双相情感障碍（躁郁症）的诊断及鉴别诊断（精神分裂症、多动症）

　　『前文回顾』

　　双相障碍的症状：（躁狂/轻躁狂＋抑郁）

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　　双相属于“心境障碍”分类中的亚型，分为：双相情感障碍，目前为轻躁狂双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作（伴精神病性症状——幻觉、木僵）双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作双相情感障碍，目前为轻度/中度抑郁双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作双相情感障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作双相情感障碍，目前为混合状态（躁狂＋抑郁）双相情感障碍，目前为缓解状态（缓解期/维持巩固期/间歇期/好转期/恢复期）其他双相情感障碍双相情感障碍，未特定

　　双相障碍的概念扩大为双相谱系障碍，独立成章“双相及相关障碍”：双相障碍I型——（至少一次）躁狂发作＋抑郁发作，主要为躁狂发作。双相障碍II型——（至少一次）轻躁狂发作＋抑郁发作，主要为抑郁发作。环形心境障碍——躁狂和抑郁混合发作物质/药物所致双相及相关障碍（如，药源性双相躁狂发作）其他躯体疾病所致双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍

　　1.诊断要点：

　　主要根据病史、临床症状、病程特点、体格检查和实验室检查，依据相关的精神疾病诊断分类标签而确定。密切的临床观察和病史询问，把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点，进行科学分析是临床诊断的可靠性。

　　（实际上精神科存在大把所谓的双相专家听到“发脾气”、“生气”就将抑郁患者列在双相谱系之下：“你这是躁狂发作啊，要用锂盐压下去啊。”，严重缺乏严谨性）

　　①被误诊单相抑郁

　　双相障碍从首次出现症状到被确诊平均需要7~10年以上。

　　在美国，有69%的双相障碍患者曾被误诊，双相障碍被诊断为单相抑郁，最为常见其他疾病包括焦虑障碍，精神分裂症，人格障碍和精神活性物质滥用等。

　　双相障碍诊断的关键是对躁狂和轻躁狂病程的识别，而在特殊人群，如儿童、青少年和老年人中，躁狂或轻躁狂常不典型，容易出现躁狂、抑郁混合发作和烦躁不安，很容易被漏诊。

　　双相抑郁常被误诊为单相抑郁，常使用抗抑郁药物治疗，如果不能及时准确的识别可能会加重病情。

　　（临床上，多出现双相抑郁发作未被识别的患者服用舍曲林之后提前转躁；也出现过单相抑郁发作的患者服用舍曲林之后出现药源性转躁。判断是双相躁狂还是药物诱发的躁狂，最简单的就是撤药观察，如果撤药之后患者躁狂发作也随着停止了，那就是假性双相，即药源性双相，患者实际上是抑郁症。）

　　虽然在抗抑郁药能否诱发轻狂躁狂上还有争议，但是它对双相障碍的疗效不佳已达成共识 。

　　而这部分没有被识别出的双相障碍，在长期不合理的治疗中往往被看成难治性抑郁，加大了社会和个人负担。

　　②躁狂识别的困难

　　躁狂识别困难的常见原因包括：

　　a.患者常否定或忽略躁狂症状（尤其是轻躁狂）

　　b.轻躁狂可以是愉悦的，功能保持较好，并不一定会带来痛苦感（患者自觉很好，不觉得是轻躁狂，甚至觉得这只是抑郁发作之后病情好转的迹象）

　　c.躁狂很少被及时治疗，除非有严重的躁狂发作史

　　d.混合发作常被误认为是激越性抑郁

　　e.破坏性症状和易激惹性被看成是异常性人格

　　f.儿童躁狂常被误诊为注意缺陷多动障碍

　　g.躁狂伴发的精神病性症状被当成精神分裂症的诊断依据

　　h.物质滥用在年轻患者中常见，它所引起的躁狂更常见混合发作和烦躁而不是欣快

　　③双相抑郁的特点

　　双相障碍各种类型中最容易被漏诊和误诊的是双相II型障碍。

　　双相II型障碍一般首次以抑郁发作为主，而且抑郁病程持续的时间和发作的次数都要远远多于轻躁狂，探索轻躁狂病史比较困难。

　　但是双相抑郁在临床特征上有别于单相抑郁，了解这些特征可能有助于我们早期正确诊断双相障碍。

　　相较于单相抑郁，双相抑郁具有起病急、病程短、频繁反复、易激惹发作等特点。常见的症状包括灰暗绝望、自我孤立、脾气暴烈等。伴随这些症状一起出现的还有弥漫性的自我厌弃和生命无意义感。

　　a.嗜睡或日间瞌睡

　　b.其他不典型抑郁症状，如贪食和“铅麻痹”

　　c.精神病性症状和（或）病理性自罪感

　　d.精神运动性迟滞

　　e.突然起病或病程迁延

　　f.产后抑郁

　　g.季节性症状群

　　h.情绪不稳、易激惹或阈下躁狂症状

　　i.双相障碍家族史

　　j.发作次数大于三次

　　k.精力旺盛型人格特征等

　　?1ICD-10关于双相障碍的诊断标准

　　本病的特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心墙境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁)。发作间期通常以完全缓解为特征。

　　躁狂发作通常起病突然

　　持续时间：2周至4、5个月不等(中位数约4个月)

　　抑郁持续时间趋于长一些( 中位数约6个月)

　　但除在老年期外,很少超过1年。

　　两类发作通常都继之于应激性生活事件或其他精神创伤，但应激的存在并非诊断必需。

　　首次发病可见于从童年到老年的任何年龄。

　　发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异，但随着时间推移,缓解期有渐短的趋势。

　　中年之后, 抑郁变得更为常见，持续时间也更长。

　　(1)躁狂发作:

　　心境的高涨与个体所处环境基本协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。

　　心境高涨同时伴有精力增加和随之而生的活动过多，言语迫促，以及睡眠需要减少。

　　正常的社会抑制消失，注意不能持久，并常有显著的随境转移。自我评价膨胀，随意表露夸大或过分乐观的观念。

　　也可出现知觉障碍，如:觉得色彩特别生动(并且往往是美的); 专注于物体表面或质地的精微细节，主观感到听觉敏锐。

　　患者可能着手过分和不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的切合开玩笑。

　　某些躁狂发作中,不出现心境高涨，而代之以易激惹和多疑。

　　首次发作还常见于15至30岁,但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。

　　发作至少应持续一周,严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。

　　心境改变应伴有精力增加和上述几条症状(特别是言语迫促睡眠需要减少、夸大、过分乐观)。

　　(2)轻躁狂发作:

　　轻躁狂是躁狂的较轻表现形式; 较之环性心境, 心境和行为的异常又更为持续也更为明显,故不宜归于其下。

　　轻躁狂不伴幻觉和妄想。

　　存在持续的(至少连续几天)心境高涨、精力和活动增高，常有显著的感觉良好，并觉身体和精神活动富有效率。

　　社交活动增多,说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少等表现也常见,但其程度不致造成工作严重受损或引起社会拒绝。

　　有时，易激惹、自负自傲、行为莽撞的表现替代了较多见的欣快的交往。

　　可有注意集中和注意的损害（意思是做事无法专注，一堆计划赶不上实行），从而降低从事工作、得到放松及进行闲暇活动的能力, 但这并不妨碍患者对全新的活动和冒险表现出兴趣或有轻度挥霍的表现。

　　发作持续4天以上。

　　患者本次发作表现为“ 抑郁发作”，且“过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作”。

　　抑郁发作的诊断标准如下:

　　患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。

　　其他常见症状是:

　　①集中注意和注意的能力降低（意思是情绪压抑、入侵式回忆侵扰下，患者无法很好的保持注意力）;

　　②自我评价降低 ;

　　③自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有) ;

　　④认为前途暗淡悲观 ;

　　⑤自伤或自杀的观念或行为;

　　⑥睡眠障碍 ;

　　⑦食欲下降。

　　病程持续至少两周。

　　根据抑郁发作的严重程度，将其分为轻度、中度和重度三种类型。

　　①轻度抑郁:

　　是指具有至少两条典型症状，再加上至少两条其他症状，且患者的日常的工作和社交活动有一定困难，患者的社会功能受到轻微影响。

　　②中度抑郁:

　　是指具有至少两条典型症状，再加上至少三条(最好四条)其他症状，且患者工作、社交或家务活动有相当困难。

　　③重度抑郁:

　　是指三条典型症状都应存在，并加上至少四条其他症状,其中某些症状应达到严重的程度; 症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程做出诊断也是合理的。除了在极有限的范围内,几乎不可能继续进行社交工作或家务活动。

　　应排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致。

　　患者过去至少有过一次躁狂轻躁狂或混合性情感发作，目前或表现为混合性状态，或表现为现躁狂、轻躁狂及抑郁症状的快速转换。

　　虽然双相障碍最典型的形式是交替出现的躁狂和抑郁发作，其间为正常心境分隔；

　　但是，抑郁心境伴以连续数目至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和本能驱力降低，都并不罕见。

　　抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，每天不同, 甚至因时而异。

　　如果在目前的疾病发作中,两套症状在大部分时间里都很突出且发作持续至少两周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断。

　　ICD-10 诊断标准中，就患者是否伴有精神病性症状进行标注。

　　如患者在本次躁狂/轻躁狂或抑郁发作中，伴有幻觉、妄想、木僵等精神病性症状，则称之为“伴有精神病性症状”，反之则为“不伴精神病性症状”。

　　?2DSM-5双相及相关障碍诊断标准差异及对DSM- IV的更新

　　1. DSM-5中双相及相关障碍分类

　　(1)双相障碍I型:

　　至少曾有一次躁狂发作; 躁狂或抑郁发作都不可能归于分裂情感性障碍精神分裂症、精神分裂样精神障碍、妄想性精神障碍、或其他特定或非特定的精神分裂症谱系障碍和其他精神病性障碍。

　　(2)双相障碍II型:

　　至少曾有一次轻躁狂发作和抑郁症发作; 从无躁狂发作史; 轻躁狂或抑郁都不可能归于分裂情感性障碍精神分裂症精神分裂样精神障码妄想性精神障码、或其他特定或非特定的精神分裂症谱系障碍和其他精神病性障碍。

　　(3)环性心境障碍：

　　在ICD-10、DSM-IV中,环性心境障碍归类于持续性心境障碍，并未将其划分为双相相关障碍。

　　而在DSM-5诊断标准中，明确“环性心境障碍”属于双相及相关障碍的一种。

　　环性心境障碍是指心境持续不稳定，包括众多的轻度情绪低落和轻度情绪高涨时期。

　　一般认为患者的心境的起伏与生活事件无关。

　　这种心境不稳定通常开始于成年早期，呈慢性病程，但不代表患者没有稳定的正常心境，有时患者也可以存在一次心境稳定数月的情形。

　　诊断要点：

　　心境持续的不稳定包括两种情绪轻度波动方向的众多周期但没有任何一次在严重程度或持续时间等要素上符合双相或者单相抑郁的诊断标准。

　　病程要求：

　　成年人中至少持续2年

　　儿童、青少年患者持续1年

　　如果出现了躁狂抑郁或混合发作, 并且想要做出“环性心境障碍”的诊断，则必须在整个病程开始的最初2个月内，否则诊断为双相障碍。

　　(4)物质/药物所致双相及相关障碍:

　　是指患者在服用物质/药物或接受某种治疗出现符合躁狂发作、轻躁狂发作或抑郁发作诊断标准的临床表现，且这种反应超过了药物或治疗应有的生理反应。

　　(5)其他躯体疾病所致双相及相关障碍:

　　是指某些躯体疾病导致的出现符合躁狂发作、轻躁狂发作或抑郁发作诊断标准的临床表现。

　　从病史、体检辅助检查等证据证实患者出现的上述症状是源于某种躯体疾病。

　　常见的疾病有Cushing's病、多发性硬化脑卒中、脑外伤。

　　(6)其他特定的双相及相关障碍:

　　DSM-5对那些有抑郁障碍病史，且除不符合连续4天发作时间外，完全符合轻躁狂标准的个体情况;

　　以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状, 但症状过少、不足以满足双相II型诊断标注的个体情况，

　　给予“其他特定的双相和相关障碍”的分类。

　　2.DSM-5有关躁狂/轻躁狂发作症状学标准的更新

　　为了提高诊断的准确性和便于临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准A在心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。

　　3.DSM-5有关“混合发作”的更新

　　原有关于混合发作中关于同时满足躁狂和抑郁症标准的要求被取消了。

　　取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在单相抑郁或双相抑郁发作的基础上呈现躁狂或轻躁狂的特点，就加以“带有混合性特征”这个标注。

　　4.新增“受焦虑困扰”的标注

　　指那些伴有焦虑症状的患者，在DSM-.5中有特定的定义, 而这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。

　　1.与精神分裂症或分裂情感性精神障碍鉴别

　　属于常见临床问题。

　　首先，双相障碍患者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。

　　其次,躁狂发作和抑郁发作时的某些症状，可能与精神分裂症或分裂情感性精神障碍难以鉴别。

　　如躁狂发作时易激惹、冲动和好斗的躁狂发作患者与精神分裂症常常混淆,

　　尤其是具有怪异和偏执的妄想时, 过度兴奋而或明显的不协调的情感，常易与精神分裂症尤其是青春型的愚蠢荒唐行为混淆;

　　躁狂发作严重时，思维联想速度加快以至于患者不能表达出完整的内容，出现思维内容的跳跃，常会被误以为思维散漫，继而被误认为是分裂样精神病的思维障碍，在临床上有时难以鉴别;

　　严重的抑郁发作可以出现木僵状态，会与精神分裂症的紧张型木僵难以鉴别。

　　鉴别双相障碍与精神分裂症或分裂情感性精神障碍需要特别关注患者的情感症状的特点、社会功能水平、家族史、自然病程和先前病程的特点。

　　其鉴别要点为:

　　①何为原发症状:

　　精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状;

　　双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状。

　　②协调性的区别:

　　精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异;

　　而双相障碍的情感症状与思维、意志行为通常相协调。

　　③病程特点:

　　精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损;

　　而双相障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。

　　④病前性格、家族遗物史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

　　2.与相关人格障碍及气质的鉴别

　　双相障碍的患者具有人格障碍共病率高的特点。

　　尤其是边缘型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍。

　　边缘型人格障碍的易激惹性、不稳定性、冲动性和自杀性等症状与双相障碍特点重叠。

　　表演型人格障碍的情感爆发、狂怒、过分表现、爱打扮等与躁狂发作的特点重叠。

　　自恋型人格障碍的自命不凡、自我评价过高、骄傲自大的特征与躁狂发作特点重叠。

　　与人格障碍的鉴别点主要为:

　　①病程特点:

　　双相障碍是发作性病程特点，缓解期基本恢复正常，

　　而人格障碍是持续性病程特点, 起病于18岁之前，发作无规律性，其行为模式和情感特点是影响广泛渗透到生活的各个方面。

　　②治疗疗效:

　　大部分双相障碍患者经过心境稳定剂治疗,病情能够获得缓解，且缓解期社会功能基本恢复正常。

　　而人格障碍患者,心境稳定剂虽有部分疗效但很难完全控制病情,很难恢复到正常状态。

　　3.与注意缺陷多动障碍鉴别

　　双相障碍和注意缺陷多动障碍有着多组症状的重叠，如话多注意力不集中和精神运动性兴奋。

　　临床中，二者共病率高，尤其是儿童青少年的患者，其临床症状的表现容易出现不典型特征，一般趋向于连续性、慢性、快速循环和混合性特征的病程特点。因此在诊断上很难与注意缺陷障碍鉴别。

　　主要鉴别点如下:

　　①起病年龄:

　　ADHD一般起病于儿童期，常在7岁之前起病,

　　而双相障碍起病多在青少年期或青春期后;

　　②家族史特点

　　③季节性:

　　双相障碍更具有季节性波动的特点

　　④症状特点:

　　双相障碍主要以情绪不稳定性为主要特点，而ADHD以注意力缺陷为主要特点

　　⑤治疗反应性:

　　双相障碍主要对心境稳定剂有效，

　　而ADHD主要对中枢兴奋剂有效。

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　　参考：《精神病学》