末节断指范文10篇
末节断指范文篇1
[论文摘要]目的:探讨末节断指再植的手术治疗及术后处理。方法:常规的臂丛神经麻醉,镜下清创,动-动、静-静吻合指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大髓远腔(侧方切开放血)再植与5指,术后“三抗”治疗。结果:本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死;远期随访手指外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复中低强度劳动。结论:凡离断未节大部分活性良好者就应进行吻合血管再植,外形和功能恢复良好。
末节手指离断伤缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响,我科2006年1月~2008年10月共进行末节断指再植28指,成活23指,治疗过程中及患者痊愈后对手术治疗及术后处理进行了总结如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例28指,男24例,女4例;年龄15~50岁。示指10例,中指9例,环指6例,小指3例。刀砍伤9例,重物砸伤3例,机器绞伤13例,皮带轮绞伤3例。缺血时间为2~6h。
1.2手术方法
患侧臀丛神经阻滞麻醉,上臂气囊止血带止血。伤指远、近端均用肥皂水刷洗,双氧水冲洗,碘伏消毒后铺手术单,洗必泰清洗浸泡创口,先在手术显微镜下常规清创,然后洗必泰再次清洗,双氧水冲洗,显微镜下标记近远端断面内动、静脉及神经,以1枚0.8~1.0cm克氏针内固定断指。屈伸肌腱“8”字缝合,指尖再植无需缝合肌腱。血管吻合:采用常规动动静静吻台19指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大骨髓腔(术后侧方切开放血)再植5指。吻合时遵守无菌原则,使用11-0显微线,保证血管张力适中、不扭转。神经吻合以11-0显微线缝合。术后患肢垫高15°~25°,用白炽灯辐照患指,保持室温及伤手局部25℃以上,侧方切口手指创口覆盖纱布,使用肝素盐水清洗创口,保持有血液流出。
1.3术后处理
常规“三抗”治疗,室内温度保持在25℃以上,监测皮温、皮色、肿胀程度及行毛细血管充盈试验,伤手制动并垫高15°~25°,放血治疗用针头刮指端创面放血,每4~6小时1次,连续3~5d,并且予肝素盐水湿敷放血创面。绝对卧床7~10d,必要时可给予镇静止痛药物,2周拆线,6~8周拔除克氏针。
2结果
本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死。部分成活手指清除坏死组织后以皮瓣形式覆盖残端,成活手指术后红润、饱满,毛细血管充盈良好。随诊2个月~2.5年,成活手指腹外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复浅感觉,恢复中低强度工作。3讨论
3.1末节再植成活的生理基础
末节血管解剖:成人末节在远侧指间关节处,指动脉外径0.4~0.5mm,指背静脉外径0.5~0.6mm,越过远侧指间关节后,至远侧指间关节和指甲半月线间中点(相当于甲根处),动脉开始分为2~4支,最粗细支外径为0.15~0.30mm,延续至指尖,并在指甲中1/3以远发出细支与对侧吻合,最粗细支外径为0.05~0.10mm。静脉于甲根向中心性上升于远指间关节或稍远0.5cm处汇成1条或2条干静脉。甲根以远的掌面指腹两侧各有1条静脉,外径0.15~0.20mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍低且稍粗。小儿末节在远侧指间关节附近指动脉外径为0.2~0.4mm,静脉外径0.3~0.5mm。越过远侧指间关节后,在远侧指间关节和甲根中点附近动脉开始分为2~4mm支,最粗的1支为0.15~0.20mm延续到指尖,并在指甲中1/3以远发出细小的分支与对侧支吻合。静脉于甲根部两侧向中心上行,于远侧指间关节或其稍远0.5cm处汇成1条(91.4%)或2条(8.6%)干静脉。甲根以远的掌侧指腹两侧各有1条静脉,外径为0.2mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍粗。
3.2侧方切开放血
一般使用测方切开的方法放血以减轻血液回流不畅的状态,这种方法比较确切,效果明显,但是需要密切的观察、良好的护理,才能达到预期的要求。由于其效果明显,临床仍较多使用。在临床中还会使用如针刺放血、拔甲甲床放血、拆除一针缝线皮缘放血。其中针刺放血很快闭合,针孔多且周围暗,比较难接受,所以使用少。甲床放血时若远端血供不良好很容易发生甲床坏死,反而起到反作用,所以不建议使用。皮缘出血较难控制,容易出血量大,所以临床少使用。本组采用侧方切开的方法治疗8例,均取得了满意的疗效。
3.3末节再植手术的适应证
手外伤患者多为手动劳动者,工作对手的依赖性很强,所以受外伤之后都有很强的求治欲望,特别是如果手指整个或部分的缺损必将影响到患者的工作以致生存。末节手指离断之后如果能够成活,对手指的外形、功能、以及患者将来的工作生活就会有很大程度的保护。所以保证再植的成活具有重大意义,如果有可能成活的话,就应该尽全力再植末节,适应证掌握应该尽量放宽。凡是离断部分软组织大部分活性良好就应该进行再植。况且一旦成活,末节再植部分的感觉功能均能得到很大程度的恢复,会给患者带来很多方便。对于末节甲半月线以远的手指离断伤,常常难以寻找到可供吻合的静脉,偶尔可找到的掌侧皮下静脉,管径细小,管壁菲薄,难以直接吻合。但对此不应轻言放弃或用原位缝合的方法简单处理,而应尽可能的给予吻合至少1条动脉弓终末支以提高断指再植的成活率。
[参考文献]
[1]章伟文,陈宏,王晓峰,等.530例未节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志,1999,15:101-103.
[2]杨中华,周必党,彭正人,等.经骨髓静脉回流的指尖再植[J].中华手外科杂志,2002,18:206-208.
末节断指范文篇2
[论文摘要]目的:探讨末节断指再植的手术治疗及术后处理。方法:常规的臂丛神经麻醉,镜下清创,动-动、静-静吻合指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大髓远腔(侧方切开放血)再植与5指,术后“三抗”治疗。结果:本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死;远期随访手指外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复中低强度劳动。结论:凡离断未节大部分活性良好者就应进行吻合血管再植,外形和功能恢复良好。
末节手指离断伤缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响,我科2006年1月~2008年10月共进行末节断指再植28指,成活23指,治疗过程中及患者痊愈后对手术治疗及术后处理进行了总结如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例28指,男24例,女4例;年龄15~50岁。示指10例,中指9例,环指6例,小指3例。刀砍伤9例,重物砸伤3例,机器绞伤13例,皮带轮绞伤3例。缺血时间为2~6h。
1.2手术方法
患侧臀丛神经阻滞麻醉,上臂气囊止血带止血。伤指远、近端均用肥皂水刷洗,双氧水冲洗,碘伏消毒后铺手术单,洗必泰清洗浸泡创口,先在手术显微镜下常规清创,然后洗必泰再次清洗,双氧水冲洗,显微镜下标记近远端断面内动、静脉及神经,以1枚0.8~1.0cm克氏针内固定断指。屈伸肌腱“8”字缝合,指尖再植无需缝合肌腱。血管吻合:采用常规动动静静吻台19指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大骨髓腔(术后侧方切开放血)再植5指。吻合时遵守无菌原则,使用11-0显微线,保证血管张力适中、不扭转。神经吻合以11-0显微线缝合。术后患肢垫高15°~25°,用白炽灯辐照患指,保持室温及伤手局部25℃以上,侧方切口手指创口覆盖纱布,使用肝素盐水清洗创口,保持有血液流出。
1.3术后处理
常规“三抗”治疗,室内温度保持在25℃以上,监测皮温、皮色、肿胀程度及行毛细血管充盈试验,伤手制动并垫高15°~25°,放血治疗用针头刮指端创面放血,每4~6小时1次,连续3~5d,并且予肝素盐水湿敷放血创面。绝对卧床7~10d,必要时可给予镇静止痛药物,2周拆线,6~8周拔除克氏针。
2结果
本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死。部分成活手指清除坏死组织后以皮瓣形式覆盖残端,成活手指术后红润、饱满,毛细血管充盈良好。随诊2个月~2.5年,成活手指腹外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复浅感觉,恢复中低强度工作。
3讨论
3.1末节再植成活的生理基础
末节血管解剖:成人末节在远侧指间关节处,指动脉外径0.4~0.5mm,指背静脉外径0.5~0.6mm,越过远侧指间关节后,至远侧指间关节和指甲半月线间中点(相当于甲根处),动脉开始分为2~4支,最粗细支外径为0.15~0.30mm,延续至指尖,并在指甲中1/3以远发出细支与对侧吻合,最粗细支外径为0.05~0.10mm。静脉于甲根向中心性上升于远指间关节或稍远0.5cm处汇成1条或2条干静脉。甲根以远的掌面指腹两侧各有1条静脉,外径0.15~0.20mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍低且稍粗。小儿末节在远侧指间关节附近指动脉外径为0.2~0.4mm,静脉外径0.3~0.5mm。越过远侧指间关节后,在远侧指间关节和甲根中点附近动脉开始分为2~4mm支,最粗的1支为0.15~0.20mm延续到指尖,并在指甲中1/3以远发出细小的分支与对侧支吻合。静脉于甲根部两侧向中心上行,于远侧指间关节或其稍远0.5cm处汇成1条(91.4%)或2条(8.6%)干静脉。甲根以远的掌侧指腹两侧各有1条静脉,外径为0.2mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍粗。3.2侧方切开放血
一般使用测方切开的方法放血以减轻血液回流不畅的状态,这种方法比较确切,效果明显,但是需要密切的观察、良好的护理,才能达到预期的要求。由于其效果明显,临床仍较多使用。在临床中还会使用如针刺放血、拔甲甲床放血、拆除一针缝线皮缘放血。其中针刺放血很快闭合,针孔多且周围暗,比较难接受,所以使用少。甲床放血时若远端血供不良好很容易发生甲床坏死,反而起到反作用,所以不建议使用。皮缘出血较难控制,容易出血量大,所以临床少使用。本组采用侧方切开的方法治疗8例,均取得了满意的疗效。
3.3末节再植手术的适应证
手外伤患者多为手动劳动者,工作对手的依赖性很强,所以受外伤之后都有很强的求治欲望,特别是如果手指整个或部分的缺损必将影响到患者的工作以致生存。末节手指离断之后如果能够成活,对手指的外形、功能、以及患者将来的工作生活就会有很大程度的保护。所以保证再植的成活具有重大意义,如果有可能成活的话,就应该尽全力再植末节,适应证掌握应该尽量放宽。凡是离断部分软组织大部分活性良好就应该进行再植。况且一旦成活,末节再植部分的感觉功能均能得到很大程度的恢复,会给患者带来很多方便。对于末节甲半月线以远的手指离断伤,常常难以寻找到可供吻合的静脉,偶尔可找到的掌侧皮下静脉,管径细小,管壁菲薄,难以直接吻合。但对此不应轻言放弃或用原位缝合的方法简单处理,而应尽可能的给予吻合至少1条动脉弓终末支以提高断指再植的成活率。
[参考文献]
[1]章伟文,陈宏,王晓峰,等.530例未节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志,1999,15:101-103.
[2]杨中华,周必党,彭正人,等.经骨髓静脉回流的指尖再植[J].中华手外科杂志,2002,18:206-208.
末节断指范文篇3
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例28指,男24例,女4例;年龄15~50岁。示指10例,中指9例,环指6例,小指3例。刀砍伤9例,重物砸伤3例,机器绞伤13例,皮带轮绞伤3例。缺血时间为2~6h。
1.2手术方法
患侧臀丛神经阻滞麻醉,上臂气囊止血带止血。伤指远、近端均用肥皂水刷洗,双氧水冲洗,碘伏消毒后铺手术单,洗必泰清洗浸泡创口,先在手术显微镜下常规清创,然后洗必泰再次清洗,双氧水冲洗,显微镜下标记近远端断面内动、静脉及神经,以1枚0.8~1.0cm克氏针内固定断指。屈伸肌腱“8”字缝合,指尖再植无需缝合肌腱。血管吻合:采用常规动动静静吻台19指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大骨髓腔(术后侧方切开放血)再植5指。吻合时遵守无菌原则,使用11-0显微线,保证血管张力适中、不扭转。神经吻合以11-0显微线缝合。术后患肢垫高15°~25°,用白炽灯辐照患指,保持室温及伤手局部25℃以上,侧方切口手指创口覆盖纱布,使用肝素盐水清洗创口,保持有血液流出。
1.3术后处理
常规“三抗”治疗,室内温度保持在25℃以上,监测皮温、皮色、肿胀程度及行毛细血管充盈试验,伤手制动并垫高15°~25°,放血治疗用针头刮指端创面放血,每4~6小时1次,连续3~5d,并且予肝素盐水湿敷放血创面。绝对卧床7~10d,必要时可给予镇静止痛药物,2周拆线,6~8周拔除克氏针。
2结果
本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死。部分成活手指清除坏死组织后以皮瓣形式覆盖残端,成活手指术后红润、饱满,毛细血管充盈良好。随诊2个月~2.5年,成活手指腹外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复浅感觉,恢复中低强度工作。3讨论
3.1末节再植成活的生理基础
末节血管解剖:成人末节在远侧指间关节处,指动脉外径0.4~0.5mm,指背静脉外径0.5~0.6mm,越过远侧指间关节后,至远侧指间关节和指甲半月线间中点(相当于甲根处),动脉开始分为2~4支,最粗细支外径为0.15~0.30mm,延续至指尖,并在指甲中1/3以远发出细支与对侧吻合,最粗细支外径为0.05~0.10mm。静脉于甲根向中心性上升于远指间关节或稍远0.5cm处汇成1条或2条干静脉。甲根以远的掌面指腹两侧各有1条静脉,外径0.15~0.20mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍低且稍粗。小儿末节在远侧指间关节附近指动脉外径为0.2~0.4mm,静脉外径0.3~0.5mm。越过远侧指间关节后,在远侧指间关节和甲根中点附近动脉开始分为2~4mm支,最粗的1支为0.15~0.20mm延续到指尖,并在指甲中1/3以远发出细小的分支与对侧支吻合。静脉于甲根部两侧向中心上行,于远侧指间关节或其稍远0.5cm处汇成1条(91.4%)或2条(8.6%)干静脉。甲根以远的掌侧指腹两侧各有1条静脉,外径为0.2mm。指神经多在末节指骨底分支到指尖、指腹和指背,其分支比伴行动脉稍粗。
3.2侧方切开放血
一般使用测方切开的方法放血以减轻血液回流不畅的状态,这种方法比较确切,效果明显,但是需要密切的观察、良好的护理,才能达到预期的要求。由于其效果明显,临床仍较多使用。在临床中还会使用如针刺放血、拔甲甲床放血、拆除一针缝线皮缘放血。其中针刺放血很快闭合,针孔多且周围暗,比较难接受,所以使用少。甲床放血时若远端血供不良好很容易发生甲床坏死,反而起到反作用,所以不建议使用。皮缘出血较难控制,容易出血量大,所以临床少使用。本组采用侧方切开的方法治疗8例,均取得了满意的疗效。
3.3末节再植手术的适应证
手外伤患者多为手动劳动者,工作对手的依赖性很强,所以受外伤之后都有很强的求治欲望,特别是如果手指整个或部分的缺损必将影响到患者的工作以致生存。末节手指离断之后如果能够成活,对手指的外形、功能、以及患者将来的工作生活就会有很大程度的保护。所以保证再植的成活具有重大意义,如果有可能成活的话,就应该尽全力再植末节,适应证掌握应该尽量放宽。凡是离断部分软组织大部分活性良好就应该进行再植。况且一旦成活,末节再植部分的感觉功能均能得到很大程度的恢复,会给患者带来很多方便。对于末节甲半月线以远的手指离断伤,常常难以寻找到可供吻合的静脉,偶尔可找到的掌侧皮下静脉,管径细小,管壁菲薄,难以直接吻合。但对此不应轻言放弃或用原位缝合的方法简单处理,而应尽可能的给予吻合至少1条动脉弓终末支以提高断指再植的成活率。
[论文关键词]手指末节;离断;再植
[论文摘要]目的:探讨末节断指再植的手术治疗及术后处理。方法:常规的臂丛神经麻醉,镜下清创,动-动、静-静吻合指,血管移植吻合指动静脉4指,扩大髓远腔(侧方切开放血)再植与5指,术后“三抗”治疗。结果:本组28指,23指成活,其中,2指指腹部分成活,3指坏死;远期随访手指外观饱满,颜色红润,骨折愈合,恢复中低强度劳动。结论:凡离断未节大部分活性良好者就应进行吻合血管再植,外形和功能恢复良好。
[参考文献]
[1]章伟文,陈宏,王晓峰,等.530例未节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志,1999,15:101-103.
[2]杨中华,周必党,彭正人,等.经骨髓静脉回流的指尖再植[J].中华手外科杂志,2002,18:206-208.
末节断指范文篇4
我科2002年1月~2007年2月采用指端放血治疗无静脉断指再植23例。其中,男14例,女9例,年龄18~52岁,均为机器压砸伤。其中,拇指7例,示指8例,中指5例,环指3例。断面在指末节以远。缺血时间2~6h。手术方法:由于残断端无法找到正常静脉,采用适当缩短指骨后,均采用双侧动脉吻合,非优势侧指动脉(即较对侧稍细之动脉)吻合中下端靠指根部处以结扎,同时以指端一侧切一约0.5cm×0.5cm创面,深度至真皮层,以创面渗血为度。
2护理
2.1环境
术后住单人病房,室内空气每日紫外线消毒1次。限制探视人员,预防交叉感染。注意保暖室温在20~25℃,湿度50%~60%。避免冰冷手指或物品直接接触再植指,尤其是冬天。术后用60W照明灯照射再植的手指,灯距为30~45cm,24h维持,一般需1周左右。使肢体血管扩张。
2.2饮食
进食富含营养易消化饮食,少食胀气食物,如牛奶、豆制品。禁食辛辣食品。多吃蔬菜水果,多喝水,保持大便通畅。室内禁止吸烟,因香烟中的尼古丁成分能引起小动脉痉挛影响再植肢(指)的成活。
2.3体位
绝对平卧1周,绝不可提前下床活动。上肢外展,禁止患侧卧位,以防肢体受压,影响静脉回流。抬高患肢10~15cm,以利于静脉回流。加强夜班巡视,防止发生熟睡后移动或压迫患肢造成不可挽救的后果。
2.4指端创面放血护理
注意:①术后伤指用无菌敷料包扎成喇叭状,然后将无菌纱布剪成约4cm×3cm小纱布块,轻轻填塞在患指周围,以便敷料浸湿后及时更换(仅更换指端周围渗透血的小块纱布),并用石膏托固定患肢。更换敷料时,坚持无菌操作,避免感染,及时擦净创面周围血迹。②术后2~3d创面渗血会逐渐减少乃至停止,此时可再于创面周围注射肝素0.1cm,几分钟后创面会继续渗血。一般局部注射肝素2~3d即可维持创面渗血3~5d,此时侧支循环基本建立[2]。局部注射肝素钠量一般为0.1cm,注射量过多,创面渗血太快,肝素以不稀释为宜。③放血时间一般3~5d,但应根据离断部位而定。停止放血应严格观察:以停止放血2h指腹颜色、张力及充盈度无改变,可停止放血。
2.5血管危象的观察处理
术后1周内严密观察患指腹颜色、皮温、张力、毛细血管充盈时间、指端出血情况。一般24h内每30分钟观察1次,24~72h内每小时观察1次,72h至1周每2小时观察1次。正常情况下皮肤色泽红润,温度、张力适中,毛细血管充盈时间正常:①指体肤色:再植指体肤色应与健指一般红润,皱纹明显,指腹丰满。如由潮红转苍白,为动脉痉挛或栓塞所致,由潮红变暗紫说明静脉回流受阻。②指体温度:正常或略高于健侧1~2℃,若仅吻合1条指动脉,指温低于健侧1~2℃。如果指温下降4~5℃,应考虑有血循环危象的发生。③毛细血管充盈时间:正常指压甲床后,1~2s内恢复充盈。如果指动脉供血不足其充血缓慢,供血障碍时消失,静脉回流不畅时充盈加快。④指腹张力:静脉栓塞时,张力增高,而动脉痉挛时张力降低。⑤放血颜色:颜色鲜红说明血运正常,颜色暗红为静脉淤血,无血或少血为动脉痉挛。血循环危象的处理:根据临床观察指标,判断是静脉危象还是动脉危象。分析原因鉴别血管痉挛与栓塞形成。较为简便有效的方法:罂粟碱30mg肌内注射,观察30min,如果缓解为血管痉挛。处理方法:拆除张力大的缝线,取舒适体位给予止痛。避免躁动,升高室温,用温热的洗必泰清洗皮肤缝合处。若无血循环恢复则应该疑为血管栓塞,报告医师进行手术探查。如指体颜色发绀、温度降低、毛细血管充盈时间加快,表明静脉淤滞。如指体变得苍白、毛细血管充盈时间减慢,表明动脉痉挛或栓塞。有异常情况及时报告医生。
2.6疼痛护理
疼痛刺激机体引起生理变化,可诱发血管痉挛,同时影响睡眠,加重焦虑、紧张等不良情绪,影响手术成功率,对术后疼痛应给予预防性用药,而不是疼痛难以忍受时给药,术后预防性给药,口服曲马多1片,每日3次,加重时,给予杜冷丁50~100mg肌肉注射。
2.7解痉抗凝药物应用
按医嘱及时正确给予解痉抗凝药。如:罂粟碱、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、肝素等。全身使用肝素应特别注意,以防有严重出血现象。需定时检测出、凝血时间。全身使用肝素生理盐水500ml加肝素钠12500U静滴,24h维持,滴速一般为5~7滴/min,应用3~5d,以延长凝血时间,利于指端创面持续渗血,可根据指端创面渗血情况适当调整滴速(用输液泵),若创面渗血较快,可适当降低滴数,否则,可适当增加滴速,但最快不要超过10滴/min。
2.8心理护理
患者伤后心理和情绪变化较大。所以做好心理疏导。护士应耐心向患者讲述成功病例。取得患者的配合,以增强信心。
2.9康复护理
再植指成活术后2周后在不影响血循环的情况下,指导患者按摩患指,自指尖开始,向下轻轻揉捏指间关节,每天3~5次,每次5min左右,这样起到软化关节及腱鞘的作用。术后4~6周拆除石膏后指导患者行患指主动屈伸动作,动作应缓和,用力恰当,每日10~15次,每次10min左右。术后7周后可作对抗阻力活动。尽力主动屈伸手指活动,同时活动次数由少到多,循序渐进,可应用各种辅助器械和物体,增加锻炼时的兴趣和效果。用分指板主动练习手指外展活动,用手指夹物练习手指内收,用手握梳子、捏皮球等练习关节屈曲,并增加肌力。
3出院指导
出院时教会患者如何功能锻炼并讲述坚持功能锻炼的重要性。
4结果
经过精心的治疗护理,23指成活20例,成活率为87.0%。随访3个月~1年,成活手指外观满意,皮肤红润,手指主动屈伸活动灵活,活动度接近正常水平,持物功能达到正常生活要求,指端皮肤两点辨别觉为4~8mm。
[参考文献]
[1]朱家恺.显微外科可持续发展的思考[J].中华显微外科杂志,2006,29(1):4.
[2]徐晖,李杰文,肖立军.甲根以远的断指再植临床体会[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):73.
末节断指范文篇5
我科2002年1月~2007年2月采用指端放血治疗无静脉断指再植23例。其中,男14例,女9例,年龄18~52岁,均为机器压砸伤。其中,拇指7例,示指8例,中指5例,环指3例。断面在指末节以远。缺血时间2~6h。手术方法:由于残断端无法找到正常静脉,采用适当缩短指骨后,均采用双侧动脉吻合,非优势侧指动脉(即较对侧稍细之动脉)吻合中下端靠指根部处以结扎,同时以指端一侧切一约0.5cm×0.5cm创面,深度至真皮层,以创面渗血为度。
2护理
2.1环境
术后住单人病房,室内空气每日紫外线消毒1次。限制探视人员,预防交叉感染。注意保暖室温在20~25℃,湿度50%~60%。避免冰冷手指或物品直接接触再植指,尤其是冬天。术后用60W照明灯照射再植的手指,灯距为30~45cm,24h维持,一般需1周左右。使肢体血管扩张。
2.2饮食
进食富含营养易消化饮食,少食胀气食物,如牛奶、豆制品。禁食辛辣食品。多吃蔬菜水果,多喝水,保持大便通畅。室内禁止吸烟,因香烟中的尼古丁成分能引起小动脉痉挛影响再植肢(指)的成活。
2.3体位
绝对平卧1周,绝不可提前下床活动。上肢外展,禁止患侧卧位,以防肢体受压,影响静脉回流。抬高患肢10~15cm,以利于静脉回流。加强夜班巡视,防止发生熟睡后移动或压迫患肢造成不可挽救的后果。
2.4指端创面放血护理
注意:①术后伤指用无菌敷料包扎成喇叭状,然后将无菌纱布剪成约4cm×3cm小纱布块,轻轻填塞在患指周围,以便敷料浸湿后及时更换(仅更换指端周围渗透血的小块纱布),并用石膏托固定患肢。更换敷料时,坚持无菌操作,避免感染,及时擦净创面周围血迹。②术后2~3d创面渗血会逐渐减少乃至停止,此时可再于创面周围注射肝素0.1cm,几分钟后创面会继续渗血。一般局部注射肝素2~3d即可维持创面渗血3~5d,此时侧支循环基本建立[2]。局部注射肝素钠量一般为0.1cm,注射量过多,创面渗血太快,肝素以不稀释为宜。③放血时间一般3~5d,但应根据离断部位而定。停止放血应严格观察:以停止放血2h指腹颜色、张力及充盈度无改变,可停止放血。
2.5血管危象的观察处理
术后1周内严密观察患指腹颜色、皮温、张力、毛细血管充盈时间、指端出血情况。一般24h内每30分钟观察1次,24~72h内每小时观察1次,72h至1周每2小时观察1次。正常情况下皮肤色泽红润,温度、张力适中,毛细血管充盈时间正常:①指体肤色:再植指体肤色应与健指一般红润,皱纹明显,指腹丰满。如由潮红转苍白,为动脉痉挛或栓塞所致,由潮红变暗紫说明静脉回流受阻。②指体温度:正常或略高于健侧1~2℃,若仅吻合1条指动脉,指温低于健侧1~2℃。如果指温下降4~5℃,应考虑有血循环危象的发生。③毛细血管充盈时间:正常指压甲床后,1~2s内恢复充盈。如果指动脉供血不足其充血缓慢,供血障碍时消失,静脉回流不畅时充盈加快。④指腹张力:静脉栓塞时,张力增高,而动脉痉挛时张力降低。⑤放血颜色:颜色鲜红说明血运正常,颜色暗红为静脉淤血,无血或少血为动脉痉挛。血循环危象的处理:根据临床观察指标,判断是静脉危象还是动脉危象。分析原因鉴别血管痉挛与栓塞形成。较为简便有效的方法:罂粟碱30mg肌内注射,观察30min,如果缓解为血管痉挛。处理方法:拆除张力大的缝线,取舒适体位给予止痛。避免躁动,升高室温,用温热的洗必泰清洗皮肤缝合处。若无血循环恢复则应该疑为血管栓塞,报告医师进行手术探查。如指体颜色发绀、温度降低、毛细血管充盈时间加快,表明静脉淤滞。如指体变得苍白、毛细血管充盈时间减慢,表明动脉痉挛或栓塞。有异常情况及时报告医生。
2.6疼痛护理
疼痛刺激机体引起生理变化,可诱发血管痉挛,同时影响睡眠,加重焦虑、紧张等不良情绪,影响手术成功率,对术后疼痛应给予预防性用药,而不是疼痛难以忍受时给药,术后预防性给药,口服曲马多1片,每日3次,加重时,给予杜冷丁50~100mg肌肉注射。
2.7解痉抗凝药物应用
按医嘱及时正确给予解痉抗凝药。如:罂粟碱、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、肝素等。全身使用肝素应特别注意,以防有严重出血现象。需定时检测出、凝血时间。全身使用肝素生理盐水500ml加肝素钠12500U静滴,24h维持,滴速一般为5~7滴/min,应用3~5d,以延长凝血时间,利于指端创面持续渗血,可根据指端创面渗血情况适当调整滴速(用输液泵),若创面渗血较快,可适当降低滴数,否则,可适当增加滴速,但最快不要超过10滴/min。
2.8心理护理
患者伤后心理和情绪变化较大。所以做好心理疏导。护士应耐心向患者讲述成功病例。取得患者的配合,以增强信心。
2.9康复护理
再植指成活术后2周后在不影响血循环的情况下,指导患者按摩患指,自指尖开始,向下轻轻揉捏指间关节,每天3~5次,每次5min左右,这样起到软化关节及腱鞘的作用。术后4~6周拆除石膏后指导患者行患指主动屈伸动作,动作应缓和,用力恰当,每日10~15次,每次10min左右。术后7周后可作对抗阻力活动。尽力主动屈伸手指活动,同时活动次数由少到多,循序渐进,可应用各种辅助器械和物体,增加锻炼时的兴趣和效果。用分指板主动练习手指外展活动,用手指夹物练习手指内收,用手握梳子、捏皮球等练习关节屈曲,并增加肌力。
3出院指导
出院时教会患者如何功能锻炼并讲述坚持功能锻炼的重要性。
4结果
经过精心的治疗护理,23指成活20例,成活率为87.0%。随访3个月~1年,成活手指外观满意,皮肤红润,手指主动屈伸活动灵活,活动度接近正常水平,持物功能达到正常生活要求,指端皮肤两点辨别觉为4~8mm。
[参考文献]
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[2]徐晖,李杰文,肖立军.甲根以远的断指再植临床体会[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):73.
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【关键词】显微外科;骨科;临床应用
本院自1999年8月至2007年12月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等共计519例,效果满意。现将有关经验总结如下。
1资料和方法
1.1临床资料断指(肢),断指共519例634指,男361例,女158例;年龄1岁9个月~63岁,其中13岁以下儿童断指66例74指;指别:拇指128指,示指188指,中指147指,环指91指,小指80指;受伤机制:切割伤120例154指,电锯伤101例131指、压砸伤154例179指、钢丝绳绞伤53例65指、旋转撕脱伤39例45指、其他伤48例60指;离断部位:末节108指,中节离断356指,近节离断170指。断肢:共48例,其中小儿断肢11例。离断部位:断腕16例;断掌14例;前臂离断6例;肘关节及以上离断2例;小腿离断4例;足部离断2例;踝关节离断6例。
1.2典型病例及治疗方法例1:女,43岁,工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2h后入院。查:右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。刨面不齐,示指有皮肤剥脱伤,入院后急诊行断指再植术。术后3个月随访,断指血运良好,屈伸活动基本正常,感觉功能恢复正常。
例2:男,16岁,右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查:右拇指为四度缺损,伤缘不齐,污染严重,功能完全丧失,同时伴有局部5cm×6cm皮肤缺损。急诊清刨后返回病区抗感染等对症治疗。2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复刨面皮肤缺损。术后恢复顺利,再造拇指血运好,皮瓣成活。3个月后随访右拇指功能及外观满意,感觉功能良好。
2结果
断指再植成活率为90.3%;断肢再植成活率为81.4%;拇、手指再造成活率为97.9%;游离皮瓣移植成活率为94.7%;带血管蒂骨移植成功率为97%。
3讨论
显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科,近30年来在我国骨科领域内发展较快,临床应用日趋广泛,显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。另外,显微外科的临床应用提高了治疗效果,将致残率降到最低程度,达到功能外形康复目的。
3.1断指(肢)再植
要求术者有熟炼的显微外科技术,接诊患者后争取时间。术中彻底清创是关键,除肉眼下清创外,在显微镜下仍需进一步清创,创面要在1:1500新洁尔灭液中浸泡5~8min,骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度,减少伤残。吻合血管要做到:稳、准、快,保证血管吻合质量,当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植,此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2:2~3最佳3.2皮(肌)瓣移植
其应用原则:能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣,用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠,同时尽可能避免用功能区以及主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取和不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围,最好用超声多普勒探明并标记血管走向,使切取皮(肌)瓣切取范围大于刨面2~3cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣,注意防止血管网与组织分离,不要过多牵拉血管蒂使其痉挛,移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点:有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3.3拇指再造
拇指再造方法较多。随着显微外科的发展,笔者用第二足趾游离移植再造拇指,其功能及外形要求均较满意,受到患者的欢迎。但手术操作较复杂,难度太,要求术者用熟练的显微技术,同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行,如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统。
3.4带血运的骨移植
传统的游离骨移植术,因移植骨无血液供应,移植到受区后,需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合,因而愈合时间长。特别是大段骨缺损,传统方法难以修复。为提高成功率,采用带血运的骨移植后,使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程,缩短了骨移植后的愈合时间,从而把骨移植术推进到一个新的阶段。笔者多采用带血运的腓骨及髂骨移植,治疗的病例中无一例出现骨不连。
3.5离断神经及血管修复
神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入,同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下,一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复:因血管口径较大,可采用连续缝合法,这样可节省时间,防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3.6术后处理首先要隔离病房,绝对禁止在病区内吸烟。本院处于寒区,术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外,注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。患者绝对卧床休息,患肢用烤灯,距离60cm左右,每小时测皮温一次,当发生血管危象时,首先要判断是动脉还是静脉,是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5min内可见效,如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼,早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连,还可促进局部血液循环以减少疤痕形成,早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
参考文献
[1]丁自海,裴国献.手外科解剖与临床.济南:山东科学出版社,1993:262-278.
[2]王成琪,陈中伟,朱盛修.实用显微外科学.北京:人民军医出版社,1991:194-206.
[3]程国良.断指再植的发展与提高.中华手外科杂志,2003,19(3):129-131.
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一、三大争论宣告了经学时代的结束
清末,皮锡瑞总结有清一代经学。谓有三变:“国初,汉学方萌芽,皆以宋学为根底,不分门户,各取所长,是为汉宋兼采之学。乾隆以后,许郑之学大明,治宋学者已。说经皆主实证,不空谈义理。是为专门汉学。嘉道以后,又由许郑之学导源而上……。是为西汉今文之学。学愈进而愈古,义愈推而愈高;屡迁而返其初,一变而至于道。”[3]梁启超著《清代学术概论》,承继此说,以佛理生、住、异、灭喻思潮之流转,将这一段思想史概括为启蒙、全盛、蜕分、衰落四期。又进而将清学“屡迁而返其初”的独特现象解释成为“以复古为解放”。“第一步,复宋之古,对于王学而得解放。第二步,复汉唐之古,对于程朱而得解放。第三步,复西汉之古,对于郑许而得解放。第四步,复先秦之古,对于一切传注而得解放。夫既已复先秦之古,则非至对于孔孟而得解放焉不止矣”。[4]鹿门“义愈推而愈高”、“一变而至于道”的说词,明显带有保守的今文家自吹自许之意,远不能和任公“非至对于孔孟而得解放焉不止矣”的揭示之敏锐与深刻相比。但皮、梁二人有一点是相同的,即都是站在清学的落幕处,对已经逝去的一个时代作全景式的观察和描述。这一“离场”的宏大叙事虽有助于从全体上把握清代学术的纲节,?灰欢苁刮颐钦嬲氲角逖翁坏母丛勇雎缰小?BR>倒是《汉学师承记》这样在今天看来过于偏宕、缺少客观性的谱系,更能引发出来问题和思考。江藩坚执汉学的纯洁性,以三惠之学为典范,摈除一切经世和义理的成分,甚至将公认的朴学开山顾炎武附赘在卷末。这一切都表现了乾嘉考据学发展到极盛之时,正统汉学家“唯我独尊”、“目无余子”的自大心态。以经学考据为正统、以吴派为标准,不但彻底否定了程朱理学的权威,实际上也颠覆了儒学赖以存在的整个基础。沉溺于文献考据之中,以文本、音符为道统,可以无关社会、不涉人生,此固能成就一二经生的安身立命之业,但于整个社会、芸芸大众悬隔千里。这绝不是孔孟的初衷。江藩的谱系学一方面说明考据在清代学术界的主流地位,至乾嘉后期势力是何等的强大;另一方面视野如此的狭限,似乎也把儒学纳入到了没有出路的犄角之中。所以,随后激起的反弹,在形式上是挽救儒学,而实质上则是“对于孔孟而得解放”,最终导致了传统儒学的解体。梁启超在解释“道咸以后,清学曷为而分裂耶”时,举出了内、外各三因。内因一是考据之范围“甚拘迂”,末流落入空而不实;二是成一“汉学专制”之局,其驺卒多为盛气临人的“学阀”;三是自身发展,不断突创,必至异端涌现。外因一是“嘉道以还,积威日驰,人心已渐获解放”,学问必由虚逐实;二是咸同间,清学的根据地江浙一带“受祸最烈,文献荡然”,致“百学中落”;三是国难日重,西学渐输,学者“欲破壁以自拔于此黑暗”,对旧学体系做根本的冲击。[5]钱穆也指出,“嘉道之际,在上之压力已衰,而在下之衰运亦见”,汉学家正统皆有“途穷将变”之迹。诸先进“起而变之者,始于议政事,继以论风俗,终于思人才,极于正学术”,最后导出康南海的“尽变祖宗之法”,于是乎传统彻底瓦解。[6]“所谓乾嘉诸老的风流文采,到这会只成为望古遥集的资料。考证学本已在落潮的时代,到这会更未绝如缕了”。[7]伴随着汉学的衰落,是宋学复振的呼声、今文经学的崛起和诸子学的兴盛,正是在汉宋、今古文、经子三大争论之中,一步一步迎来了经学时代的终结。
清后期的复宋思潮以“经世”为志帜,它并非简单回到宋儒的义理之学,和清初的“汉宋兼采之学”也不尽相同。面对考据的学术霸权,先是理学家唐鉴等人发出抗争的声音;继之桐城派的方东树挑起了汉宋争论的巨大波澜,曾国藩以理学名臣身份所创下的经国大业无疑为复宋势力增添了重要的法码;最后是岭南陈澧等人调和汉宋的努力,不但打击了乾嘉学术的正统观,而且也起到了分化汉学家阵营和扭转清末汉学走向的作用。宋学派、桐城派、调和派均站在正统汉学的对立面,对乾嘉考据学的权威提出了重大的挑战,动摇了汉学的独霸地位。
清代前期的理学家大多将注意力集中在修身层面,服膺宋儒的道德义理,因缺乏对应现实的创造性而逐渐被边缘化了。到了嘉庆年间,开始有一部分理学人物力图纠正这种偏差,重新将社会政治内容纳入儒家的信仰体系。如唐鉴的“守道救世”说,虽不离“守敬”和“穷理”的道德根本,但还是对儒家经世致用的关怀给予了相当的肯定。如果说积衰已久的理学之老凤雏声已难引起汉学正统派的注目;那么,来自桐城派的方东树则以《汉学商兑》一书给了对方以极大的震憾。方著可以看作是汉学权力强压下的反弹,所谓“孤蹤违众,河滨之人,捧土以塞孟津,不自度其力之弗胜也,要心有难已”,[8]颇能道出作者心迹。对于江藩门户森严的谱系学,来自汉学阵营的焦循等人只是委蜿商榷。而龚自珍则以考核名实(“十不安”)的方式提出异议。唯方东树直接了当,以强大火力直攻汉学要塞,并以其人之道还治其人之身,罗列材料,攸举事实,对汉学家中重头人物的言论,逐条批驳。方氏之言,多能切中汉学弊端,且有很强的针对性。如斥汉学“六蔽”之四,“则畏程朱检身动绳以理法,不若汉儒不修小节、不矜细行,得以宽便其私”。[9]是指当时汉学家“内苞污行,外饰雅言,身为倡优而欲高谈伏郑”的普遍情形。[10]《汉学商兑》后来因得到曾国藩的大力表彰而风行一时,从此对考据学的抨击日起而日兴,汉学威势开始走向衰落。是不是因为方东树的批判而使汉学之焰“遂渐熄”尚可考量,[11]但陈澧《与徐子远书》中的一段话却明白道出道、咸之间小学颓败的消息。“今海内大师,凋谢殆尽。……后生辈好学者,则不过二三人耳。夫以百年来诸儒提倡之力,而衰歇之易如此,推原其故,非尽时文之为害”。[12]由是,汉宋调和之风日盛,汉学阵营迅速分化,形成了以岭南派为中坚的综合汉学与宋学的运动,纯汉学退居到次席,晚清学风随之大变。
反汉学思潮的得势,从表面来看似乎只是清代义理、考据、词章三大学术板块的力量比重发生了改变,考据学的一统天下被打破,宋学派的义理和以桐城派为代表的词章借学术复古的面貌重又恢复了自身的价值,夺回了自己在儒学中应占有的份额。但实际上,打落汉学正统派权威的既不是义理也不是词章,而是经世致用之学。反汉学的三大思想流派都强调经世致用,这正是乾嘉考据学的致命弱点,以此为利器,对垒之下,汉学焉能不败?但是,以经世思想批判汉学,同时也就面临了脱轨的危险,传统经学结构中的三个板块可能一损俱损、一起打落,义理、词章是不可能真正挽救经学的。如果说汉宋之争尚能保持在传统儒学体系之内而尚未出轨;那么,随之而来的今古文之争则从根本上颠覆了儒学,宣告了经学时代的完结。
晚清今文经学的兴盛,在形式上是“反之又反”,由东汉上溯到西汉,“以复古为解放”;而实质上从一开始它就带有强烈的经世色彩,与汉学正统派大异其趣。根据艾尔曼的研究,常州今文经学的兴起是由于庄存与与和坤斗争的结果,现实政治借用了学术表达的方式。“庄存与的见解是十九世纪议政的先声,也是东林党人反对阉党传统的余响”。[13]同为《公羊》文本,汉学家孔广森的解释不为今文学者所宗,不是“不明家法”(梁启超语),而是因为他抛弃了公羊学的政治关怀,将寄寓现实感怀的无穷大义,“变成一般的朴学家的训诂考订文学,公羊学应有的思想上哲理上的启发力量骤失”。[14]实际上,自刘逢禄以下的今文家逐渐扬镳两途。邵懿辰、戴望、王闿运、皮锡瑞等能遵守经学的游戏规则(所谓“家法”),与古文家构成了良性的学术对垒。他们一般都远离政治,对今文经的注释只有纯粹的学术兴趣,在经学的藩离之内只是扩大了研究的范围,不一定能发展成离经叛道的颠覆性运动。而龚自珍、魏源,特别是康有为,则走上了另外一条道路。今文经学的历史被他们滑转,内容也被抽离化为象征性符号,“喜以经术作政论”,[15]“轻古经而重时政”,“其先特为考据之反动,其终汇于考据之颓流”。[16]实已超越了经学的范围,不只是从根本上抛弃了考据学,而且从今古文的对垒之中悄然抽身,把躯壳留给了经学,而灵魂却游走他乡。
所以章太炎在《清儒》中说魏源“不知师法略例,又不识字”,“乱越无条理”。此并非过言。这是站在经学立场上所下的学术判断。太炎直到晚年仍认为,“龚自珍不可纯称今文”,魏源“杂糅瞀乱,直是不古不今非汉非宋之学也”。[17]龚魏既已如此,康有为的学说就更不是什么经学了。“康氏对公羊学派有兴趣并非是纯学术的,而是其中所含有的社会和政治意义”。“他似仅取他认为真实的公羊说(或适合他自己说法的),而无视那些他所不赞同、不需要的”。[18]被喻为“大飓风”、“火山大喷火”的《新学伪经考》、《孔子改制考》二书,实可以看作是经学终结的标志。梁启超在总结“其所及于思想界之影响”时,概括
为四个方面。一是“汉学宋学,皆所吐弃”,为学术别辟新地;二是将孔子抽象化为一创造精神;三是彻底否定了儒家经典的神圣性,一切皆可怀疑批判;四是“夷孔子于诸子之列",别黑白定一尊的观念完全被打破。[19]这四条中的任意一条都足使康有为背负经学罪人的千古骂名,也足以能奠定他新时代学术开山的重要地位。今古文之争虽已越轨,后来所谈已不是经学,但至少还保留了一些经学的形式;而经子之争则名实全无,实质上与传统经学了不相涉,已是经学圈外的事情。所谓经学,直沦落为被客观研究、对比、审视,乃至于批判的对象。清学终结,经学亦随之气数全尽了。
清末诸子学的兴盛明显伴随着经学的凋敝而来。乾嘉时代,考据主潮不涉诸子;偶尔有一二留心者,也是非常的边缘。道咸以后,情况才稍有变化。而渐成气候,则是光绪年间的事。随着经学衰落和异端蜂起,对子学的考辩渐为人注意,不少汉学大师兼治《老》、《庄》、《墨》、《韩》等子书,成绩斐然。除了考据之业外,道、墨、法的思想价值也渐被人看重,拿来与西学相比附、与儒家相衡诘,进而成为捣毁经学殿堂的利器。这其中,以晚清国粹派最为突出。邓实等人倡“古学复兴”,以“古学”(先秦诸子学)和汉以后的经学相对抗,通过论辩“真孔”问题,抨击二千年来的经术和儒学。他们更将经学和君主专制划了等号,认为儒学在秦汉以后完全被腐化,成了专制帝王愚民的帮凶。黄节《孔学君学辩》谓:“其学能使天下之人,驯服而不敢动,而一听君主之操纵也。嗟夫,此则历代夷狄盗贼利用之,以市中国之人心而窥中国之神器,因而愚贱士民,使神州学术长伏于专制君统之下”。[20]章太炎由经史研究转而考辩诸子,除了批判儒学之外,还将矛头直接指向孔子,其《书·订孔》、《论诸子学》等文“激而诋孔”,言词之峻烈在当时无出其右者,实开了新文化运动时期“打倒孔家店”之先河。
章太炎等人考辩经子之时,在学术界早已构不成对垒的两极,经学已被爆破的七零八落,除了叶德辉辈无可奈何的几声咀咒之外,经学阵营实在没人能披挂上阵与康、章们叫板,只好眼睁睁的随它去。康有为的“任意涂抹”尚留个尊孔的外表,而章太炎则直将二千年经学累积起来的神圣性剥落殆尽。儒学只是先秦诸子之一派,比之道墨等家不见得有何精彩。秦汉以后,儒学被专制君主利用、奴化,所谓经学实为民族之枷锁耳!至此,儒学还有何可言?经学还赖何而存?只好到历史垃圾堆里去了。
二、西学冲击下的最后挣扎
晚清考据学的衰落和经学的最终解体,使儒学一下处在了破碎和漂散的状态。清末新政诸举措、废科举和大量新式学堂的出现、在社会动荡和近代化过程冲击之下农业村社的逐渐解体和宗族制度的趋于瓦解,特别是在如潮西学中开始产生的新型知识阶层,这些因素使得儒学顿失其所,无处依归,在传统的结构中再也找不到消除危机、走出困境的资源。陈黻宸《经术大同说》(1903年)中有一段话颇能道出当时的情景:“况于今日,时势所趋,而百家诸子之见排于汉初者,今日駸駸乎有中兴之象,则皆与我经为敌者也。环海通道,学术之自彼方至者,新义迥出,雄视古今,则又皆我经所未道者也。”[21]所谓来自内部的“为敌者”,当然包括了晚清诸巨子。今古两家,除了表彰诸子、涉猎佛学之外,无一不仰慕西学。康有为早在1879年之后便已努力不竭地吸收着西方知识。[22]章太炎至迟在《膏兰室札记》(1893年)中已经引用了西书来诠释诸子。[23]1897年,他走出诂经精舍到上海参加维新活动之后,接触和吸收西学的天地更是洞开。随后两渡扶桑,新知大增。以诸子批儒、“激而诋孔”之时,也是他学习西学最为勇猛精进之日。所以,从经学阵营中冲杀而出的诸今古文大师,一手复活了“见排于汉初”的百家诸子,一手援引了“自彼方至者,新义迥出,雄视古今”的西学。
当然,在内外夹击的火力当中,最具杀伤力的还是来自新学阵营的人物。以孔子缘饰改良,以国粹激励保种,总还有一点点儒学的话语权在里面;而新学则完全是另起炉灶,和中国传统的学术了不相涉,这就使得儒学完全处在了无从置喙、瞠目结舌的失语状态。清末渐次输入的西学,戊戍以后慢慢地系统化了,开始出现完整介绍西方经济学、政治学、社会学、哲学等学科的客观性著述和引进这些学科的呼声,这就和戊戍前笼统地将西学称为格致之学以与中学相区别有了根本的不同。纯西化的新学,可以避开以中学格义西学的尴尬,以及比较中西难免附会的无奈,而直接了当地将西方学术全盘引入。清末的新式学堂已原本传授了西方的自然科学知识,流风所及,“格致镜原”、“地球韵言”一类的课目在社会上已有了相当的普及。而到了本世纪初向往将西方的社会科学也如法炮制引入国内的更大有人在,随着严复数种译著的出现,这些相关的科目也渐为人熟悉。严复所谓“瘉愚”,“惟求之能得,不暇问其中若西也,不必计其新若故也”,名为无分中西,实则去中就西。因为只要能“疗贫起弱”,“虽出于夷狄禽兽,犹将师之,等而上焉者无论已”。[24]这在儒学极度衰竭,人文社会学术层面出现真空的状态下,西方的各门社会科学极有可能长驱直入,来做主公。传统学术不但丧其实,名亦难保,将被彻底遗落。旧派人物意识到了这种危险,纷纷表达反对意见。张之洞等陈学务摺,历数西术西语之弊,谓哲学等为无益有害之学。王国维针对此专门写了《哲学辩惑》(1903年)一文,用全新的知识视野对西方自然科学中“纯粹科学”与“实用于人者”、自然科学与社会科学、诸科学与哲学之间的关系做了系统的说明,清晰勾勒出西学系谱的图景。
如果说此时较为西化的知识分子,如严复、王国维等人,能够自如地进入到西学领域,用西方学术的话语谈论哲学、政治学、社会学等新知识,可以不受旧学的羁绊,显得应付裕如、负担甚小。那么更多的本属于旧学营垒中的人物,在传统学术零落的境况之下,尚有一点突围的意识,于是便不中不西,夹杂其间,情形则非常的曲折艰难。这部分人在学术转型过程中所起的作用不一定有新学人物那么大,摧廓之功尤其微小;但在他们身上可以真实看到更多的旧体系转换过程中的细微末节,其中也不乏要紧处。我们试以陈黻宸为例,来分析一下这一类型的转折人物是怎样在新语境下为儒学辩护陈辞和开拓空间的。
陈黻宸(1859—1917)是浙江瑞安人,与晚清维新名士宋恕、孙宝瑄等人交厚,且多参与清末杭州地区的诸项革新活动,当过民国的首届国会议员,也算是清末民初浙省的一个闻人了。但陈氏基本上还是一介书生,20岁考取生员,45岁中进士,29岁起便掌教于多间书院,“讲求永嘉经制之学”,被认为是晚清浙东史学的巨子。同时他也在京师大学堂、两广方言学堂等新式学校任过教席,“于西学多能融澈”,最后是死在北京大学文科史学教授的任上。[25]正是这样一位旧学造诣很深,于新知识又多少有所领略,去旧不能、欲新不达、中西交错的人物,学术轨迹表现出了十分复杂的情景。
早在1902年,陈黻宸就著文欲合中西学术为一体,共区例为十八门:经学、史学、心理学、伦理学、政治学、法律学、地理学、物理学、理财学、农学、工学、商学、兵学、医学、算学、辞学、教育学、宗教学。又写《经术大同说》,以西学的方法和眼界清理经学史,将“周季以降”的经学分为四种形态:“经术排外之世界”(西汉),“经术封建之世界”(东汉),“经术一统之世界”(魏晋南北朝、隋唐),“经术专制之世界”(宋)。强调“经者非一人之私言,而天下万世之公言也”,“故于今日言经,必以阐其原理,证其实迹,明其是非可否,以为当世鉴,而后于经可无憾”。[26]其经学观明显带有新学影响的痕迹,在清末并不显得冬烘。但他著《经术大同说》的目的却是要保存经学。认为“经末尝祸中国”,“经者所以启万世天下之人之智而逼出其理想精神以用之于其时者也”;所以经学和西学并不矛盾,“经果不亡,即欧学亦必行于我中国”。[27]由此,他痛斥了当时鼓噪烧经的“偏激小儒”,也批评了欲以西学全盘取代经学的“为欧学言者”,谓“中国一日无经,即中国一日必亡”。正是这一“抱书独行,长此终古”的痛切陈言和颇具有新知识气象的论说,得到了管学大臣张百熙的赏识,于是陈氏在1904年初便被“奏派为大学堂师范科教习”,到京讲授史学课。来自新思潮激荡的浙江省的陈黻宸,其新知识水准在当时死气沉沉的大学堂中必属翘楚无疑。他的中国史讲义用了许多新观念,在框架上亦受到新学的影响。如前两节讲“政治之原理”与“社会之原理”,谓“知政治社会之原理,于史学思过半矣”。[28]但所讲的具体内容却仍以孔学为主,只是略及老墨罢了。两年半后,他被“派充两广方言学堂监督”,此后往来粤浙两省,一直到1913年初,才重又回到了改朝换代后的北京大学。在北大,陈黻宸主讲诸子哲学和中国哲学史两门课程,留下了四部讲稿。[29]从这些讲义,我们可以看到他试图用新的学科理念剪裁和陶漉传统学术的艰苦努力,以及未为完善的“新瓶”难以盛装未加改造的“旧酒”之困境。其《诸子哲学》以老庄为重点,兼及先秦各家,可以看作是民国时代子学研究的先驱之作。但他认为,“经子异派,而百家诸子之书,等诸小邦”。[30]在观念上仍以儒学为中国学术之宗主,虽肯定了诸子,但仍旧不忍心经学屈尊。他的《中国哲学史》始于伏羲,终于姜太公,应当是一未完成的作品。但八万余字,尚未说到周孔,真不知往后是如何写法?假如要名符其实,成一完整通史,又不知那将是多么宏大的篇幅?他说:“欧西言?苎д撸计浞段В到峁降朗酢!倍熬×τ诘朗酰闷淙撸北闶侨逖АK裕叭迨跽撸苏苎е煲病薄31]而“东西异境,此心此理,闻名故创,按实则同”,哲学和儒学并没有本质的区别。论形而上学,中学的智慧甚至在西学之上。故按西学名词的讲法,仍是不能排除中学(特别是儒学)之价值和意义的。
作为中国现代学堂中的第一讲人和首部讲稿的陈黻宸和他的《中国哲学史》,终因仅有其名而无其实被后人给遗忘掉了。随着他在北大教席的继任者胡适的出现,被现代学术界所认可的“中国哲学史”似乎才从地平线上冉冉升出,从此新旧两学截然剖分。蔡元培在为胡适的《中国哲学史大纲》所写序中,特别称赞胡著的“截断众流”,从老子讲起,平等对待诸子百家。另外就是有一套新方法,能把学术思想“递次演进的脉络”显示出来。[32]而这些恰恰是陈黻宸所最不具备的。作为旧学营垒中的人物,陈氏的转变度终究是有限的;他的知识背景也不可能使他在入民国后能在学术上做出开创性的业绩来。但他毕竟处在了新旧学术置换的漩涡之中,真切感受到了这一转型所带来的巨大压力。他试图用新学之名,略加改造,以与传统学术相匹配,保留住儒学的精华,不致于全部被西学所取代。但终因方法过时,资源陈旧,跳不出汉学的根本束缚;而欲振无力,回天乏术,还是阻止不了传统儒学被彻底抛弃的结局。
随着新文化运动的兴起,西学的冲击力更为强劲,传统学术不但完全丧失了回应的能力,而且面临着被连根拔起的灭顶之灾。陈独秀在《吾人最后之觉悟》中呼唤最终的文化上“新旧思潮之大激战”,以根本解决“愈觉愈迷,昏聩糊涂”的近代以来之困局。[33]黄远庸在《新旧思想之冲突》中,将西学东渐分为器物、制度、思想文化等三大历程,谓:“盖在昔日,仅有制造或政治制度之争者;而在今日,已成为思想上之争。此犹两军相攻,渐逼本垒,最后胜负,旦夕昭布。……盖吾人须知,新旧异同,其要点本不在枪炮工艺以及政法制度等等。若是者,犹滴滴之水、青青之叶,非其本源所在。本源所在,在其思想。夫思想者,乃凡百事物所从出之原也。”[34]就中学而言,其“本垒”当然是儒家的思想;而其“本源”之思则为道德人伦、心性义理之学。这些恰恰是五四时代的反传统人物攻击最烈、下手最重之处。如果说清末的烧经之说尚是空谷足音,让人感到震惊;那么,此时的废孔学之议已是连响成片,无需丝毫的诧异了。传统学术体系的全面崩溃,使得儒家思想之核心,屏障全失,受到致命性的打击,在所谓“全盘性反传统主义”的强力围攻之下,儒学真可以说是气绝命丧了。从二十年代始,在渐具规模的新学术形态(以大学为本营)
之中,儒学已成为真正的历史名词,至多不过是一些断裂的碎片撒落在了若干个学科的边缘地带或沉积于这些学术领域的隐层而已。经学更成为绝响,只是短短一二十年的时间,便已恍若隔世,竟是那般的遥远了。
三、儒学形态转换的可能向度
衰微已极的传统儒学最后终于消失在了学科化和专业化的现代学术体系冉冉升腾的霞光之中。随着现代教育体制的稳固和知识学科化的普及,儒学再也不可能回复往日浑沦的景象。被彻底置换了的西方化学术座标,格限着儒学话语的复记和观念碎片的穿缀。向西方看齐所必然引发的学术形态的革命性变革,也从根本上改变了儒学的命运。在专业化的现代学术体系之中,儒学必须被打磨成一种合乎某种规格的“知识”,才能进入到言说的话语场。它是人文科学,还是社会科学?是哲学,还是历史学?已经彻底普遍化了的学科意识,成为任何思想观照的前提,假如心存僭越的非份之想,不甲不乙,那就会被判为“不科学”。因为“学科的制度化进程的一个基本方面就是,每一个学科都试图对它与其他学科之间的差异进行界定,尤其是要说明它与那些在社会现实研究方面内容最相近的学科之间究竟有何分别”。[35]假如把儒学看成是已经完结了的一段历史,那么在学术化的观照之中,历史学的方法、史学的学术规范、历史学者的职能和责任伦理等等,这一大套作为学科附件的东西便会随之而来。儒学在历史学家的眼中,只是一种史迹,是知性分析的材料,可以通过叙事勾勒出一些线索和表达为一堆概念,仅此而已。假如不用历史学来研究它;那么,你总得要找到另外一个什么学科。没有学科,便难成其为学术,那一定是“知识”的孤魂野鬼。华勒斯坦等人分析了现代社会科学作为一种知识形态建构的历史,指出:“十九世纪思想史的首要标志就在于知识的学科化和专业化,即创立了以生产新知识、培养知识创造者为宗旨的永久性制度结构。”[36]这一源自欧洲的制度化建构,随着西潮汹涌,也已牢牢扎根中土。五四时代的全面性反传统,从结构层面而言,就是知识形态的学科化和专业化置换。随着学术领域的划疆分界,作为古典学术形态的儒学赖以生存的可供根系蔓衍芜生的土壤也被彻底铲除了。
面对学科化的知识图景,传统学术的残片要想起死回生,重新恢复到“在场”的身份,就必须要经受学科化知识形态的洗礼,在某一领域找到自己的安身之地。新文化运动前后,解体漂散了的儒学最易落脚谋生的领域是历史学科。在历史学中,儒学作为丰厚的文献资料被切割整理和做着现代的转述,成为对应和比照即在生存境况的某种资具。悠久的历史和浩瀚的典籍在这一领域中倒也有了英雄用武之地,在现代知识人的心中竟也滋长出某种普遍的理得心安的慰藉。大量的旧学营垒中的人物摇身一转成为响当当的历史学家,特别是古文学者和具有浙东史学渊源背景的一批儒生(如民国初年尽驱桐城派后,独占北大文科讲席的章门弟子)。就连晚清今文学的主将梁启超也轻而易举地超化成为现代史学的著名开山。新学人物也不甘示弱,只要稍涉传统,有些中国意识,便极易落脚在史学。王国维由“可信不可爱”的西方大哲康德、叔本华之理境回到最古老传统的殷商古史之考证。胡适始于“科学方法”的大胆创设,却终落得个“历史考据癖”的形象定位。[37]易于存活的史学领地安顿下了转型后的千军万马,使得治史一时间火爆异常,史者麋集,大家辈出,历史学成为现代中国最为发达的社会科学学科。按照华勒斯坦的分析,十九世纪以来在社会科学领域里,“率先取得自律的制度化形态的学科”便是历史学。[38]科学和古典哲学的较量,揭开了制度化知识建构的序幕,史学和科学在反对思辩哲学这一点上是共同的。在以实证主义为主导的学术形态中,历史学首先获得了准入证。史学家的拒斥形而上学,来自经验数据的具体化情景对“规律”探索易生谬误所产生的某种恐惧,从而导出一种注重个别性的反理论化姿态。五四时代的学术转型和学科化知识形式的确立,历史学无疑起到了极其重要的作用,在社会科学领域的实证化过程中,科学的使命是由历史学来协作完成的。史学的“准科学”身份之荣耀,无疑成为传统文化最好的避风港,儒学碎片纷来凑泊,这是极合情理的事。
但历史学所能提供的庇护是极为有限的,根本不可能满足儒学置之死地而后新生的最终要求。这一点,在唐君毅等先生1958年发表的《为中国文化敬告世界人士宣言》中已经讲得很清楚了,无需赘言。一个可能的转换向度就是重新回到观念史,在情形特别复杂而界限又极其暧昧的哲学领域中为儒学找到一点栖身的空间。熊十力的殚精竭思无疑为之开启了一点微明。学科化、专家化侵蚀的结果,同样也极大改变了哲学的面貌,哲学不再是具有某种普适性的一般思考,而是成为必须经过程式化训练方能进入的特殊技巧。熊先生虽没有接受过西方哲学的系统训练,但内院佛家逻辑的艰苦叩问和张东荪等现代哲人的不断指点,也使他能约略窥得制度化哲学的门径。所以,他的“新唯识论”体系具有了专业化哲学学科的某些特征,从《新唯识论》文言本到语体文本的改写过程,也就是这些特征得到强化和突显的过程。在他写于四十年代末的《摧惑显宗记》中,有两篇附录专门谈了这方面的问题,可以看作是他对制度化哲学的一个回应,熊十力特别强调“新唯识论”体系是一“玄学的本体论”,“直将本体论、宇宙论、人生论融成一片”。[39]这样,他的学说体系在形式上便符合了专业化学科类别的基本要求;同时,又为儒家观念的现代阐释打开了方便之门。正象艾尔曼所指出的,“新儒学开展”的研究议程逐渐支配了中国思想史领域的讨论,而它的问题根芽和理论活力来自于观念史的复活。“观念史的取向在方法论上为中国哲学提供了一条可行的途径:重构儒家和新儒学思想的内在完整性”。[40]熊十力被称为现代新儒家的“中心开启性人物”,意涵之一应是他重构儒学观念史的尝试。自熊十力以下,核心的新儒家人物均出自哲学领域、兼有哲学家的身份,这应不是一件偶然的事。
观念史的取向和向哲学学科的凑泊,不一定是儒学形态转换的唯一可能性向度。只不过这一转换形式所初步建立起来的谱系表现出了较强的生命力,它的理论活力和问题的可能性伸展也是最具有吸引力的。实际上,这种转换尝试所面临的挑战和不断的质疑是相当复杂的。从一开始,熊十力的工作便遭到了他的师友的反对,不赞成他“用西方哲学宇宙论本体论等论调来谈东方古人身心性命切实受用之学”,熊认为这是他们“都不了解我的深心”。[41]梁漱溟写于六十年代初的《读熊著各书书后》长文,对熊十力批评最为严厉的问题之一,即是“以哲学玄想自雄”,“舍正路而不由,偏好搞什么本体论、宇宙论,自逞其才”。认为这是熊十力在理论上“缘何有种种失败”的总根源,也是他们两人讲儒学的最大不同之处。[42]余英时在《钱穆与新儒家》一文中,也对熊、牟一系的新儒家“运用哲学论证”和“假借于超理性的证悟”之间的二难境况作了深入的剖析。指出:“每在紧要关头,哲学和历史都无济于事时,直接承当的必是超越的证悟。其实这正是新儒家特显精神之处”。所以,熊、牟所讲的“并不是普通意义的哲学”。[43]不管是从根本上否定新儒家哲学的凑泊,还是指出这一凑泊的虚假不实,都说明了这一向度选择历程的艰难性。儒学形态转换迄今为止最为引人注目的形式尚且如此,其他向度的可能性和可行性就更加难以预料了。
也许,所谓“儒学形态的现代转换”本身就是一个观念史的命题,在学科化的知识形态当中很容易被证伪或消解掉。但我们实在找不到更好的方法来描述当代活生生的儒学现象,以及由此所引发的各式各样的争论。显而易见,当代的新儒学和清代的经学在系谱上并无直接的关系,所谓的“新陆王”、“新程朱”,或‘现代宋明理学“之说,也只是绝对连续性历史观念之下的一些比拟词而已,并不能说明新儒学的实质。正如上面所分析的,在经历了制度化现代学术形态的洗礼之后,当下的儒学论题绝不仅仅是“历史的迁延”或“时代的变化”就能给以释解的。福柯指出:以往的思想史总是强调“连续性”、“总体化”等,“对其自身来说,至少是把时间衔接和连贯的现象作为基本主题,按照发展的模式分析这些现象,进而描述话语的历史脉络”。[44]人们对新儒家的研究正是如此,往往注重于分析它的历史传统,强调儒学的总体性和连续性,而对于形态转换的复杂情形却估量不足。福柯的知识考古学方法和传统的思想史之间存在着四项重大的差异,其中之一即是“转换”与“变化”的不同话题。转换摆脱了“连续性”的纠缠,走出时间一维的线性模式,更多地涉及到“断裂、缺陷、缺口、实证性的崭新形式乃至突然的再分配”等等。[45]福柯分析了以下的转换类型及其复杂的现象:一个形成系统的不同成分之间的相互转换;一个形成体系的具有特征的关系的相互转换;各个不同形成规则之间的关系的转换;以及,各种实证性之间的关系的彼此转换。[46]转换的因子往往是杂乱、交错的,“属于分散的不同的系统并隶属不同的形成规律”;所以,转换的过程和形态便异常的复杂,有些现象是连续的,有些则是回归和重复,更有一些突兀的情况。福柯对转换所做的可能性分析,以及对传统思想史“变化”观念的攻错,有助于我们清理从晚清到现代这一段复杂而急变的历史,进入到更为立体和多样化的视域之中,对儒学的形态及其当代境遇有更好的理解和叙述。至少能使我们意识到,儒学近代命运言说的诸理论尚有深叩细问的必要,因为这其中的复杂纠结和诸多脉络,不是已经清楚了,而是需要更多的探讨。
注释:
[1]《梁启超与中国思想的过渡》,崔志海等译,江苏人民出版社1993年版,第8页。
[2][13][40]《经学、政治和宗族:中华帝国晚期常州今文学派研究》,赵刚译,江苏人民出版社1998年版,第6—7,79,8页。
[3]《经学历史》,中华书局1959年注释本,第341页。
[4][5][15][19]《清代学术概论》,东方出版社1996年“民国学术经典文库”本,第7,63—65,69,72页。
[6]钱穆:《中国近三百年学术史》,中华书局1986年影印本,上册,第2页。
[7]梁启超:《中国近三百年学术史》,中国书店1985年影印本,第26页。
[8]《汉学商兑》序例。
[9]《汉学商兑》卷下。
[10]刘师培:《清儒得失论》。如谓毕沅门下,洪亮吉、孙星衍、汪中三人。“亮吉素狂放,
肆情声色”。“星衍卓荦不羁,嗜利若渴”。“中行尤薄,肆毒室人,兼工刀笔,尝以讼攫千金”。可见方东树所言不差。
[11]《汉学商兑》书出而汉学之焰遂渐熄的话,出自方东树弟子苏淳元之口。对此,后人多异评,包括皮锡瑞、胡适等。请参见朱维铮《汉学与反汉学》一文,氏著《求索真文明》(上海古籍出版社1996年版),第36、43页。
[12]《东塾读书记》,三联书店1998年“中国近代学术名著丛书”本,第341页。
[14]陈其泰:《清代公羊学》,东方出版社1997年版,第84页。
[16]钱穆:《中国近三百年学术史》,下册,第532页。
[17]《章太炎先生论订书》,载支伟成《清代朴学大师列传》卷首,岳麓书社1998年版,第4页。
[18][22]肖公权:《近代中国与新世界:康有为变法与大同思想研究》,汪荣祖译,江苏人民出版社1997年版,第63,432页。
[20]《孔学君学辩》,载《政艺通报》1907年第三号。
[21][26][27][30][31]《陈黻宸集》,中华书局1995年版,上册,第539,535,552,3,415页。
[23]如《问运至野者》引了英人雷侠儿的《地学浅释》以释《管子》侈靡篇;《化物多者莫多于日月》引了候夫勒的《谈天》和赫士译的《天文揭要》以释白心篇等。详见《膏兰室札记》卷三,《章太炎全集》(一),上海人民出版社1982年版,第259—262页。
[24]《严复集》,中华书局1986年版,第三册,第560页。
[25]参阅《陈黻宸年谱》,陈谧编、胡珠生修订、陈德溥校,作为附录收入《陈黻宸集》,下册,第1157—1220页。
[28]《京师大学堂中国史讲义》,见《陈黻宸集》,下册,第681页。
[29]关于陈黻宸民国初年在北大教课的情景,当时的学生陈钟凡、冯友兰等人均有回忆,记叙的十分生动。见陈钟凡《自述读书时事》和冯友兰的《三松堂自序》。他授课所留下的四部讲稿是《中国通史》(1913年)、《诸子哲学》(1914年)、《老子发微》(1915年)和《中国哲学史》(1916年)。
[32]见《中国古代哲学史大纲序》,胡著卷首,商务印书馆1919年版。
[33]《独秀文存》,安徽人民出版社1987年版,第39页。
[34]《远生遗著》,商务印书馆1984年版,上册,第154页。
[35][36][38]华勒斯坦等:《开放社会科学》,三联书店1997年版,第2,8,16页。
[37]陈平原在《中国现代学术之建立》一书中,对胡适的学术转型和思想范式做了精辟的分析,指出:“胡适把杜威的思维术和清代的考据学做了成功的嫁接”。在三十年代以后,“胡适不自觉地日渐汉学化了”。见氏著189—192页,北京大学出版社1998年版。
[39]熊十力:《摧惑显宗记》,1950年自印本,第158页。
[41]参阅熊十力致林宰平、梁漱溟等人的信。熊的“书函选辑”,载《回忆熊十力》,湖北人民出版社1989年版,第234,238—239页。
[42]梁漱溟:《勉仁斋读书录》,人民日报出版社1988年版,第121页。
末节断指范文篇8
一、三大争论宣告了经学时代的结束
清末,皮锡瑞总结有清一代经学。谓有三变:“国初,汉学方萌芽,皆以宋学为根底,不分门户,各取所长,是为汉宋兼采之学。乾隆以后,许郑之学大明,治宋学者已。说经皆主实证,不空谈义理。是为专门汉学。嘉道以后,又由许郑之学导源而上……。是为西汉今文之学。学愈进而愈古,义愈推而愈高;屡迁而返其初,一变而至于道。”[3]梁启超著《清代学术概论》,承继此说,以佛理生、住、异、灭喻思潮之流转,将这一段思想史概括为启蒙、全盛、蜕分、衰落四期。又进而将清学“屡迁而返其初”的独特现象解释成为“以复古为解放”。“第一步,复宋之古,对于王学而得解放。第二步,复汉唐之古,对于程朱而得解放。第三步,复西汉之古,对于郑许而得解放。第四步,复先秦之古,对于一切传注而得解放。夫既已复先秦之古,则非至对于孔孟而得解放焉不止矣”。[4]鹿门“义愈推而愈高”、“一变而至于道”的说词,明显带有保守的今文家自吹自许之意,远不能和任公“非至对于孔孟而得解放焉不止矣”的揭示之敏锐与深刻相比。但皮、梁二人有一点是相同的,即都是站在清学的落幕处,对已经逝去的一个时代作全景式的观察和描述。这一“离场”的宏大叙事虽有助于从全体上把握清代学术的纲节,?灰欢苁刮颐钦嬲氲角逖翁坏母丛勇雎缰小?BR>倒是《汉学师承记》这样在今天看来过于偏宕、缺少客观性的谱系,更能引发出来问题和思考。江藩坚执汉学的纯洁性,以三惠之学为典范,摈除一切经世和义理的成分,甚至将公认的朴学开山顾炎武附赘在卷末。这一切都表现了乾嘉考据学发展到极盛之时,正统汉学家“唯我独尊”、“目无余子”的自大心态。以经学考据为正统、以吴派为标准,不但彻底否定了程朱理学的权威,实际上也颠覆了儒学赖以存在的整个基础。沉溺于文献考据之中,以文本、音符为道统,可以无关社会、不涉人生,此固能成就一二经生的安身立命之业,但于整个社会、芸芸大众悬隔千里。这绝不是孔孟的初衷。江藩的谱系学一方面说明考据在清代学术界的主流地位,至乾嘉后期势力是何等的强大;另一方面视野如此的狭限,似乎也把儒学纳入到了没有出路的犄角之中。所以,随后激起的反弹,在形式上是挽救儒学,而实质上则是“对于孔孟而得解放”,最终导致了传统儒学的解体。梁启超在解释“道咸以后,清学曷为而分裂耶”时,举出了内、外各三因。内因一是考据之范围“甚拘迂”,末流落入空而不实;二是成一“汉学专制”之局,其驺卒多为盛气临人的“学阀”;三是自身发展,不断突创,必至异端涌现。外因一是“嘉道以还,积威日驰,人心已渐获解放”,学问必由虚逐实;二是咸同间,清学的根据地江浙一带“受祸最烈,文献荡然”,致“百学中落”;三是国难日重,西学渐输,学者“欲破壁以自拔于此黑暗”,对旧学体系做根本的冲击。[5]钱穆也指出,“嘉道之际,在上之压力已衰,而在下之衰运亦见”,汉学家正统皆有“途穷将变”之迹。诸先进“起而变之者,始于议政事,继以论风俗,终于思人才,极于正学术”,最后导出康南海的“尽变祖宗之法”,于是乎传统彻底瓦解。[6]“所谓乾嘉诸老的风流文采,到这会只成为望古遥集的资料。考证学本已在落潮的时代,到这会更未绝如缕了”。[7]伴随着汉学的衰落,是宋学复振的呼声、今文经学的崛起和诸子学的兴盛,正是在汉宋、今古文、经子三大争论之中,一步一步迎来了经学时代的终结。
清后期的复宋思潮以“经世”为志帜,它并非简单回到宋儒的义理之学,和清初的“汉宋兼采之学”也不尽相同。面对考据的学术霸权,先是理学家唐鉴等人发出抗争的声音;继之桐城派的方东树挑起了汉宋争论的巨大波澜,曾国藩以理学名臣身份所创下的经国大业无疑为复宋势力增添了重要的法码;最后是岭南陈澧等人调和汉宋的努力,不但打击了乾嘉学术的正统观,而且也起到了分化汉学家阵营和扭转清末汉学走向的作用。宋学派、桐城派、调和派均站在正统汉学的对立面,对乾嘉考据学的权威提出了重大的挑战,动摇了汉学的独霸地位。
清代前期的理学家大多将注意力集中在修身层面,服膺宋儒的道德义理,因缺乏对应现实的创造性而逐渐被边缘化了。到了嘉庆年间,开始有一部分理学人物力图纠正这种偏差,重新将社会政治内容纳入儒家的信仰体系。如唐鉴的“守道救世”说,虽不离“守敬”和“穷理”的道德根本,但还是对儒家经世致用的关怀给予了相当的肯定。如果说积衰已久的理学之老凤雏声已难引起汉学正统派的注目;那么,来自桐城派的方东树则以《汉学商兑》一书给了对方以极大的震憾。方著可以看作是汉学权力强压下的反弹,所谓“孤蹤违众,河滨之人,捧土以塞孟津,不自度其力之弗胜也,要心有难已”,[8]颇能道出作者心迹。对于江藩门户森严的谱系学,来自汉学阵营的焦循等人只是委蜿商榷。而龚自珍则以考核名实(“十不安”)的方式提出异议。唯方东树直接了当,以强大火力直攻汉学要塞,并以其人之道还治其人之身,罗列材料,攸举事实,对汉学家中重头人物的言论,逐条批驳。方氏之言,多能切中汉学弊端,且有很强的针对性。如斥汉学“六蔽”之四,“则畏程朱检身动绳以理法,不若汉儒不修小节、不矜细行,得以宽便其私”。[9]是指当时汉学家“内苞污行,外饰雅言,身为倡优而欲高谈伏郑”的普遍情形。[10]《汉学商兑》后来因得到曾国藩的大力表彰而风行一时,从此对考据学的抨击日起而日兴,汉学威势开始走向衰落。是不是因为方东树的批判而使汉学之焰“遂渐熄”尚可考量,[11]但陈澧《与徐子远书》中的一段话却明白道出道、咸之间小学颓败的消息。“今海内大师,凋谢殆尽。……后生辈好学者,则不过二三人耳。夫以百年来诸儒提倡之力,而衰歇之易如此,推原其故,非尽时文之为害”。[12]由是,汉宋调和之风日盛,汉学阵营迅速分化,形成了以岭南派为中坚的综合汉学与宋学的运动,纯汉学退居到次席,晚清学风随之大变。
反汉学思潮的得势,从表面来看似乎只是清代义理、考据、词章三大学术板块的力量比重发生了改变,考据学的一统天下被打破,宋学派的义理和以桐城派为代表的词章借学术复古的面貌重又恢复了自身的价值,夺回了自己在儒学中应占有的份额。但实际上,打落汉学正统派权威的既不是义理也不是词章,而是经世致用之学。反汉学的三大思想流派都强调经世致用,这正是乾嘉考据学的致命弱点,以此为利器,对垒之下,汉学焉能不败?但是,以经世思想批判汉学,同时也就面临了脱轨的危险,传统经学结构中的三个板块可能一损俱损、一起打落,义理、词章是不可能真正挽救经学的。如果说汉宋之争尚能保持在传统儒学体系之内而尚未出轨;那么,随之而来的今古文之争则从根本上颠覆了儒学,宣告了经学时代的完结。
晚清今文经学的兴盛,在形式上是“反之又反”,由东汉上溯到西汉,“以复古为解放”;而实质上从一开始它就带有强烈的经世色彩,与汉学正统派大异其趣。根据艾尔曼的研究,常州今文经学的兴起是由于庄存与与和坤斗争的结果,现实政治借用了学术表达的方式。“庄存与的见解是十九世纪议政的先声,也是东林党人反对阉党传统的余响”。[13]同为《公羊》文本,汉学家孔广森的解释不为今文学者所宗,不是“不明家法”(梁启超语),而是因为他抛弃了公羊学的政治关怀,将寄寓现实感怀的无穷大义,“变成一般的朴学家的训诂考订文学,公羊学应有的思想上哲理上的启发力量骤失”。[14]实际上,自刘逢禄以下的今文家逐渐扬镳两途。邵懿辰、戴望、王闿运、皮锡瑞等能遵守经学的游戏规则(所谓“家法”),与古文家构成了良性的学术对垒。他们一般都远离政治,对今文经的注释只有纯粹的学术兴趣,在经学的藩离之内只是扩大了研究的范围,不一定能发展成离经叛道的颠覆性运动。而龚自珍、魏源,特别是康有为,则走上了另外一条道路。今文经学的历史被他们滑转,内容也被抽离化为象征性符号,“喜以经术作政论”,[15]“轻古经而重时政”,“其先特为考据之反动,其终汇于考据之颓流”。[16]实已超越了经学的范围,不只是从根本上抛弃了考据学,而且从今古文的对垒之中悄然抽身,把躯壳留给了经学,而灵魂却游走他乡。
所以章太炎在《清儒》中说魏源“不知师法略例,又不识字”,“乱越无条理”。此并非过言。这是站在经学立场上所下的学术判断。太炎直到晚年仍认为,“龚自珍不可纯称今文”,魏源“杂糅瞀乱,直是不古不今非汉非宋之学也”。[17]龚魏既已如此,康有为的学说就更不是什么经学了。“康氏对公羊学派有兴趣并非是纯学术的,而是其中所含有的社会和政治意义”。“他似仅取他认为真实的公羊说(或适合他自己说法的),而无视那些他所不赞同、不需要的”。[18]被喻为“大飓风”、“火山大喷火”的《新学伪经考》、《孔子改制考》二书,实可以看作是经学终结的标志。梁启超在总结“其所及于思想界之影响”时,概括
为四个方面。一是“汉学宋学,皆所吐弃”,为学术别辟新地;二是将孔子抽象化为一创造精神;三是彻底否定了儒家经典的神圣性,一切皆可怀疑批判;四是“夷孔子于诸子之列",别黑白定一尊的观念完全被打破。[19]这四条中的任意一条都足使康有为背负经学罪人的千古骂名,也足以能奠定他新时代学术开山的重要地位。今古文之争虽已越轨,后来所谈已不是经学,但至少还保留了一些经学的形式;而经子之争则名实全无,实质上与传统经学了不相涉,已是经学圈外的事情。所谓经学,直沦落为被客观研究、对比、审视,乃至于批判的对象。清学终结,经学亦随之气数全尽了。
清末诸子学的兴盛明显伴随着经学的凋敝而来。乾嘉时代,考据主潮不涉诸子;偶尔有一二留心者,也是非常的边缘。道咸以后,情况才稍有变化。而渐成气候,则是光绪年间的事。随着经学衰落和异端蜂起,对子学的考辩渐为人注意,不少汉学大师兼治《老》、《庄》、《墨》、《韩》等子书,成绩斐然。除了考据之业外,道、墨、法的思想价值也渐被人看重,拿来与西学相比附、与儒家相衡诘,进而成为捣毁经学殿堂的利器。这其中,以晚清国粹派最为突出。邓实等人倡“古学复兴”,以“古学”(先秦诸子学)和汉以后的经学相对抗,通过论辩“真孔”问题,抨击二千年来的经术和儒学。他们更将经学和君主专制划了等号,认为儒学在秦汉以后完全被腐化,成了专制帝王愚民的帮凶。黄节《孔学君学辩》谓:“其学能使天下之人,驯服而不敢动,而一听君主之操纵也。嗟夫,此则历代夷狄盗贼利用之,以市中国之人心而窥中国之神器,因而愚贱士民,使神州学术长伏于专制君统之下”。[20]章太炎由经史研究转而考辩诸子,除了批判儒学之外,还将矛头直接指向孔子,其《书·订孔》、《论诸子学》等文“激而诋孔”,言词之峻烈在当时无出其右者,实开了新文化运动时期“打倒孔家店”之先河。
章太炎等人考辩经子之时,在学术界早已构不成对垒的两极,经学已被爆破的七零八落,除了叶德辉辈无可奈何的几声咀咒之外,经学阵营实在没人能披挂上阵与康、章们叫板,只好眼睁睁的随它去。康有为的“任意涂抹”尚留个尊孔的外表,而章太炎则直将二千年经学累积起来的神圣性剥落殆尽。儒学只是先秦诸子之一派,比之道墨等家不见得有何精彩。秦汉以后,儒学被专制君主利用、奴化,所谓经学实为民族之枷锁耳!至此,儒学还有何可言?经学还赖何而存?只好到历史垃圾堆里去了。
二、西学冲击下的最后挣扎
晚清考据学的衰落和经学的最终解体,使儒学一下处在了破碎和漂散的状态。清末新政诸举措、废科举和大量新式学堂的出现、在社会动荡和近代化过程冲击之下农业村社的逐渐解体和宗族制度的趋于瓦解,特别是在如潮西学中开始产生的新型知识阶层,这些因素使得儒学顿失其所,无处依归,在传统的结构中再也找不到消除危机、走出困境的资源。陈黻宸《经术大同说》(1903年)中有一段话颇能道出当时的情景:“况于今日,时势所趋,而百家诸子之见排于汉初者,今日駸駸乎有中兴之象,则皆与我经为敌者也。环海通道,学