学习抓主症——中医方证辨证的重要方法

　　

　　抓主症是方证辨证的重要方法《伤寒论》是疾病总论，由其所产生的经方医学是"研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法"（胡希恕）。而临床诊治的具体方法即方证相对应的随证治之。这一诊治方法和疾病分论的"治病必先议病，识病然后施药"（喻嘉言《寓意草．先议病后用药》）之法截然不同。其不同点在于"抓主症"的目标对象不一样。前者所抓主症是方证中的特异性症状，如桂枝汤证的主症恶风、汗出、脉浮缓；后者抓主症是某种疾病中的特异性症状，如肺痰病的主症咳嗽、咯血、低热、盗汗、脉细数等。前者可直接用桂枝汤随证治之；后者还需进一步辨证分型，如分为肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳并虚等证候，然后再立法选方。

　　1、疾病总论与分论分析诊治方法各有千秋

　　同一患者运用两种不同的诊治方法，其最后所选的方药常有不同。两种不同诊治观点决定了对某些症状特别关注，致使医者的认知意向将临床中的某一类症状孤立出来，且其间寻求一种"必然性"的关联，将其重要性提升到"本质"与"主流"的地位，将临床中其他被过滤掉的症状当作非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作"非事实"。因此，从疾病总论认知意向衍生出来的诊治方法，可使我们"看到"疾病分论的诊治方法所不能看到的症状。反之，从疾病分论认知意向衍生出来的诊治方法，可使我们"看到"疾病总论的诊治方法所不能看到的症状。因此临床工作者对上述两种不同的诊治方法均应熟练掌握，临床上才能产生相得益彰的诊治效果。2、方与证乃是伤寒学的关键目前中医界对于疾病分论如何抓主症的书籍已汗牛充栋，而对于疾病总论的方证辨证如何抓主症的讨论刚开始，因此值得我们做进一步研究。学习方证相对应的"抓主症"，应摆脱现行的理法方药辨证思维的束缚。方证相应的"抓主症"基于直观思维，看似为普通底线，其实很多医家难以做到。正如文化学者萧功秦所言："人的理性本身却有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上自圆其说'的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的'观念人'。”刘渡舟认为"方与证乃是伤寒学的关键""认识疾病在于证，治疗疾病则在于方""抓主症是辨证的最高水平"。然而这些都是其晚年的医学观点，与早年观点有明显的差异，如何看待其间的传承或转变关系？对于自己学术观点的变化，刘渡舟在两个方面作了交代。第一，其于《方证相对论》一文中明确揭示："有一次看到皇甫谧的《甲乙经．序》，才得到了答案。序文说：'伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？'我从"仲景本伊尹之法''伊尹本神农之经'两个"本字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而人。”第二，其通过一例产后痢疾患者的诊治前后变化，激发了思想突变。崔氏因产后患腹泻，误以为脾虚，屡进温补，未能凑效。视其舌红绛、苔薄黄，切其脉沉而略滑，初诊以其下利而又口渴，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。至第三诊时，声称咳嗽少寐而下肢浮肿，小便不利，大便每日三四次，口渴欲饮水。思之良久，乃恍然大悟，此证非虚非湿，乃猪苓汤（咳、呕、心烦、渴）之证。遂疏猪苓汤5剂．腹泻止小便畅利，诸证悉竭。

　　本案如实记录了刘渡舟临证过程中思维的前后矛盾，开始时从理法辨证入手，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效，思之良久乃恍然大悟，于是改变了临床思维，运用方证辨证的方法。从咳、呕、心烦、渴等主症的辨认中，对照《伤寒论》第319条"少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之"，抓住了相应的方剂猪苓汤，果然疗效非凡。其于按语中提到："本案下利为少阴阴虚、水热互结所致﹣﹣病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利，故用育阴清热利水之猪苓汤。”

　　后其又于1981年10月在北京举办的中日《伤寒论》学说讨论会上作《使用经方的关键在于抓住主症》的学术报告中亦以此案为例说："初诊以其下利兼见口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。一日又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，问其小便如何？则称尿黄而不利。聆听之后思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎：少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之。'验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证极为合拍。遂用：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶（烊化）10克。此方连服五剂而小便畅通，随之腹泻止，诸证悉镯。由上述治案来看．不抓主症则治疗无功，若抓住了主症则效如梓鼓。然抓主症亦非易事，往往几经波折，走了许多弯路以后，才抓住了主症．....．我认为抓住主症，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方的使用，使人增长才智，把辨证推向新的飞跃。为此，抓住主症，使用经方的意义也就在于此了。”在冯世纶著的《经方传真一胡希恕经方理论与实践》中，载录胡希恕认为"方证是辨证的尖端"，临床疗效斐然。

　　3、"抓主症"即抓方证中的特异性症状方证辨证如何"抓主症"应为"建立经方医学理论体系与修学体系"的重要内容之一。笔者认为"抓主症"即抓方证中的特异性症状。每一个方证均有自己特异性的症状组合，可将这些症状组合理解为大数据理论中在信息海洋里露出水平面的岛屿症状。而对于水平面以下的症状只能忽略不计。此即方证辨证"过于粗疏，难以人细"的地方，也是方证辨证鞭长莫及无可奈何的软肋。方证相对应"抓主症"的主要依据，即《伤寒杂病论》。然而《伤寒杂病论》中的方证条文正如黄煌老师所言："方证的表叙有古今两种。古代表叙是不完全的表叙。"因此在古人叙述不充分的地方，必须根据古今中外经方临床家的研究成果加以整理总结。笔者认为目前学习方证如何"抓主症"的书籍可以参考黄煌的《药证与经方》《经方一百首》《黄煌经方使用手册》及《类聚方广义》。《类聚方广义》是尾台榕堂在长年考察及临床实践的基础上，为吉益东洞《类聚方》详加批注，并融入东洞翁《方极》之精髓，堪称日本汉方医学古方派最优秀之临床实用书。每个经方医生，应了解、熟悉、掌握每一个方证的症状组合。临床诊治时便可凭自己的直观判断，可随心所欲地寻找到合适方证的主症组合。

　　

　　4、腹证不详，不可处方

　　在抓方证主症时牵涉到脉象、症状、体征与腹证。每个经方医生对其主次有自己不同的回答。笔者谈谈自己的想法，仅供参考。日本经方家吉益东洞认为："腹证不详，不可处方。”"先证而不先脉，先腹而不先证。"笔者亦以腹证为主，症状与体征次之，脉象更次之。若无典型腹证，则以症状与体征为主，脉象次之。最近，笔者读刘保和之"谈用经方如何'抓主症'”一文，文章认为："经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是中医学家应尽的责任。"同时他还认为方证中的主症是"秘诀"，是疾病的本质，不能太多。"由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！”警如刘保和先生认为甘麦大枣汤证的主症是"紧张":"什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。当你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。”刘保和同时讲叙了血府逐療汤证、小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴平汤证、桂枝茯苓丸证、四逆散证、旋覆花汤证等一系列方证的主症：血府逐療汤证﹣﹣击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛；小柴胡汤证一敲击右胁助疼痛及右助弓下压痛；柴胡桂枝汤证﹣﹣小柴胡腹证兼有剑突下压痛；大柴胡汤证﹣﹣小柴胡腹证兼有中腕压痛；柴平汤证﹣-﹣小柴胡腹证兼有食后中腕部停滞感；桂枝茯苓丸证﹣-﹣左少腹压痛；四逆散证﹣-﹣脐左侧（中指同身寸）0.5寸，出现压痛；旋覆花汤证﹣-﹣脐上一寸处（水分穴）压痛。无独有偶，刘保和上述方证的主症，绝大部分为腹证。刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方经验，与吉益东洞来源于《伤寒论》的腹诊理论有所不同，然而在"腹证是抓主症的重点"上两者观点异途同归，不谋而合。这值得我们进一步去深入研究。