熟人请托？领导审查？｜ 咨询中的常见伦理困境及应对
本篇文章是由心理咨询风险防控培训课程的伦理专题直播整理而成，内容主要是李丹阳博士围绕“中国大陆心理咨询与治疗领域共同伦理规范的践行”这篇文章，从“多重关系”、“知情同意”、“保密性”三个方面介绍了咨询中的常见伦理困境和应对方法。
咨询师和当事人之间除了专业关系之外，还存在两种或两种以上的社会关系。比如，我的当事人是我的朋友，这就在专业关系之外存在朋友关系；再比如，当事人是我朋友的朋友或者领导的孩子等等，也涉及多重关系问题。
多重关系分为两种类型，一种是涉及性的多重关系，这种关系在各国都是明令禁止的；另一种是非性的多重关系，这一类存在不确定的模糊地带，应“尽可能避免”，这就需要咨询师把握一个度，进行伦理决策。
《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(第二版)
1.7 心理师要清楚了解多重关系（例如与寻求专业服务者发展家庭、社交、经济、商业或其他密切的个人关系）对专业判断可能造成的不利影响及损害寻求专业服务者福祉的潜在危险，尽可能避免与后者发生多重关系。在多重关系不可避免时，应采取专业措施预防可能的不利影响，例如签署知情同意书、告知多重关系可能的风险、寻求专业督导、做好相关记录，以确保多重关系不会影响自己的专业判断，并且不会危害寻求专业服务者。
在非性的多重关系中，进行伦理决策要考虑的因素很多。其中在中国最常见的一个因素就是“熟人文化”。一项在高校咨询师群体中展开的调查显示，超过40%的高校心理咨询师曾经为亲戚朋友、同事或授课学生提供过心理咨询服务（刘慧，高旭，2013）。
多重关系议题带来的常见困扰有以下三种：与求助者熟悉到何种程度不能再接案？熟人遇到困扰找自己咨询，以多重关系为由拒绝了却还是来倾诉。出于人际压力不好意思拒绝别人的请求。
遇到这些困扰，咨询师们会怎么做呢？李扬和钱铭怡（2011）两位学者就这类问题对咨询师进行访谈研究，将情境设定为单位领导要求咨询师为其子女或其朋友的子女做咨询，发现被访者为了既维护专业伦理又不损伤现实人际关系，会采取两种方式：以退为进，不管自己的实际态度如何，咨询师会先作应承，局势稳定之后再委婉道明态度，避免因直接拒绝而可能导致的伤害；曲线救国，当无法直接拒绝时，咨询师会先接待当事人，然后通过说服当事人寻求其他咨询师的帮助而达到终止进一步咨询的目的。
汤芳（2014）也对这类问题进行了调查，总结出了以下七个决策步骤：为了关系和谐，会首先答应熟人当事人的请求；为了保障当事人福祉，综合评估后再决定提供怎样的心理帮助；清晰而明确地定位双方角色；主动向当事人强调和说明保密原则，面对主动前来打探情况的熟人仅谈心理健康常识且不谈具体细节；建立和维持有弹性的心理咨询与治疗界限设置；在咨询与治疗过程中保持中立和判断的准确性；普及心理咨询与治疗专业伦理，提前规避熟人双重关系中的风险因素，减少伦理困境的发生。
可见，在所有的应对策略中，咨询师都试图找到专业伦理和人情法则的平衡点，具体问题具体分析。在这样的背景下，多重关系可以从两个方面考虑：
一是明确告知对方。但如果这个时候仍然向你倾诉，你可以：选择开放性的交流环境。比如在咖啡厅或者一起在街上散步这样的情况下。避免情感反映、共情等加深或催化对方倾诉的回应方式。
二是如果熟人处于需要危机干预的紧急情况，此时不宜拒绝求助。但是当危机解除转为常规咨询后，宜考虑转介。
伦理守则第二版加入了知情同意这一部分，在未加入之前，机构或者咨询师将签署知情同意看作是非必要工作环节。在加入之后，机构将签署知情同意作为预约阶段的行政化工作程序，咨询师更看重保密相关的内容，同时也会在请假、收费方面执行知情同意。
不过在网络咨询中，有46.2%的咨询师没有就咨询的保密原则进行讨论，有超过50%的咨询师没有讨论过如果网络中断该如何解决(贾晓明，杨楠，2018)。当网络另一端的当事人出现非常严重的情绪或者极端的想法，咨询师应该怎么办？此时就要在咨询之前严格规范知情同意的条款，对关于预防其自杀自伤等危机情况，以及突破保密等情况进行说明。
法律对知情同意的执行有着重要影响。2020年5月，最高人民检察院等部门联合印发了《关于建立侵害未成年人案件强制报告制度的意见（试行）》。
第二条规定从业人员在工作中发现未成年人遭受或者疑似遭受不法侵害以及面临不法侵害危险的，应当立即向公安机关报案或举报。第四条说明未成年人遭受或者疑似遭受不法侵害以及面临不法侵害危险的情况包括：未成年人的生殖器官或隐私部位遭受或疑似遭受非正常损伤的；不满十四周岁的女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害、怀孕、流产的；十四周岁以上女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害所致怀孕、流产的；未成年人身体存在多处损伤、严重营养不良、意识不清，存在或疑似存在受到家庭暴力、欺凌、虐待、殴打或者被人麻醉等情形的；未成年人因自杀、自残、工伤、中毒、被人麻醉、殴打等非正常原因导致伤残、死亡情形的；未成年人被遗弃或长期处于无人照料状态的；发现未成年人来源不明、失踪或者被拐卖、收买的；发现未成年人被组织乞讨的；其他严重侵害未成年人身心健康的情形或未成年人正在面临不法侵害危险的。
这一法规的出台，为遇到类似困境的咨询师找到了行动依据，但咨询师随之也面临着更大的挑战。比如，发现未成年人被性侵，此时从强制报告来说，咨询师必须报告。理想的情况是当事人及监护人知情同意，甚至可以自己报警；但如果当事人及监护人出于各种原因不同意的情况，咨询师还是“应”报告，不报告就是违反强制规定，咨询师最好还是做到告知，让他们知情：一方面，我们有法律义务，另一方面我们需要考虑当事人的意愿。这其实需要咨询师持续提高专业胜任力，在履行义务的同时，争取征得当事人及监护人的同意。
2020年9月，国家卫生健康委办公厅也印发了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，要求各高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况，对测评结果异常的学生给予重点关注。对此，如何权衡对学生的心理关怀与保护学生的隐私，同时尊重学生知情同意的权利，就是学校心理健康老师切实面对的伦理困境。
除此之外，还有很多相关法律可能对知情同意议题有所影响。在“心理咨询风险防控”课程中，沈大力律师会围绕未成年个案的教学案例进行详细讲解！
危机干预情况下，最重要的原则就是生命权优先，咨询师需要做到：在可能的情况下，要和当事人讨论保密突破的决定，并告知接下来要如何工作。如果当事人不同意，不代表咨询师不可以执行保密突破，至少能做到当事人知情，因为生命权优先需要得到保障。如果在极其紧急情况下，为了保护当事人及他人的安全，必要时可以先突破保密，事后再向当事人解释说明。
在后两种情况下，咨询关系很可能会受到影响，可能是轻微伤害，也可能是直接破裂。在“心理咨询风险防控”课程中，谢东老师和安芹老师将会系统讲解如何处理相关情况。
行政领导或上级部门检查工作时要求查阅咨询记录，是很多咨询师遇到的困境。站在行政工作的立场，为了检查心理健康服务的工作落实或者考核员工的工作绩效，要求检查工作记录是可以理解的，但这些行为都与专业伦理的保密要求相冲突。对此，可以采取下面三种方法应对：
对领导进行心理教育，有理有据地说明对当事人信息保密的必要性。定期汇报，使领导既能够了解整体咨询工作进展，又不接触具体的当事人隐私信息。如果领导一定需要了解有自杀高风险的人员的情况时，采用请领导签署保密承诺书的方式，以确保当事人信息的保密性。
高校新生心理测评工作中，需要筛选出疑似存在心理问题、需要关注的学生名单，多数高校心理咨询中心都会对需要关注的学生进行访谈筛查、重点关注。国家卫生健康委办公厅印发《探索抑郁症防治特色服务工作方案》也有此要求。那么，如何通知到学生、如何保管测评结果以及是否要求辅导员对其密切关注等问题，都涉及保密的问题。
此外，辅导员在工作中遇到情绪困扰严重的学生，除了建议学生咨询，后续还可能因担心学生出现危机状况希望向咨询师了解该学生的咨询情况。尽管是出于善意想更有针对性地帮助学生，但仍有泄密的可能。所以需要培训辅导员，以降低学生隐私泄露的可能性。
危机干预不是单打独斗，而是需要团队合作。如果评估当事人有中高自杀风险，咨询师必须启动危机干预机制，通知相关人员以确保当事人的安全，但要把握保密突破的程度，遵循有限披露的原则，只透露有助于帮助当事人度过危机的必要信息。
同时，危机干预团队中的其他人员也需要做到保密，在高校里可能包括学工部的老师、协助收集信息的学生等等。咨询师要提醒他们不泄露当事人的信息。
《中华人民共和国民法典》中规定，父母是未成年子女的监护人，父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。《中华人民共和国精神卫生法》规定，学校和教师应当与学生父母或者其他监护人、亲属沟通学生心理健康情况。虽然儿童在伦理上享有保密的权利，但是在法律上家长的权力仍然超越子女的权力（林家兴，2018）。
有的未成年当事人明确提出，咨询师必须对咨询中讨论的所有问题保密，否则就拒绝接受咨询。但比如，中学生有比较严重的自伤行为，就是因为和父母冲突，不同意告诉父母。即使这样，从法律和伦理方面的角度而言，咨询师仍要告知监护人，做好工作，否则出现意外可能会被家长追责。
所以，在处理未成年人咨询的保密问题时，咨询师要清楚了解其监护人的知情权和监护权，明确其监护人是父母还是其他法定监护人，不能大包大揽。如果当事人跟咨询师说“我只相信你一个人”，咨询师真的以此为准则，很可能就会陷入麻烦的境地，长远来看，也会影响当事人的福祉。
总体来说，咨询师在处理伦理困境时，有十个步骤可以参考(Welfel, 2015):步骤一：培养伦理敏感性，整合个人和职业价值观步骤二：澄清事实、利益相关者和个案的社会文化背景步骤三：确定核心问题及可能的选择步骤四：参阅专业标准、指南和相关法律/法规步骤五：查阅伦理文献步骤六：将伦理原则应用到具体情景步骤七：与督导师和受尊敬的同事商讨步骤八：仔细考虑并作出决定步骤九：告知督导师（和当事人），执行并记录决策过程和行动步骤十：反思前述实践
从伦理守则到伦理决策，实际上囊括了法律、伦理、危机评估和干预三个层面的专业知识和技能。咨询师不仅仅需要每个方面单一的知识，更需要将这三方面融会贯通，能够在复杂的情况中综合应用，力求在遵守法律规定的前提下，按照伦理守则的要求，通过专业胜任力来做出最佳实践。
心理咨询风险防控培训项目是中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统继续教育项目，该课程采用案例教学法，通过3个典型的教学案例（高校情景、社会机构情景、网络咨询情景）汇聚常见的咨询难点、风险点和决策困境。特邀名师授课，力求在心理咨询的理论与实务之间搭建桥梁，帮助咨询师构建法律-伦理-危机评估与干预的知识和技能框架，着力培养咨询师基于法律-伦理-危机的风险防控思维。点击了解更多项目内容：第2期“心理咨询风险防控”培训项目 | 招生通知。
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