医学人文悦读｜胎儿影像：医学和社会的共同凝视

时间：2023-08-07

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　　本文引用格式：李丹麑. 胎儿影像：医学和社会的共同凝视[J]. 中华围产医学杂志, 2022，25(5):395-400. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220408-00339

　　文章导读：1、在社会视角之下，胎儿影像为准父母提供了视觉支持，使他们提前感受到胎儿的存在，并建立起相应的心理关系及情绪关联。这样的双重解读使胎儿影像成为医学中的独特存在。2、超声影像技术应用于现代妇产科领域的标志性事件是1958年苏格兰医学家伊恩·唐纳德在《柳叶刀》杂志发表了题为“脉冲超声探测腹部肿块”的论文。3、1958年之后产科（胎儿）影像技术便进入交相辉映的 “三部曲”时期：超声设备的革新、影像技术在产科应用范围的开拓和成像技术的进步。4、超声影像技术自问世，经历了安全性质疑、核实调查到为人所接受及社会思潮的变迁。

　　李丹麑

　　中华医学会学术会务部，北京100710

　　Email：dannili@cma.org.cn，电话：010-21721237

　　近期热门英剧《疼痛难免》（This is going to hurt）有这样一个桥段：处于职业倦怠状态的实习医生为孕妇进行产检时没有检测到胎心，明确将情况告知孕妇及其丈夫后，建议终止妊娠，并随口“安慰”道：“你们可以把它想成是一堆细胞罢了”。这句话深深伤害了这对夫妇，实习医生也因此遭到投诉。

　　这个桥段虽短小，但值得细品。在医学视角之下，胎儿影像是胎儿医学研究的“眼睛”，胎儿是独立的“患者”，但“患者”的医疗决定权在父母手中。在社会视角之下，胎儿影像为准父母提供了视觉支持，使他们提前感受到胎儿的存在，并建立起相应的心理关系及情绪关联。这样的双重解读使胎儿影像成为医学中的独特存在。

　　一、胎儿影像的医学凝视

　　超声影像技术应用于现代妇产科领域的标志性事件是1958年苏格兰医学家伊恩·唐纳德（Ian Donald，1910年至1987年）在《柳叶刀》杂志发表了题为“脉冲超声探测腹部肿块”（the investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound）的论文。尽管题目没有突出“超声影像技术在妇产科的应用”这一独特之处，但唐纳德在文中陈述为一名临床诊断为子宫肌瘤的妇女进行超声检查，发现肿块囊腔左侧的阴影是妊娠大约14周的早期胎儿（图1），影像顶端的2个回声波与子宫壁和腹壁相吻合[1]。这是临床上首次使用超声影像技术得到的早期胚胎图像[2]，图像则来自于唐纳德所开发的世界上第一台可接触皮肤的复合式二维超声检测仪“Diasonograph”。

　　不少学者将这一事件作为产科超声影像的开端。事实上，产科超声影像与其他科学技术的发展一样，从概念萌芽、理论成立、设备问世到技术应用，同样经历了跨越世纪的漫长历程。

　　1801年，英国医学家及物理学家托马斯·杨（Thomas Young，1773年至1829年）进行了著名的双缝实验，证明光以波动形式存在，推翻牛顿的“光颗粒”理论。他在研究光谱时提出的“移相”理论，后来在超声相阵控系统中被用于控制干涉图样[3]。1842年，奥地利物理学家、数学家和天文学家克里斯蒂安·多普勒（Christian Doppler，1803年至1853年）在研究天体运动时发现了 “多普勒效应”，之后成为研究盆腔内血流及胎儿血流情况的基础[4]。1880年，法国物理学家及化学家皮埃尔·居里（Pierre Curie，1859年至1906年）发现了陶瓷晶体的“压电效应”和“逆压电效应”，这是超声设备换能器产生和接收超声波的原理[5]。1895年，德国物理学家威廉·伦琴（Wilhelm R?ntgen，1845年至1923年）发现 X 射线，标志着一种全新的“医学凝视”方式的出现，即医生无需打开患者身体便可以观看其身体内部情况[6]。

　　1924年，美国产科医生纽曼·多兰德（Newman Dorland）利用X射线观察胎儿骨骼发育情况，以确定胎儿体位（图2）、估算胎龄和诊断胎儿畸形（如软骨发育不全）[7]，这是第一个将 X 射线用于产科实践的研究[8]。但放射学家道格拉斯·墨菲（Douglas Murphy）于1931年发表的研究结果显示，X射线对于母婴的副作用极大[9]，由此医学界也开始探索既高效又安全的影像检测手段以观察胎儿的发育情况。

　　1949 年，来自美国麻省理工学院的乔治·路德维希（George Ludwig）与明尼苏达州技术研究所的约翰·维尔德（John J. Wild，1914年至2009年）合作，将一台用于工业金属探伤的A型超声扫描仪加以改造，用于胆结石定位[10] ，开启了超声诊断学。1952年，维尔德与合作伙伴约翰·里德发明了能显示切面结构的A型超声成像系统，称为“二维回声仪”(two-dimensional echoscope)[11]；同年，美国医生道格拉斯·霍里（Douglass Howry）研制了类似仪器，称为“声纳仪”(Somascope），他在《实验室与临床医学杂志》（Journal of Laboratory and Clinical Medicine）发表了具有里程碑意义的论文，首次展示人体断层B型超声图像[12]，并给图像命名为“Somagram”。

　　美中不足的是，霍里所使用的超声仪器采用了“水浴延迟拍摄”方式，即患者脱光衣物，将身体浸泡在水中（图3），显然这种检查方式既不雅观，也不方便，很少有人愿意尝试。

　　故而我们能够想象当唐纳德在1958年发明可接触皮肤的复合式二维超声检测仪时，医学界上下的那种振奋之情，自此产科（胎儿）影像技术便进入交相辉映的 “三部曲”时期。

　　“第一部曲”是超声设备的革新。唐纳德发明的复合式二维超声检测仪“Diasonograph”固然具有划时代意义，拥有当时最优质的图像分辨率，但设备极易出现故障和损耗，为患者检查时往往需要工程师现场待命。另外，该设备体积庞大，占地面积大，尤其是用于放置探头的龙门架高约8英尺（约合2.43米）（图4），使用时需要几名医生合力挪动，以物理平移的方式改变扫描角度，费时费力。因此有人调侃超声检测仪“Diasonograph”形同笨重的恐龙，戏称为“Dinosaurograph”。

　　20世纪60年代末，霍里发明了接触式超声检测仪器“Physionics”（Picker机的前身）。20世纪70年代，Picker机出现，机身采用象鼻铰接臂扫描台架和控制台，不仅解决了仪器笨重和操作繁琐的问题，而且影像图片的分辨率和清晰度也较之前有了大幅度提升。直到80年代中后期，Picker机系列都颇受医生的青睐和信任（图5）。1985年，奥地利Kretztechnic 公司生产了世界上第一台阴道内传感器超声成像设备，用于体外受精经阴道抽吸卵泡（图6）。

　　“第二部曲”是影像技术在产科应用范围的开拓。1964年，中南同济医学院(华中科技大学同济医学院前身)的王新房教授提出，如果超声波可以用来检测胎动，为什么不能根据羊水和胎儿超声反射的差异来监测胎心呢[13]？1963年在武汉举行的全国超声会议上，他报告了胎儿的超声心动图检查结果[14]。1964年王教授和同事萧济鹏医生发表了关于140名胎儿心率的M型超声心动图研究报告，这是全球该领域内最早的文献报道[15]（图7）。由于当时国内外医学界交流不多，直到2000年左右国外学者才发现原来早在近40年前，中国的王新房教授就率先利用超声技术对胎心进行检测，随即承认“王新房是胎心超声监测第一人”。

　　而在20世纪60年代的西方产科学界，前置胎盘是孕晚期大出血的主要原因[16]，唐纳德为此开展了大量有关“胎盘造影术”的研究。20世纪60年代末至70年代，唐纳德的学生斯图亚特·坎贝尔（Stuart Campbell）将研究拓展到“胎儿测量”的领域。他首先将A型超声扫描仪用于测量胎儿双顶径，随后于1968年提出应用B型超声成像技术获得胎儿头部中线回声波的二维图像[17]。胎儿头部测量图像成为检查胎儿宫内发育情况、测定预产期的标准方法。

　　1971年美国医生霍勒斯·汤普森（Horace Thompson）和埃德·马考斯基（Ed Makowsky）又提出采用胸部周长和双顶径联合预测胎儿重量与宫内发育的方法[18]。由于胎儿的胸部呈锥体状且没有可靠的标志物来表明扫描的水平，1973 年英国医生休·罗宾逊（Hugh Robinson）在《英国医学杂志》发文，开创性地完成了孕7至16周胎儿头臀长的检测，提出了新的检测法[19]。

　　与此同时，胎儿畸形排查也是学界关注的热点课题。1964年瑞典医生贝特尔·森登（Bertil Sundén）报告了一例无脑畸形，1972年坎贝尔在《柳叶刀》上发表关于孕17周无脑畸形胎儿诊断的文章，标志着“超声产前诊断”这一概念正式确立[20]。

　　“第三部曲”是成像技术的进步。1959年，日本医生里村茂夫（Shigeo Satomura）与同事发表了用多普勒技术检查末梢血管血流情况的论文[21]。1982年，日本Aloka公司发明彩色多普勒成像技术，并生产了第一台彩色多普勒血流显像仪，1986年投入临床用于周围血管血流成像。随后彩色多普勒成像技术被很多超声设备公司采用。

　　1984 年，日本学者马场一宪（Kazunori Baba）提出了“三维成像”的概念[22]，1989年奥地利Kretztechnik公司在巴黎举行的法国放射学大会上推出世界第一台三维超声系统 “COMBISON 330”[23]。20世纪90年代中期，法国医生伯纳德·伯努瓦（Bernard Benoit）使用三维超声仪器“Voluson 530D”获取到胎儿颜面部的静止图像（图8）。1996年马场一宪与日本Aloka公司合作，发表了实时三维超声影像的论文，而日臻成熟的三维成像技术也开始被更多的医生熟悉和接受。

　　进入千禧年后，随着现代超声成像设备逐渐普及，高腹部分辨率、阴道内传感器、谐波成像、彩色多普勒成像以及三维成像等多项技术层出不穷。2003年，医学界首次提出四维超声成像的概念，即在三维的基础上加入“时间”维度[24]。随后的技术发展主要围绕基本超声成像（如B 型、多普勒、三/四维）与介入性成像技术、全息成像技术、实时空间复合成像技术、2D灰阶血流成像技术、弹性超声成像技术及多模态成像技术等的结合使用，以达到提升成像质量的目的。目前，诸如超便携式超声成像技术以及远程医疗离线图像分析等，都是技术的创新发展方向。

　　二、胎儿影像的社会凝视

　　超声影像技术的问世，即伴随着医学界和社会舆论对其安全性的质疑。社会谣传鸡蛋经过超声暴露，孵化出来的小鸡能长到一米多高[25]。1970年《英国医学杂志》刊登了英国开普敦大学的伊恩·麦金塔什和丹尼斯·戴维的文章。他们的研究结论认为，暴露于超声的血液，总染色体和染色体单体两项的畸变数量显著增加，说明超声具有致畸可能[26]。同时经过媒体的断章取义和夸张渲染，民众对于超声的恐慌和排斥达到了高潮。

　　面对甚嚣尘上的疑惑，英国卫生部委托唐纳德进行核实调查。唐纳德很快在《英国医学杂志》上发表文章，引用自己在1969年开展的盲法对照实验作为依据，指出人类淋巴细胞培养物暴露于超声之后，实验组和对照组均检测到染色体低频畸变，说明在实验条件下，超声没有对染色体断裂造成明显影响[27]。坎贝尔也于1971年在《柳叶刀》发文声援，表示对在子宫内接受过超声检测的流产胎儿血样进行检测时，并没有发现染色体损伤数量的增加[28]。1972年，遗传学家也就超声对染色体损伤的影响进行了研究，结果与唐坎二人的结论一致。最终英国主流医学界认可这个结论，在几年后将产科超声正式纳入英国国民健康保健体系。

　　在人们逐渐接受影像技术的同时，社会思潮也发生了变化。首先是关于“堕胎是否该自由化”的辩论。西方社会自古希腊至中世纪，堕胎虽属于有争议的行为，但社会基本能够接受妇女堕胎的行为。而进入19世纪，宗教氛围依旧浓厚的英美两国开始陆续出台有关堕胎的法令，如1803年英国通过的《妇女流产法》（Miscarriage of Woman Act）就规定妇女在胎动出现之前堕胎为重罪，胎动出现之后堕胎为死罪[29]。唐纳德本人也反对堕胎，称研究胎儿影像技术的原因之一就是要向世人展现胎儿的生命力以及其独特的个性和身份[30]，但他同时也认为，如果有确凿证据显示胎儿存在严重缺陷影响正常发育，应该允许这种“必要的”堕胎[31]。堕胎争议（abortion debate）是迄今仍无定论，且涉及伦理、道德、价值、法律、宗教等的社会议题，也是文化战争重要的一环。

　　其次是从堕胎争议引发而来的关于“如何看待母亲和胎儿的身体关联”的大讨论。1984年，英国社会学家安·奥克利（Ann Oakley）将撰写的《俘获子宫》（The Captured Womb∶ A history of the medical care of pregnant women）寄给唐纳德。唐纳德读后，公开批评奥克利把子宫描绘成一个弱势而被动的器官，题目应改为《战斗子宫》（“The Capturing Womb”）。但唐纳德的这一言论又遭到其他社会运动家和女权主义者的批判，认为其过于重视胎儿而忽视了女性（孕妇）的权利和尊严[32]。

　　这场声势浩大的社会讨论有着深厚的历史背景。1450年至1700年，随着社会逐渐从中世纪的禁锢解放出来，科学家和医学家开始重新审视“上帝”和“人类”的关系，也催生了对人体的观察，其中就包括胎儿的发育。但此时人们还没有完全摆脱“神学至上”的思想统治以及古希腊-罗马医学某些谬误理论的影响，对于母亲和胎儿的存在解读带有很强的宗教意味[33]。比如当时认为“上帝创造人，过程是完美的，任何分娩困难、胎儿流产、婴儿畸形都是产妇的过错”[34]。也就是说，胎儿是母亲的一部分（图9）。

　　随着外科学和解剖学的进步，社会思潮在1700年至1965年发生了转折。对胎儿的大量研究使其与产科学在一定程度上剥离开来，给予临床干预合理的解释，陆续出现了产钳、“内倒转”接生术以及宫内胎儿教具等学术成果，“胎儿”也顺势成为独立的研究对象。随后医学又受到“机械论”的影响，即将患者视为出故障的机器来“修理”，母体往往被视作胎儿成形发育的“孵化容器”（图10），母亲和胎儿间密切的身体关联被生硬地切断 [35]。

　　1965年，美国《生活》（Life）杂志刊登了瑞典摄影师伦纳德·尼尔森（Lennart Nilsson）拍摄的16张人类胚胎照片（图11）引起巨大轰动。他将光导管与内镜相机连接，拍摄出数千张宫内胎儿的照片，才从中选出这些照片展示了人类生命在孕育初期的奥妙[36]。这些图像不仅成为了人类胎儿的官方“海报”，也令胎儿影像从医学界走到世人面前，在全世界范围内被广泛接受。实际上，尼尔森拍摄的都是已经流产后的胎儿。美国人类学家林恩·摩根在回顾胎儿和胚胎标本采集历史的著作中，就表达了对“杂志和科学著作中往往用死胎的图像来（错误地）代表生命”的讽刺和质疑。但不可否认的是，胎儿影像对孕妇具有一定的积极影响，使得她们更加珍视尚未出生的子女[37]。美国医学人类学家珍妮尔·泰勒从有关胎儿超声检查对孕妇心理益处评估的研究中发现，如果孕妇在孕早期看到胎儿图像，她们会更倾向于遵从医嘱，包括限制饮酒、吸烟或吸毒等[38]。

　　然而，美国哲学家苏珊·鲍尔多曾经在著作《不能承受之重》（Unbearable Weight：Feminism，Western Culture，and the Body）中引用了一则经典法律案例——身怀六甲的妻子判定为脑死亡后，丈夫通过诉讼取得法院支持，为妻子提供约两个月的生命支持以供胎儿继续发育，而等孩子呱呱坠地，妻子所得到的生命支持立刻撤走，即刻宣告死亡[39]。这样的事件无疑给当今社会关于母亲与胎儿的关系带来更深层次的辩证拷问。可见，在社会凝视之下的胎儿影像以及其背后的伦理道德是情、理、法交错的争议之地。

　　三、胎儿影像：医学和社会的共同凝视

　　经过近80年的曲折前进，超声影像技术已经成为产科检查的必备手段，广泛应用于孕期常规检查、异常妊娠检查、胎儿先天性疾病检查、胎儿附属结构异常、妊娠期母儿彩色多普勒超声监测等各个方面。

　　在人类历史的大部分时间里，胎儿都是神秘而无形的。在胎儿影像技术的加持下，曾经看不见、触不到的胎儿在医学视野下变得分外清晰，此后“它”又超越医学领域，走向社会，或满足大众的好奇，或顺应普世的价值观，或代表商业的利益，或成为政治的工具……胎儿影像连接了医学与社会，从隐私走向公众，这独一无二的现象深深折射出受宗教、科学、心理、文化等各方面的交叉影响。

　　胎儿影像技术的下一步会是什么呢？胎儿全息图投影，子宫虚拟访问，抑或宫内胎儿运动的直播视频？在医学和社会的共同凝视之下，胎儿影像必将再一次引发人类对自我认知的思考。

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