“新十条”出台后，多款防疫险紧急下架，投保者索赔遇尴尬

　　

　　随着“新十条”发布，多地迅速根据“新十条”调整了区域内的防控政策，多家保险公司紧急下架相关“新冠防疫保险”，随之而来的，保险公司与投保人在防疫险理赔方面的纠纷数量高涨，不少投保者理赔遇困难。

　　业内人士认为，在政策稳定不变的情况下，保险公司理赔的概率会较为稳定，但是政策后续发生了变化，这是保险公司此前没有料到的，因此在理赔过程中会出现条款和政策的一些矛盾。律师观点认为，为了控制赔付率，保险公司就采取了提高理赔门槛等的方法。这也反映了产品早期开发的缺陷，并没有考虑清楚后续病情变化政策调整的很多因素，导致保险公司非常被动。

　　多款防疫险下架，目前在售产品不保障无症状感染者

　　南都·湾财社记者查询后发现，截至12月15日，此前火热的“新冠防疫保险”大多已在互联网平台上停售或下架。12月8日，华泰新冠疫情保障险和华泰抗疫保同时下架；12月9日，水滴保平台的“水滴新冠防疫险”下架。在支付宝“蚂蚁保”平台上，记者看到目前仅在售的一款由人保健康承保的“疫安心·防疫保（含新冠）”。

　　值得注意的是，该产品投保年龄仅为出生满28天至50周岁，同时明确表示，不保障新冠病毒无症状感染者，必须是确诊新冠后需住院治疗，才能拿到一天100元的津贴补偿，最多14天。其保险条款规定，若因确诊重症或危重症住院治疗，可一次性获赔10万津贴。

　　除了这一款产品，记者查阅部分保险平台发现目前几乎没有在售或者新推出专门的新冠险种，只有部分医疗险与短期健康险将新冠肺炎纳入了保障范围。

　　那么，消费者在投保后发现该产品已下架，是否会影响后续理赔？上海勤周律师事务所高级合伙人张辉律师告诉南都·湾财社记者，投保之后产品下架，不影响已经投保的保险合同效力，投保人可按照合同规定与流程正常理赔。

　　保险理赔纠纷数量高涨，不少投保者理赔遇困难

　　近几年，防疫险在互联网上大热，众惠相互、华泰财险、众安保险等保险公司推出的防疫险产品受到市场的广泛热捧。但是高销量背后伴随着的。是高数量的理赔纠纷。

　　南都·湾财社记者在黑猫投诉平台上查找“防疫险”后发现，有1948条相关投诉。

　　在关于确诊新冠后索赔的投诉案例中，大多被卡在了提供医院确诊证明、肺部影像学检查等关卡上。

　　例如，黑猫投诉平台上其中一投诉者表示，自己于11月27日在支付宝上购买了华泰保险“新冠疫情保障险”，并于12月11日确诊，在申请理赔时被保险公司要求提供医院阳性诊断证明及肺部拍片结果，但自己由于在酒店隔离中无法出门，因此无法提供相应证明，遭保险公司拒赔。

　　该当事人查阅合同后发现，合同细则中写到只赔付“首次感染新型冠状病毒的普通型、重症型、危重型，且肺部影像学检查可见肺炎表现”，即该保险不仅不赔付无症状，也不赔付没有引发肺炎的患者。这也意味着，若投保人拍片显示结果没有明显肺炎症状，则不在该保险合同的赔付范围内，即无法得到相应的赔偿。

　　值得注意的是，重庆医科大学附属第一医院重症医学科主任周发春曾公开表示，现在流行的新冠病毒奥密克戎毒株和既往比较最大的不一样就是致病力显著降低，主要损伤人体上呼吸道，对下呼吸道肺的直接损伤在临床病例中很少见，因此患者基本没有明显的肺炎症状。

　　除了确诊新冠后索赔遭拒的投诉，南都·湾财社记者留意到，黑猫投诉平台上还有不少关于新冠疫情隔离险的投诉。

　　另一位投诉者在平台上表示，她于2022年3月购买了众安爱无忧防疫险，今年上海疫情暴发，4月1日至5月31日，全上海处于封控状态。当事人在申请了隔离险理赔后却遭保险公司拒绝，原因是上海不处于高风险地区。

　　律师：保险公司变相提高理赔门槛、控制赔付率的做法涉嫌违规

　　那么，如果投保人无法提供合同举例的证明资料，保险公司据此为由做出拒赔决定，是否合理呢？

　　北京浩博法律咨询服务有限公司及险律科技（北京）有限公司创始人崔春霞律师给出了否定的结论。她表示，因为保险公司的免责情形在条款中会有明确约定。未提供举例理赔资料并不属于免责情形。如果投保人虽未提供这些举例的证明资料，但提供了其他证明资料，或者保险公司能够通过其他方式，得出发生了保险事故以及损失程度的结论，就不一定非要机械地提供这些举例资料。

　　崔春霞告诉南都·湾财社记者，最近因为管控政策放开，原来的新冠保险产品的理赔争议很多，背后的原因是因为原来保险公司开发的新冠类产品缺少历史经验数据支撑，更类似于赌博性质。最近随着政策调整，管控放开，确诊新冠的人数激增，就会导致保险公司的赔付率急剧攀升。为了控制赔付率，保险公司就采取了提高理赔门槛等的方法。这也反映了产品早期开发的缺陷，并没有考虑清楚后续病情变化政策调整的很多因素，导致保险公司非常被动。

　　近期监管部门倡导开发保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险的相关保险产品，提高对新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险的保障能力，就是为了让保险回归保障本源。

　　“但无论如何，保险公司变相提高理赔门槛控制赔付率的种种做法，首先涉嫌违规；其次如果投保人/被保险人诉至法院，保险公司败诉的概率很高。”崔春霞如此表示。

　　遭遇拒赔有哪些解决途径？

　　那么，结合上述提及的索赔遭拒案例，投保人如果遭遇保险公司拒赔，有哪些有效的解决途径？

　　崔春霞认为，首先，保险消费者可以与保险公司进一步沟通协商其次，保险消费者可以找保险行业协会进行居中调解；第三，可以向银行保险监管部门进行投诉；第四，可以到法院提起保险合同纠纷诉讼，请求法院进行裁判。需要说明的是，上述做法没有先后顺序。保险消费者可以选择自己认为合适的一种或多种方式解决纠纷。

　　最后，崔春霞提醒消费者，在签订防疫险这类保险合同前，首先要搞清楚保险合同关于保险责任的约定，更要搞清楚保险合同中的除外责任约定以及理赔的相关约定；其次，对于保险公司提出的特别约定的事项要非常谨慎，可以多比较几家不同保险公司的同类产品，研究其在保险责任及/或除外责任中的细微差别。

　　专家：防疫险存在系统性风险

　　今年2月，银保监会财险部（再保部）日前发布《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》（以下简称《通知》），要求保险公司端正经营理念，规范销售及宣传行为。

　　今年9月，中国银保监会消费者权益保护局发布《关于2022年第二季度保险消费投诉情况的通报》。数据显示，今年二季度，涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷投诉2434件，占涉及财产保险公司投诉总量的比重为24.22%。

　　“会产生这么多纠纷和投诉，最大的原因在于此前定好的保险责任条款与现实因素、政策变化之间存在出入。“李致炜告诉南都·湾财社记者，在政策稳定不变的情况下，保险公司理赔的概率会较为稳定，但是今年政策发生了变化，这是保险公司此前没有料到的，因此在理赔过程中会出现条款和政策的一些矛盾。

　　近期出台的相关防疫政策一直在不断调整，例如，近期国务院联防联控机制发布的“二十条措施”已取消了中风险区定义，将风险区由“高、中、低”三类调整为“高、低”两类。除此之外，《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》提到，疫情处置过程中，如个别病例和无症状感染者对居住地、工作地、活动区域造成的传播风险较低，密切接触者已及时管控，经研判无社区传播风险，可不划定风险区。

　　李致炜表示，对于保险公司而言，设计一款保险产品需要保证其客观性的概率是稳定的，但防疫险与政策密切相关，存在系统性风险，这就容易导致保险公司亏损，以及引起各种理赔纠纷，这也是近期众多保险公司选择下架防疫险的一大原因。

　　那么，随着防疫政策的不断优化调整，以及未来新冠确诊人数的预期上升，保险公司是否还会推出与新冠疫情有关的保险产品呢？

　　李致炜对此给了肯定的答案，同时表示虽然保险公司下架了防疫险，但今后肯定会推出和新冠肺炎有关的保险产品，其在产品设计上的保障重点则会发生变化。从整个社会的角度、以及从保险公司自身产品设计理赔概率的角度出发，不同于确诊新冠赔一笔钱的一竿子买卖，在新冠重症的医疗费用上下功夫，针对日常的新冠医疗费用、反复阳性或者是新冠后遗症来设计相关的保险，才是保险公司更值得去做的。

　　采写：南都·湾财社记者 罗曼瑜 王蕾娜