WHO更新新冠治疗指南！针对轻症，只有这种口服药被强烈推荐
4月21日，世界卫生组织（WHO）在《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）上更新了Covid-19治疗指南（A living WHO guideline on drugs for covid-19）。Covid-19指南最早发表于2020年9月，这是WHO第9次更新该指南。
最新版的Covid-19治疗指南，主要更新了2条对非重症患者的诊疗意见：
更新一：强烈建议给极高住院风险（Highest risk of hospital admission）的非重症患者使用Nirmatrelvir/Ritonavir，但不推荐住院风险低的患者使用该药物。
更新二：有条件的情况下，推荐有极高住院风险的非重症患者使用Remdesivir（瑞德西韦）。
WHO对「更新」的解读
当天，WHO就此次指南的更新进行了解读。
更新一中提到的Nirmatrelvir/Ritonavir，即辉瑞的Paxlovid。新冠口服药Paxlovid，含Nirmatrelvir（PF-07321332）和Ritonavir（利托那韦）两种成分。对于可能发展为重症以及有极高住院风险的患者，比如未接种疫苗、高龄或免疫抑制者，唯一强烈推荐的方法就是使用辉瑞的Paxlovid。
这个建议基于两项RCT的研究结果，两个研究共纳入3078名新冠感染者。数据显示，采用Paxlovid治疗后，受试者的住院风险降低了85%。这意味着，在极高住院风险的人群（住院风险超过10%）中，每1000名患者可以减少84例住院。
除了更高的防重症率，Paxlovid比Molnupiravir的副作用更小，比Remdesivir和单克隆抗体等静脉注射的方案更易于管理。这也是WHO此次“强烈”推荐Paxlovid的原因之一。
然而，对于住院风险较低的患者而言，Paxlovid的治疗效益很低，所以不建议使用。
值得注意的是，Paxlovid的最佳使用时间是症状出现的早期，在感染新冠后的5天内给药疗效最佳。因此，及时且高效地检测出感染者是最大发挥Paxlovid作用的重中之重。
今年3月15日，国家卫健委更新的第九版新冠诊疗方案中，将Paxlovid纳入治疗方法。方案中强调，适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年，与此次WHO更新的Covid-19治疗指南一致。
目前，国内一盒Paxlovid的售价为2300元，包括20片Nirmatrelvir（粉色）和10片Ritonavir（白色），足够连续服用5天，即一个疗程。现已纳入医保。
图源：央视新闻
除了Paxlovid外，WHO还更新了一条对抗病毒药物Remdesivir的建议，即有条件的情况下，推荐极高住院风险的患者使用Remdesivir。
事实上，在先前的Covid-19治疗指南中，WHO曾表示，无论新冠病情的严重程度如何，都不推荐给患者使用Remdesivir。这是由于当时所有的证据都指向，该药物降低死亡率的作用微乎其微。
然而，随着大量RCT研究结果的公布，Covid-19治疗方法的基础证据也在不断发展。此次，WHO增加了对Remdesivir的推荐，是基于最近公布的5项有关该药物的RCT研究，涉及2710名受试者。
在一项纳入了562名新冠感染者的RCT中，研究者发现，随着患者住院风险的增加，Remdesivir降低住院率的效果越明显。在这项试验中，对于处于基线住院风险的新冠感染者而言，接受Remdesivir治疗后，每1000名患者可以减少26例住院；但当住院风险逐渐增加时，对于中等和极高风险的患者来说，每1000名患者分别能减少44例和73例住院。
该试验结果提示，Remdesivir可以降低患者发展为重症的风险，被WHO纳入此次更新。
WHO此次更新Covid-19治疗指南，主要是针对有极高可能发展为重症的患者，防止他们从轻中症转为住院治疗，保证医疗的冗余度。
最新版Covid-19治疗指南概览
WHO的Covid-19治疗指南，荟萃了现阶段几乎所有的临床证据及相关文献，还包括WHO自己开展的全球性临床试验Solidarity研究。不仅从个体病人的角度出发，还考虑到医疗资源、可行性、公平和人权等，是非常详细和全面的。
目前对于新冠肺炎确诊患者，WHO推荐的干预措施如下：
1、非重症
非重症患者（Non-severe），即无进展到重型或危重型的迹象。
强烈推荐：
Nirmatrelvir/Ritonavir（辉瑞Paxlovid）；
有条件（弱）推荐：
Molnupiravir（默沙东口服药，可作为减少潜在危害的缓解策略来使用），
Sotrovimab（新冠抗体药物） ，
Remdesivir（抗病毒药物），
Casirivimab 和 Imdevimab（抗体鸡尾酒疗法 REGEN-COV，但对奥密克戎BA1疗效的证据有限）；
注：以上五种药物，推荐给有极高住院风险的患者使用。
有条件（弱）反对：
Corticosteroids（皮质醇激素），
Ivermectin（伊维菌素，仅限于临床试验研究）；
强烈反对：
康复者恢复期血浆，
Hydroxychloroquine（羟氯喹），
Lopinavir-ritonavir联合用药（蛋白酶抑制剂）。
2、重症
重型患者（Severe），即氧饱和度 <90%，有出现肺炎或严重呼吸困难的迹象。
强烈推荐：
Corticosteroids（皮质醇激素），
IL-6 受体阻滞剂或Baricitinib（巴瑞替尼，即JAK抑制剂，但要考虑到可获得性以及临床情况）；
有条件（弱）推荐：
Casirivimab 和 Imdevimab（抗体鸡尾酒疗法 REGEN-COV）；
有条件（弱）反对：
Ruxolitinib 和 Tofacitinib（JAK1/2 抑制剂），
Ivermectin（伊维菌素），
康复者恢复期血浆（仅限于临床试验研究）；
强烈反对：
Hydroxychloroquine（羟氯喹），
Lopinavir-ritonavir联合用药（蛋白酶抑制剂）。
3、危重症
危重症（Critical），即出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、败血症、败血性休克或其他通常需要生命支持的情况，如机械通气（有创或无创）或血管收缩剂治疗。
强烈推荐：
Corticosteroids（皮质醇激素），
IL-6 受体阻滞剂或Baricitinib（巴瑞替尼，即JAK抑制剂，但要考虑到可获得性以及临床情况）；
有条件（弱）推荐：
Casirivimab 和 Imdevimab（抗体鸡尾酒疗法 REGEN-COV）；
有条件（弱）反对：
Ruxolitinib 和 Tofacitinib（JAK1/2 抑制剂），
Ivermectin（伊维菌素），
康复者恢复期血浆（仅限于临床试验研究）；
强烈反对：
Hydroxychloroquine（羟氯喹），
Lopinavir-ritonavir联合用药（蛋白酶抑制剂）。
注：对比重型和危重型患者的治疗方案发现，两类几乎一样。
综上：对于非重症中有极高风险入院的患者，强烈推荐使用Paxlovid；对于重症及危重症患者，最好的治疗方式为皮质醇激素、IL-6 受体阻滞剂或Baricitinib。
参考文献
[1]Agarwal A, Rochwerg B, Lamontagne F, Siemieniuk R A, Agoritsas T, Askie L et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19 BMJ 2020; 370 :m3379 doi:10.1136/bmj.m3379
撰文 | Swagpp
编辑 | Swagpp