长春中医药大学附属医院新冠肺炎后综合征中医诊疗方案（试行第一版）

时间：2022-12-24

　　目前新冠疫情防控形势依然严峻，感染人数与日俱增，虽然新冠肺炎（COVID-19）患者临床治愈，但仍有很多患者仍存在明显不适症状，现有指南指出在新冠病毒（SARS-CoV-2）感染期间或之后出现的症状、体征，持续时间超过12周，并且不能归因于其他诊断，定义为“新冠肺炎后综合征”。

　　针对新冠肺炎后综合征的治疗，王檀教授带领的团队在疫情期间提出新冠病毒感染恢复期（症状持续的COVID-19）方案温阳益气通络方及助阳补肺除痹颗粒，并在疫情基本稳定后，针对新冠病毒对肺、心、肝、脾胃及肾等的全身性损伤，制定了中药辨证口服、针灸推拿治疗及运动康复方案，经总结治疗新冠肺炎后综合征的临床经验，制订方案如下，以规范诊疗。

　　临床报道的新冠肺炎后综合征主要表现为：全身乏力、记忆力减退、脱发、性功能减退、胸痛、气短、味觉、嗅觉丧失、肌肉疼痛、皮疹、咽喉不利、自觉发热和发冷、失眠、焦虑、抑郁、腹泻、食欲下降等，与之相伴随的生活质量、工作能力、学习能力、社会适应能力的下降。

　　一、病因病机

　　（一）病机关键：“用之损，器之伤”，即疫毒所过，导致脏腑功能损伤，脏器形体受伤，机体遗留“气伤、阴损、痹结”，故治疗多以“益气、养阴、通痹”贯穿始终。

　　（二）病因病机分析

　　人群在肺脾气虚、寒湿偏盛的特殊状态下，感受疫毒之气侵袭，

　　导致不同脏腑、不同程度产生“用之损、器之伤”。经过治疗，疫毒虽除，正气未复，脏腑和相应的组织遗留损伤和功能低下主要体现为“气伤、阴损、痹结”。

　　气伤

　　肺为气之本，魄之处，魄之为用。疫毒外袭或从口鼻而入或从皮毛内侵，肺卫首当其冲，肺脏先病，内传脏腑，变生他病。新冠疫戾之气发病，以“肺脾气虚、寒湿偏盛”为发病基础，加之感受疫毒之气侵袭，肺脏体用俱损，肺气亏虚，宣降失权，卫外不固故见气短乏力，自汗畏风，易于感冒等症。寒湿伤阳，失于温煦，湿遏中焦，肺脾气虚，脾胃虚弱，加之肝火偏旺，克伐脾土，脾气亏虚，运化失职，故见腹胀纳少，食后胀甚，神疲乏力，气短懒言等症。肺开窍于鼻，经脉络属于脾，寒湿闭肺困脾，不得主气，气机不得通达，肺窍丧失其功能，患者嗅觉丧失。

　　阴损

　　肺气受伤，浊气（寒饮、痰湿、瘀血）痹阻肺络，魄居受袭，心神受扰，营血生成受抑，心阴耗伤；感受疫疠之气，化火成毒，伤阴耗液。心阴亏虚，血脉痹阻，五脏六腑之大主不安，五脏失和，则诸证横生。心阴不足，心神失养，神无所依，五脏失其所主，则会遗留失眠多梦、心烦心悸、焦虑或抑郁；肺魄、心神受伤，则可出现记忆力减退，专注力降低；舌为心之苗，心气通于舌，心和则舌能知五味矣，心气不足，寒湿偏盛，阻碍气机的布散，经气不利，舌知五味功能丧失。肺体受损，肺气亏虚，无力佐制肝木，导致肝火偏旺，气火上逆，引动心火或心肾阳气不足，肝升发作用减弱，脾运不及，血行不畅，亦可出现焦虑，忧郁等情志改变。

　　痹结

　　寒湿疫毒内侵，肺金失于温煦，遂生肺寒，肺脏虚冷，津液不布、肺络之血运行迟缓，浊气（寒饮、痰湿、瘀血）痹阻肺络而不除，则肺气不清，肺使之清而见咳嗽，咳痰；久之则肺络瘀阻，肺体用俱损，主气不能，呼吸不司，肺气壅滞而见喘促；动则耗气，故动则尤甚；肺气受损，不但肺气虚而无力朝引百脉，而且生成减少，则治节失司，无力辅助心主营血，则心劳而百脉凝滞，故出现口唇爪甲紫绀或青紫；寒饮内盛，则咳嗽，咯白色泡沫样痰；毒侵及肾，加之先天禀赋所异，肾精亏虚，精不足，身无所养，则易发生疲劳，性欲减退，甚至阳痿、遗精；肾阳虚衰，腰膝失于温养则腰膝酸冷，女子带下清冷量多。

　　二、辨证论治

　　（一）证候辨证

　　肺肾虚冷，肺络痹阻

　　症见：咳嗽，咳少量泡沫痰，喘促，气短，语声无力，气不得续，咽喉哽咽，乏力，动则汗出，畏寒肢冷，四肢肿胀，胸痛或骨节疼痛，大便不成形，腰膝酸冷，男子阳痿早泄，女子带下清冷量多，舌淡，苔白滑，舌下脉络迂曲紫暗，脉沉或弦紧。

　　治法：温肺助阳，除湿通痹（助阳补肺除痹颗粒）

　　处方：熟地黄、炙麻黄、白芥子、干姜、鹿角胶、肉桂、炒白术、人参、熟附子、桃仁没药、威灵仙、豨莶草、桑枝、露蜂房。

　　康复治疗：

　　（1）中药封包治疗（助阳通痹）

　　（2）针灸治疗

　　主穴：膻中、天突、定喘、肾俞、肺俞

　　配穴：气海、关元、曲池、合谷、膏肓

　　（3）脏腑推拿之复肺平喘法

　　（4）运动指导

　　心阴不足

　　症见：心悸气短，心烦易怒，失眠多梦，神疲体倦，胆怯易惊等，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴养血，宁心宣痹

　　处方：柏子仁、酸枣仁、天冬、麦冬、生地、当归、人参、沙参、玄参、桔梗、茯苓、远志、五味子、珍珠母。

　　康复处方：

　　（1）穴位贴敷

　　主穴：内关、膻中、心俞、肺俞（扶正养护心肺）

　　（2）针灸

　　主穴：百会、合谷、太阳、内关、心俞

　　配穴：神门、足三里、三阴交

　　（3）脏腑推拿之养心复神法

　　（4）运动指导

　　肺脾气虚

　　症见：气短声低，痰多质稀，色白，自汗，怕风，嗅觉、味觉障碍，常易感冒，疲劳乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾补肺，升阳通络

　　处方：黄芪、姜半夏、人参、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、柴胡、白术、黄连、炙甘草、炒麦芽、桔梗。

　　康复处方：

　　（1）穴位贴敷

　　主穴：脾俞、足三里、三阴交、肺俞（扶正养护肺脾）

　　（2）针灸

　　主穴：天枢、足三里、中脘、膻中、关元

　　配穴：天突、大椎、风府

　　（3）脏腑推拿之健脾和胃法

　　（4）运动指导

　　肝阳上亢

　　症见：眩晕目赤，头胀痛，急躁易怒，心悸失眠，面部烘热，双下肢冷，腰膝酸软。舌质红，苔薄，脉弦长有力。

　　治法：育阴潜阳，疏肝理痹

　　处方：白芍、天冬、玄参、生龟板、代赭石、茵陈蒿、生龙牡、生麦芽、炙甘草、川楝子、牛膝、肉桂。

　　康复处方：

　　（1）穴位贴敷

　　主穴：肝俞、肺俞、肾俞、足三里（扶正养护肺肝肾）

　　（2）针灸：

　　主穴：合谷、太冲、太溪、足三里、尺泽

　　配穴：神阙、关元、气海

　　（3）脏腑推拿之疏肝理肺法

　　（4）运动指导

　　肾精不足

　　症见：神疲乏力，四肢沉重，抑郁，脱发，记忆力减退，气短，活动后明显，自汗畏风，腰膝酸软，阳痿早泄，尿后余沥，女子带下清冷量多，舌质暗红，苔少，舌有瘀斑或舌下脉络紫暗，脉沉细无力。

　　治法：补肾益精，除痹通络

　　处方：山药、熟地、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、泽泻、巴戟天、五味子、茯苓、山萸肉、炒白术、桂枝、豨莶草、没药、桃仁。

　　康复处方

　　（1）穴位贴敷及封包治疗

　　主穴：肾俞、肺俞、关元、太溪（扶正养护肺肾）

　　（2）针灸

　　主穴：太溪、太渊、风池、肾俞、曲骨

　　配穴：气海、关元、神阙、膏肓

　　（3）脏腑推拿之益肾温阳法

　　（4）运动指导

　　（二）症状辨证

　　疲劳、记忆力减退、性功能减退、脱发

　　疲劳或肌肉无力是新冠肺炎（COVID-19）患者常见的持续症状[1]；部分患者可出现短期记忆力损伤、注意力不集中、视觉空间处理能力障碍等［2］。在对新冠肺炎（COVID-19）患者6个月随访观察中，发现既往肾功能正常并且在未发生过急性肾损伤的患者中，13%出现肾小球滤过率下降［3］。新冠肺炎（COVID-19）患者中存在睾丸疼痛、睾丸炎、附睾炎等生殖系统功能障碍，可能会导致男性不育，男性性功能障碍[4-5]。约有25%患者存在持续时间超过6个月的脱发[6]。

　　治法：健脾养血，补肾填精

　　方药推荐：无比山药丸加减

　　处方：山药、熟地黄、山茱萸、赤石脂、茯苓、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、牛膝、菟丝子、泽泻、五味子。

　　胸痛、气短

　　系统评价表明，新冠肺炎（COVID-19）患者出院3个月后，约55.7%遗留胸部CT异常，主要表现为毛玻璃影，44.3%存在肺功能异常，主要表现为肺弥散能力受损［7］。

　　治法：温肺化湿、除痹通络

　　方药推荐：温肺通痹汤加减

　　处方：麻黄、白芍、桂枝、干姜、细辛、炙甘草、五味子、威灵仙、蜂房、桃仁、没药、豨莶草、防己

　　加减：面色红，胸中烦热，饮郁化热加生石膏；口干、烦渴加天花粉；咳嗽甚加葶苈子止咳化痰。若夹痰湿，痰粘，加茯苓燥湿化痰。

　　味觉、嗅觉丧失

　　味觉和嗅觉障碍是新冠肺炎（COVID-19）的典型症状，发生嗅觉和味觉功能障碍的新冠肺炎患者可完全恢复，但部分患者可持续到感染后1年[8]。

　　治法：补肺健脾，升阳开窍

　　方药推荐：升阳益胃汤加减

　　处方：生黄芪、人参、炒白术、黄连、姜半夏、炙甘草、陈皮、茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、大枣

　　加减：如症见气虚甚，去黄连，加重黄芪、人参、白术剂量；脾阳不振，加干姜、肉豆蔻；阴火过甚，重用黄连，并加黄芩、山栀子。

　　焦虑、抑郁、自觉发热和发冷

　　精神心理障碍表现包括焦虑、失眠、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）和躯体化症状等［9］。对疾病的恐惧、经济压力、女性、高龄、社会孤立等因素，可能共同促进了新冠肺炎（COVID-19）患者相关的精神心理障碍涉的发生发展。患者的精神心理症状可持续到出院后16个月［10］。

　　治法：疏肝解郁，健脾养血

　　方药推荐：柴胡逍遥散加减

　　处方：柴胡、当归、茯苓、白芍药、白术、黄芩、生姜、薄荷、生龙骨、生牡蛎、磁石、大黄、大枣、甘草

　　加减：肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁；血虚者，加熟地以养血；肝郁化火者，加丹皮、栀子以清热凉血。

　　皮疹、咽喉不利

　　新冠肺炎（COVID-19）部分患者出现荨麻疹、麻疹样皮疹等皮肤改变，持续时间可长达70天以上［11］

　　治法：升散郁火、宣肺通痹

　　方药推荐：宣肺通痹汤加减

　　处方：防风、广藿香、川芎、栀子、黄芩、石膏、陈皮、川楝子、茯苓、浙贝母、桔梗、海桐皮、桑枝、蜂房、桃仁、没药、豨莶草

　　加减：如口干渴，加芦根清热生津；如喘促，气短，加葶苈子泻肺平喘；如咽痛，加连翘清热解毒散结；痰粘难出者，加瓜蒌、胆南星。

　　腹泻、食欲下降

　　新冠肺炎（COVID-19）患者急性感染期可出现腹泻、食欲不振等胃肠道症状，在粪便中可检测到新冠病毒（SARS-CoV-2） RNA。在出院后6个月随访时，可观察到食欲下降、腹泻或呕吐等消化道症状［3］。

　　治法：健脾益气，温肾固涩

　　方药推荐：乌梅丸加减

　　处方：乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、炙附子、干姜、淫羊藿、补骨脂

　　心悸、失眠

　　高血压、心悸、急性心脏损伤是COVID-19常见的肺外表现，具有潜在的慢性后果[12]，心血管症状可持续至出院后，并可能出现新发的心血管疾病。

　　治法：滋阴养血，宁心安神

　　方药推荐：天王补心丹、酸枣仁汤

　　处方：柏子仁、生地黄、天冬、麦冬、当归、远志、茯苓、酸枣仁、五味子、桔梗、人参、丹参、玄参

　　加减：失眠重者，可酌加龙骨、磁石以重镇安神；心悸怔忡甚者，可酌加龙眼肉、夜交藤以增强养心安神之功；遗精者，可酌加金樱子、煅牡蛎以固肾涩精。

　　肌肉疼痛

　　治法：活血祛瘀，通痹止痛

　　方药推荐：身痛逐瘀汤加减

　　处方：桃仁、当归、川芎、五灵脂、秦艽、香附、羌活、地龙、牛膝、红花、没药、炙甘草、生黄芪、黄柏、苍术

　　加减：若肾阳虚者，去桃仁、红花，加肉桂。若肾阴不足者，去桃仁、红花，加杜仲、枸杞子、熟地、桑寄生。

　　注：以上症状辨证为新冠肺炎后综合征的主要症候，其他少见症候、症状，可以在辨证基础上进行加减治疗。

　　急性感染后1年内，大多数COVID-19出院患者随着时间的推移，身体和功能恢复良好，并恢复了原来的工作和生活，但当前的健康状态仍低于对照人群。持续、针对性康复治疗是必要的。

　　内容来源/长春中医药大学附属新冠肺炎专家团队

　　文 /胡少丹

　　出品/党委宣传科

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