小小舵手般的我们，在名为激素的大海中航行：协和内分泌科实习手记 ｜ 协和八
作者按：
在经历了漫长的读书、考试、熬红了眼的夜、过早后退的发际线和懵懵懂懂走马观花的见习学习后，八年制的医学生终于走到了他们校园生活的倒数第二站，也是在医院工作前的预备阶段——实习。
实习，是医学生们走进临床的重要一步，是他们从旁观者变成参与者的转折点。实习是一次难得的学习机会，让他们在实践中汲取知识，锻炼技能。通过实习，医学生可以深入探索疾病的奥秘，掌握诊断和治疗的方法，并且在专业医生的带领下，亲身体验医者的责任和使命。
全文共7760字
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作者在协和医院里拍到的玉兰
2023年3月，我成为了一名实习医生，走进北京协和医院内分泌科病房。虽然不是第一次接触内科病房，但作为实习大夫，这确实是头一次。
我战战兢兢，同时我又在心底里给自己摇旗呐喊，希望自己能突破既往内心给自己划定的「同学身份舒适区」，真正把自己当作一个临床工作者，去面对患者、面对家属、面对上级、面对同事，主动地承担临床工作、主动地学习和讨论、学习如何和患者、家属沟通和交流。
《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中写道：「叙事医学能够搭建起患者与医务人员之间的理解之桥，让他们意识到自己都是同一条旅途上的旅者。」叙事医学是医学领域的一种创新，它倡导通过聆听和解读患者的故事来增强医生的共情力、职业精神、信任感和自我反思。叙事医学的作用多样，不仅能促进医学人文、教育、科普，也能助力医生的自我成长。
作为一名实习医生，我既是学习者，也是医务工作者；因此，在结束一个月的实习之际，我想用叙事医学的方式来记录我与患者们共同经历的旅程。
01
「我的瘤子到底在哪里？」
北京协和医院内科有着严格的教学要求和缜密的教学安排，对于实习生而言，内科教学旨在培养其掌握内科疾病的诊断和治疗方法，锤炼临床思维和决策能力。
在带教方面，病房中直接带教我的上级医师为一位内分泌科的住院医师，她在内分泌科有丰富的学习和工作经验；而在诸多直接管理病人的住院医师之上，是管理病房的主治医师和代主治，她们会进行每日的查房和诊治。
在主治之上是拥有多年临床和教学经验的各个专业组的专家教授。除了专家教授的定期查房外，内分泌科每周三下午还会在阶梯教室进行全科的大查房，所有专家老师及住院医师汇聚一堂，共同讨论分析临床上的疑难案例。
协和内科大查房老照片
此刻，来到内分泌科病房的我，既是刚开始接触内科诊疗工作的懵懵懂懂的实习医生，也是众多专家教授保驾护航、倾囊相授、耐心指导的学生。我深知这学习机会的宝贵和难得，因此按照内分泌腺体的种类为自己制定了学习目标，并积极承担病人入院后的病史采集、查体、病历书写、查房汇报等工作。
对于实习医生来说，在这里处处是学问，处处可学习。而对于病人来说，一旦踏入协和医院，就不再是一个学科的孤军奋战，而是多个学科的合力攻关。
她是一位30岁出头的小姐姐，来自内蒙。她入院前，我在电脑中快速浏览了她门诊的记录，发现她是经过MDT（多学科团队会诊）后决定收住院的患者。在MDT中，协和垂体协作组的多名专家对她的病情进行了详细的讨论和评估。
她是一个人来住院的，身材矮小，大概只有一米四出头，脸和肚子都是圆鼓鼓的。她戴着口罩和我交流，「可以摘下口罩么？」我问道。
她有点害羞拘谨地摘了下来，露出圆圆的脸，红扑扑的脸颊，唇上还有一层毛绒绒的小须，一双眼睛水汪汪的，后背脖子位置向上隆起一个大包。而她的四肢却与身体主干形成鲜明的对比，细长而散布青紫。
「最初是怎么不舒服起病的呢？」
「大概从我青春期的时候，开始发胖，我也没当回事儿，脸也红红的圆圆的，我还以为这就是红血丝儿。而且我很早就不长个儿了，其实我爸我妈不矮。」
「直到去年吧，我体检发现血糖特别高，就去我们当地医院内分泌科，给我诊断了糖尿病，还给我查了一系列的激素，说我皮质醇特别高，不过拍了片子说不能确定是不是垂体瘤儿，片子上没有发现垂体有肿瘤。」
「正好北京的天坛医院的大夫去我们赤峰做脑血管病什么的介入援助，那边医院就周末安排了给我做了个插管儿的取血。然后之后他们就觉得他们看不了了，让我来协和看病，我就挂了这儿的神经外科的号。」
在门诊MDT的讨论中，由内分泌科、神经外科、放射科等多学科的专家共同讨论分析她的病情，共同评估她的诊断和多系统受累的情况。定性诊断方面她在外院把血皮质醇、节律、小剂量地塞米松抑制试验都做了，可以明确诊断库欣综合征。
定位诊断方面虽然促肾上腺皮质激素（ACTH）升高了，大剂量地塞米松抑制试验也抑制了，然而外院影像学却没有什么提示。门诊重新完善的垂体增强核磁也没有什么新发现，好在岩下窦静脉取血的结果是高于切点值的。
库欣综合征的临床表现
因此，最后专家们的意见是入院完善5T核磁和其他相关检查明确定位诊断，明确评估这个分泌ACTH的肿瘤究竟位于垂体还是垂体外的其他组织。
「补充问一下你的病史方面哈，你月经规律么？」
「不规律，一开始来的时候还能来月经，去年吧，查出过血糖高之后，我月经就来得次数越来越少了，上次来已经半年前了。」
「嗯，那你结婚了么？有孩子么？」
「唔，结了，不过还没有孩子。」她忽然抬起头说，水汪汪的大眼睛看向我，小心翼翼地问道，「是不是如果能找到这个病灶，切了的话，我要小孩儿也更容易一些？」
「理论上是的，如果我们能找到这个病灶的话。」
她抬起头，水汪汪的眼睛里仿佛燃起了一种希望，喃喃道「真希望能找到这个肿瘤到底在哪啊」。
内分泌科病房的窗外，直通王府井大街
在放射科的努力下，她完善了5T核磁。这是一个科研项目，需要在这方面具有丰富经验的专家在繁忙的临床工作间隙，额外花时间进行结果解读。5T核磁结果回报：垂体右翼可疑低信号占位。
结合外院岩下窦取血的阳性结果，这个分泌ACTH的肿瘤很有可能是位于垂体的可切除的肿瘤。我们又积极联系神经外科的具有丰富垂体瘤切除经验的教授，教授评估该患者可行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，最终敲定了这位患者的几周后的手术计划。
她出院前的那个下午我去她床旁看她，阳光和她入院时一样灿烂，她的脸还是红扑扑的，她小小、圆圆的坐在床旁，脸上充满了寻找到答案的宽慰。
这份写给她的答案是由多学科的医生们合力书写的，在这里，多学科携手诊疗使医疗变得更加高效和精准，提供给了患者更多的希望和信心。
02
胸闷十年，我不是心脏病
胸闷是一种什么感觉？感到胸膛上放着一块巨石，压抑、憋气、不适，像浸在水里，呼吸困难。
而我实习收的一个病人，经历了整整10年的这样的夜间胸闷。
她很瘦，短头发，50多岁，大概80多斤的样子。
她们家在甘肃，家里就是踏踏实实种地的农民。她普通话很不好，她说的很多话我都需要侧耳倾听甚至需要她丈夫翻译。她说她从10年前就开始有胸闷了，每次在夜里、饭后或者干活儿劳动后出现。
有一次她吃完饭，胸闷变成了胸痛，直接吐了刚吃的饭，家里人送她去了当地医院急诊。急诊处理得很积极，心电图、心肌酶、冠造都用上了。
没有发现明显异常。
「然后呢？」我问。
然后她就继续忍受。忍受着这样的胸闷，后面还有了心慌。
后来她又一次因为胸痛，去了医院看病，这次去了更上级的医院，心电图不正常，出现了多导联ST段的抬高。她又做了冠造，没有发现什么问题。当地大夫觉得不对劲，收入病房查找病因。找来找去，找到了，确实肾上腺有个肿物。
她和丈夫坐了很久的火车，来到了北京。
她在门诊完善了血尿的儿茶酚胺类的检查。住进病房，渐渐也明确诊断：嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺性心肌病。
我的带教师姐嘱托她每日监测自己的血压，虽然她血压一点儿也不高，但卧立位血压变化还是比较大的。她丈夫认认真真在表格里填入每天几个时间点监测的血压。
在随后的诊疗中，根据检查结果，她是要做手术的。因为嗜铬细胞瘤是一种受刺激就会分泌大量儿茶酚胺类激素影响到生命体征的肿瘤，她还要术前准备吃药一段时间来调整她的原发病，确保手术的安全。而且目前外科手术排得实在太满了。
所以她面临的情况很有可能是：出院排队、在北京等着或者回甘肃等着，等着排到自己再手术。
师姐和她解释了这些复杂的现实情况。
协和内分泌病房办公室窗外
她没有说话，甚至连嘴角都没有向下撇，只是干瘦的脸庞上滚圆的一对眼珠周围的皮肤开始泛红，然后就愣生生地滚下了眼泪。
我的心被攥住了。不用她张嘴，不用她丈夫解释，我已然明白她所有的苦楚。
她怀抱着巨大的希冀赴京看病，希望能够解决10年的顽疾，花费了对她来说大量的金钱成本，丈夫也停止农活来陪自己看病，还要继续等待……留在北京，住宿很贵；回甘肃，来回路费可不是挥挥手毫不在意的费用。
从主治、师姐到我这个实习同学，都在办公室里抿起了嘴，然后在大家的共同努力下，老师们积极请会诊，再多次联系外科，层层沟通，为她争取到了参加外科大查房的机会。最后争取到了转科手术的机会。
忍受苦难，是常常被歌颂的美德，却也是现实的情况下「不得不」的选择；一个很有可能可以根治的疾病，让她忍受了整整十年胸闷。十年里多少次的日日夜夜，个中滋味，悉数被20字内的主诉概括。
临床中寥寥千字病历撰写，在现实世界里可以铺展开多少家庭和个人的悲伤无奈与苦楚煎熬。
03
沉默的高钙血症
「所以你是在诊断再生障碍性贫血行干细胞移植术后每年复查的时候，发现自己血钙升高的对么？」
「是的。」
「我刚才说的一系列症状，尿中排石、血尿、骨折、骨痛、恶心呕吐、没胃口这些你确认都没有是么？」
「是的。」
这次，收的这个高钙血症病人真是有点让人摸不到头脑。
开在协和里「入乡随俗」的赛百味
眼前是一个17岁的男生，体型中等，个子也不矮，有178cm，脸两颊有点泛红，估计是之前移植之后吃糖皮质激素的效果。
嗯，这是一个在外院反复查甲状旁腺超声和甲基异丁基异氰酸酯显像（MIBI）都没有提示甲状旁腺占位的小患者。虽然既往史丰富了点，但现病史写起来还是蛮短的。血钙升高，同步甲状旁腺激素升高，却没有明确定位诊断。
简短的现病史，简短的首程讨论。我不禁思考，他入院是做什么呢？这样的病人该怎么办呢？
该患者青年男性，慢性病程，多次查血钙高2年，高钙血症诊断明确。高钙血症分为甲状旁腺素依赖性的和甲状旁腺素非依赖性的，这个小患者在血钙升高的时候，同步甲状旁腺素也升高，因此甲状旁腺素依赖性高钙血症诊断明确。
在除外了由于长期低血钙、高血磷引起的三发性甲旁亢，且除外了极为罕见的异位分泌甲状旁腺素肿瘤后，该患者考虑诊断原发性甲状旁腺亢进可能性最大。
是的，我写的「首次病程记录」中关于病因部分的讨论就到此为止了。
然而当主治和代主治查房口述上级医师首次查房记录时，她们继续展开了讨论，「原发性甲旁亢分为散发性和遗传性，遗传性占比5-10%，该患者起病年龄较小，需高度警惕遗传相关甲旁亢」。尔后开展了多达8种遗传性原发性甲旁亢的鉴别诊断。
作为实习同学的我实在记不下来了，默默打开了录音，等着午休的时候戴耳机整理首查记录，同时恶补工作群里发的《遗传性原发性甲状旁腺功能亢进症》的资料。
录音中的上级医师在鉴别诊断时突然敲黑板强调：「外院查尿钙不高，要警惕家族性低尿钙性高钙血症（FHH），可以通过计算尿钙/尿肌酐清除率初步鉴别，若<0.01，可提示FHH可能。」
我又去看他。他在盖着被子睡觉。
除了血钙高一点，他确实哪哪都挺好的，原来的病也恢复得不见踪迹。接下来的几天，他留了各种血和尿的检验，也穿梭在各种显像检查中。
各种显像仍然是没有找到病灶。
当血钙、24小时尿钙、血肌酐、24小时尿肌酐水平都出来的那一天，仿佛揭晓谜底一般，我们去计算他的尿钙/尿肌酐清除率，竟然只有0.002，真的<0.01，提示FHH可能。
诊疗的过程：全面、缜密、高效而又精准。
我去给他抽血送基因检测的那一天，我还在震撼中，简短的现病史、意外的首查、意外的计算结果，然后就是抽血送基因了。虽然还没有出基因结果，但他大概率可以不用手术了，因为这种FHH的患者多数都是无症状的高钙血症，对生活质量的影响不大，且手术效果不佳。
观其大略，见微知著。临床医生的最高技术是他们的大脑。
04
悬在鞍区的利刃
「师妹，今天你要收一个肢端肥大症初治的患者，这很难得，我在规培的时候都没收到过一例初治的。」
「好的。」
带我的师姐很认真负责，每次我要收某个没怎么接触过的病种之前，她总会带我先捋一遍这个病的：临床表现（尽量与机制同时讲）、查体体征、诊断方法、鉴别诊断、治疗。
每一次灌注知识的时候，我都被深深折服，又转念一想，「像师姐这么优秀的临床医师，还需要十几数十年的周转磨练，日复一日地学习和进步，临床工作是需要长期投入和坚持不懈的工作啊。」
每一本病历夹都是一个故事
这是一个快40岁的大哥，最近几年发现自己口唇增厚、鼻翼稍增宽、手足变大，鞋码足足大了两个号，枕部的头皮还能摸到高低不平的褶皱，夜间打呼，偶尔憋醒。
「能给我看看你前几年的照片么？」
他从手机里找到他10年前的照片，长得有点像演员张译，而现在已经完全变了另一个模样。
在外院查到生长激素升高没几天，他就来我们医院了，还没有完成垂体核磁。
说到核磁。他问：「是不是可以做住院开的核磁就行，门诊给我开了，我能去退么？」
「只要你不去做，确实能退。」
「什么时候退都行么？过了门诊之前预约的检查时间，也能退么？」
「能的。」
他仿佛如释重负，松了一口气。
「那就行。」
我问病史一般情况的时候，问他最近精神怎么样，他说容易打盹。原来能开车开几百公里，现在开100公里就会犯困。我当时忍不住脱口而出：「那好危险啊！」他咧咧嘴，没说啥。
问婚育史的时候，他说他有两个女儿（嘴角不自觉泛起微笑）。
给他查体的时候，我发现他有先天的漏斗胸。之后在他胸壁上放心电图导联的时候，导联需要在他的胸膛上像过山车一样先下坡再上坡。
第一次垂体增强MRI拍完了，报告还没出来，正好中午只有我和加班的住院医师姐、进修老师三个人在。我激动的心颤抖的手打开图像，对周围的两位师姐说，「我这个临床菜鸟也要试图在垂体里找瘤了，可能有难度，但试试看。」其他两位师姐也凑过来，「我也学习学习。」
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三颗脑袋凑在了屏幕前，进修老师先下结论：「不用分辨了。」
是垂体大腺瘤，两三厘米那么大的大，正常垂体本身也就一厘米多一点。
患者的垂体生长激素瘤
是不用找预想中的难以分辨的瘤子了，但我突然感到很难过。
我知道他家里并不富裕，看起来工作也很辛苦。工作他写的是农民，双手掌也是干力气活儿留下的痕迹。他做垂体增强核磁，需要家属陪护，家属问能不能再多陪护一晚，因为做完检查没有回河北的车了，住宾馆实在太贵了。
巨大的垂体瘤分泌的过多的生长激素，导致了他容貌和肢体的巨大改变。然而这一切却在日常繁重的工作里变得仿佛无足轻重，直至血压升高的去年才开始就医。
这个月我开始学习早交班，交新病人的值班注意事项，「警惕垂体卒中」，是对于垂体大腺瘤病人必加的一句话。而在漫长的既往岁月里，垂体卒中的这把利刃就这样暗中悬在了这个大哥的鞍区。
想到这种可能，我不禁开始汗涔涔。
「在检查结果出来之前，我能不能想到垂体卒中的可能并加在值班交待事项里呢？」我在内心默默问自己。
虽然这次没事，但下次呢？
这不禁让我想起，《协和内科住院医师手册》中有这样的一句话「没有突然的病情恶化，只有突然的病情发现。」在两年前，由内科范洪伟教授带领的诊断课教学天团给我们上诊断课的时候，问诊、查体、辅助检查分析、诊断，每一个步骤都对我们进行严格要求，以最高标准要求自己。在辅助检查结果出来之前，我是否可以做更多，考虑到更多可能性？
每次在走廊遇到这位患者时，我总是一遍一遍又想起上面的思考。
出科后，师姐告诉我，这个大哥转入神经外科做完手术后肢端肥大症得到了完全缓解，我悬着的一颗心终于慢慢放了下来。
05
与历史握手
在实习工作中，我常常感受到自己处于历史与当下的两个时空下的汇合点。而这种感受在我收治低血磷性骨软化症的患者的时候达到了顶峰。
在刚入学协和八年制时，我就曾在院史馆浏览过张孝骞教授通过细致查体最终明确诊断一例肿瘤性骨软化症（TIO）患者的故事。1947年国外的McCance首次描述了TIO这种疾病。1959年，Prader等人最先报告肿瘤是骨软化症的致病因素，在患者肿瘤切除后，病情得到缓解。
1980年，北京协和医院张孝骞教授报告我国首例TIO病例。张孝骞教授坚守着「治人而非仅治病」的初心，在临床中牢记四个字「戒、慎、恐、惧」，在疑难杂症面前出奇制胜。他曾经在患者右侧腹股沟摸到了一个不显眼的肿块，立刻意识到这就是症结所在。经病理切片证实，肿块是一种能够分泌激素的间叶瘤，由于它的作祟使全身钙磷代谢紊乱，造成骨质疏松，引起多发性骨折。2004年北京协和医院首次用奥曲肽显像发现TIO肿瘤。
我国著名医学家张孝骞教授
在我即将出科前，有机会负责了一例初治的低磷骨软化症患者收入院工作。他是一名20多岁的青年男性，起病2年，起初只是感觉腰疼，后来渐渐出现了骨折、身高变矮7cm、乏力、活动受限的表现。
外院的辅助检查提示他血磷有明显降低、碱性磷酸酶显著升高，并且在此种情况下尿磷的水平仍然不低。
「起初我去看病，怀疑是强直性脊柱炎，后来又说不是。然后第二家医院说是肝豆状核变性，还做了基因检测，也不是。有个大夫说协和可以看这种病，能做某个检查，找找有没有肿瘤，我就来了。」
「我现在走50米路就感觉腰特别疼，睡觉侧躺的时候也觉得胸廓疼。」
查体时，我尝试在他身上寻找软组织肿块，但遗憾的是并没有摸到。回到病房与师姐讨论病情时，我提问：「这类病人找到肿瘤后，如果能够切除的话，除了变矮的身高不会再恢复，很多疼痛和活动受限是能够得到缓解的是么？」得到肯定的答复后，结合面对真实病人的触动，我突然有了一种自己与历史中的临床大家握了下手的奇妙体验。
协和有三宝：病案、教授、图书馆。在病例中与老教授们隔空握手，感受他们曾经在众多辅助检查技术尚起步时用自己细致的问诊查体，缜密的临床思维，诊治患者的情境。
而站在巨人肩膀上的此刻的我，置于此种情境下，深知前人付出诸多，将宝贵的经验代代相传，并积累进步。作为后辈更应从中汲取知识和精神鼓舞，在临床诊疗中「如临深渊、如履薄冰」，踏实向前。
协和三宝之图书馆
06
结语
目前我在内分泌病房的实习结束了，收病人入院共15例，完成各病人的病史采集、查体、病历书写，完成入院、首程，并由上级医师审核修改、教学、梳理诊疗思路，整理首查、病程，在上级指导下参与各病人的诊疗。
我收病人的病种分布在：垂体（库欣病*2、肢大*1）、甲状腺（甲亢*1）、甲状旁腺（甲旁亢*1/FHH*1）、胰腺（成人隐匿性自身免疫糖尿病*1、2型糖尿病*1）、肾上腺（嗜铬细胞瘤*1、原发性醛固酮增多症*1）、低磷骨软化症*1。学习同病房其他患者包括但不限于：恶性胰岛素瘤、多发性内分泌腺瘤、各种糖尿病、异位ACTH分泌综合征、McCune-Albright综合征等，基本上完成了我入科前尽可能全面的学习内分泌科疾病的小小目标。
作者实习过程中的一角笔记
上述手记中摘取的5个病例，其实更是从医学知识之外，启发我这名实习同学诸多：无论是多学科合作的力量，还是与患者的共情和交流；无论是对医生诊疗思路和基本功高要求的必要性，还是与这里厚重的历史的拥抱，都让我对医学和医生这个职业有了更多角度、更多维度的认知和思考。
细化到内分泌学科而言，我不禁想起年初读的《激素小史》，这本书的作者是Randi Hutter Epstein，她是医学博士，也是科普作家。作者恰恰是以叙事的方式，将100多年来各种有关激素及其研究的奇闻异事编撰成册。每一种于人体含量极微小的激素，却在每个故事里发挥着巨大的作用。
她说：「今天，我们逐渐认识到，每个人都是激素海洋里的一艘小船，随着波浪的起伏变化而起起落落。」
库欣在100多年前的美国医学会会议上说：「我们在内分泌学的大海里航行，这片海洋被迷雾笼罩，没有可靠的地图供我们参考。」
而21世纪的临床航海家，掌握着一代又一代内分泌人探索的新技术、新方法，发现的新疾病，按照这些前人提供的珍贵地图探索和航行。
每一个病人，恰如一颗颗晨星，对于我这个刚刚航行的实习舵手而言，让我在这片海洋里，渐渐不再迷茫。
最后，感谢协和内分泌科病房的所有患者、指导诊疗工作的各学科教授、病房里所有临床一线的老师同学们、所有护士老师们、所有外勤同事们、所有保洁阿姨们。
我知道，在繁琐忙碌的工作里，多一个人员的学习、工作，并不总会带来帮忙，也会带来各种意料不到的额外工作、额外解释、额外帮忙。但谢谢你们的不吝赐教和不厌其烦，让一个小小的实习医生有了更多成长的空间，学习到了更多知识，往成为一名合格的临床大夫的长路上又迈进了小小的一步。
我们互相陪伴，共同在这片激素的星辰大海里向前航行。
作者：大论是弘
编辑：硅基小狗