统一的定义，广义（早期）的概念：术毕3-6h内拔管。目前共识（狭义）：手术室内拔管（＜1h）。
1. 肝移植即刻拔管的时代背景：
麻醉医生理念转变
监测技术的发展
麻醉药物的进步（阿片领域—瑞芬太尼、肌松领域—Suggamadex、长效镇痛药的进展）
2. 即刻拔管的经验
2.1 病人情况：早期拔管禁忌症为术前肝昏迷（肝性脑病3-4期）。
早期拔管可能存在困难（肝性脑病1-2期、术前存在严重低氧血症和已气管插管、术前血流动力学不稳定需大剂量升压药维持、术前超滤、需多脏器联合移植）
2.2 外科因素：
移植肝无功能是绝对禁忌症
术毕出血，血流动力学不稳定时应慎重
二次肝移植，术中出血多和大量输血不影响早拔管
2.3 麻醉管理：
良好的麻醉管理，尽量选择不经肝脏代谢的短效药物
手术结束前尽可能调整好内环境和血流动力学稳定，拔管前仔细评估病人。
3. 肝移植术后即刻拔管的麻醉方案：
全吸入麻醉、吸入复合静脉麻醉均可安全早期拔管
诱导：依托咪酯/丙泊酚，芬太尼，爱可松
维持：丙泊酚+瑞芬太尼
术中主要监测：ECG、SPO2、ABP、CVP、BIS、T凝血、电解质、白蛋白、尿量
肌松药的维持以（顺）阿曲库铵为主
转换镇痛：芬太尼+曲马多/羟考酮+曲马多
肌松拮抗：新斯的明/布瑞亭
4. 肝移植术后即刻拔管的优点：
提高病人术后舒适度
降低术后肺部并发症的发生率
改善静脉回流，可能加快移植肝功能恢复
注意防治术后呼吸功能不全
5. 肝移植术后即刻拔管后再次插管的原因：
呼吸原因：呼吸衰竭；肺炎；ARDS；TRALI；通气不足
其他：麻醉医生原因（术后＞1h病人未清醒）
外科原因：再次手术；血管并发症
全方位管理是即刻拔管成功的基础（诱导期、维持期、苏醒期），术前意识评估和苏醒期管理至关重要（病人意识清醒，能遵从指令，达到常规拔管指征）。