重症医学中的ABCDEF集束化方案
关键点
.ABCDEF集束化方案是重症监护病房（ICU）中临床医生处理多学科患者的循证指南。
. 疼痛评估是实施疼痛缓解之前的第一步。行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）是ICU无法沟通的患者最有效的和可靠痛量表。
. 自发觉醒试验（SAT）与自发呼吸试验的协调（SBT）与镇静剂使用减少，谵妄，机械通气时间减少以及ICU和医院的住院时间相关。
. 谵妄的监测和管理是至关重要的，因为它是一个高风险因素，可以增加机械通气时间，ICU和住院时间，住院花费、长期认知功能障碍和死亡率。
. 早期活动是目前唯一已知的干预与减少谵妄持续时间的方法。ICU的物理治疗是安全可行的，即使在机械通气、肾脏替代治疗和/或循环支持的患者。
在美国，每年有超过400万的重症监护病房（ICU）住院患者。人们越来越认识到 ICU 治疗对患者身心健康的长期影响。急性和危重病住院有明显的认知下降、创伤后应激障碍和抑郁。我们的一个多中心的队列研究证实，在821名患有呼吸衰竭或休克的危重患者中，四名ICU患者中有一名在危重病后12个月后出现认知障碍，其严重程度与轻度阿兹海默病和中度创伤性脑损伤患者相似。这种 ICU 相关认知障碍的最大危险因素是谵妄。很不幸，老年人中与 ICU 治疗和住院相关的残疾在普遍发生，对患者和治疗人员有重大影响。（表1）
ICU 存活率已成为一个重要问题，对于健康提供者、家庭和研究人员，优化患者恢复和结果的方法是重要的目标。2013年，美国重症监护医学会与重症监护医学协会和美国卫生系统药剂师协会合作，更新了《成人重症监护室疼痛、激动和谵妄的临床实践指南》(ICU PAD 指南) ，为临床医生更好地管理重症患者提供建议。以症状为基础的 ICU PAD 指南的许多要素是使用一个相互依赖的、多成分的、以证据为基础的指南来实施的，用于协调多学科 ICU 护理，即 ABCDEF bundle。ABCDEF bundle包括: 评估、预防和管理疼痛; 自发觉醒试验(SAT)和自发呼吸试验(SBT) ; 镇痛和镇静的选择; 谵妄: 评估、预防和管理; 早期活动和锻炼; 以及家庭参与和赋权。
评估、预防和疼痛管理
ICU患者通常会经历各种疼痛，外科和内科患者的发生率高达50%。它是一种需要系统诊断和治疗的主要临床症状。
在一项前瞻性、横断面、多中心、多国的12个手术疼痛强度研究中，，ptillo和他的同事们做的Europain研究表明，尽管没有任何一项治疗会引起严重的疼痛，但普通的ICU治疗会导致疼痛的显著增加。对于三种最痛苦的手术(即胸腔导管的拔除、伤口引流和动脉导管置入)，手术过程中的疼痛强度比术前增加了一倍以上。
对疼痛的评估是缓解疼痛前的第一步。疼痛评估通常在ICU治疗进程前进行的只有35%。患者使用1到10的数值评分量表自我报告疼痛被认为是金标准，并且被许多危重症护理协会强烈推荐。由于谵妄和疼痛之间的高度相互关系，评估和治疗疼痛在谵妄的预防和/或管理中可能是重要的。
在没有患者自我报告的情况下，可观察到的行为和生理指标成为疼痛评估的重要指标。行为疼痛量表(BPS)和重症监护疼痛观察工具(CPOT)是对无法沟通的ICU患者最有效、最可靠的疼痛量表(表1)。BPS由三个分量表组成:(1)面部表情，(2)上肢运动，(3)机械通气依从性。每个分量表的评分从1(无反应)到4(完全反应)。BPS得分为5分或更高被认为反映了无法接受的疼痛。CPOT包括:(1)面部表情，(2)身体动作，(3)肌肉紧张，(4)插管患者对呼吸机的依从性或拔管患者的发声。每个部分的得分为0到2分，总分可能在0到8分之间。CPOT大于或等于3表示疼痛明显。BPS和CPOT都为疼痛药物干预的选择和疗效评估提供了指导。
根据ICU PAD指南，在出现明显疼痛(即数值评分量表≥4、BPS >5或CPOT ≥3)时，在进行疼痛侵入性手术前，应常规使用止痛药。肠外阿片类药物是治疗危重病人非神经性疼痛的一线药物。随着时间的推移，所有阿片类药物都有诱导耐受的潜力，从而导致需要或者通过增加剂量来达到同样的止痛效果。对于ICU患者神经性疼痛的治疗，除阿片类药物外还应口服加巴喷丁或卡马西平。非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或氯胺酮，应作为辅助止痛药使用，以减少阿片类药物的需求和阿片类药物相关的副作用。
在ICU患者中使用区域镇痛仅限于在特定亚群的外科患者和外伤性肋骨骨折患者中使用硬膜外镇痛。在ICU控制疼痛时，非药物治疗方法通常是有效和安全的(例如，损伤稳定、患者重新定位、使用热/冷疗法)。
自主觉醒试验和自主呼吸试验
每日SAT是指每天停止麻醉剂（只要疼痛得到控制）和镇静剂，如果需要，以先前剂量的一半重新开始麻醉剂或镇静剂并根据需要进行滴定。每天中断镇静可缩短机械通气时间和ICU住院时间。2013年ICU PAD指南强调了尽量减少患者使用镇静剂和维持轻度镇静的重要性，使用每日镇静剂中断策略（即SAT），或通过持续滴定镇静剂来维持轻度镇静（即，靶向镇静剂策略）。Kress和同事进行了一项随机对照试验，涉及128名在医疗ICU接受机械通气和持续输注镇静药物的成年患者。在干预组中，每天中断镇静剂输注，直到患者苏醒；对照组仅由临床医生自行决定中断输液。在这项研究中，每天中断输注镇静药物使机械通气时间缩短了2天以上，在ICU的停留时间缩短了3.5天。这些数据表明，每日SAT使用较少的分析，同时改善ICU结果。深度镇静与ICU预后差之间存在一致的关系。ICU住院前48小时的深度镇静与拔管时间延迟、气管切开增加、住院风险增加和长期死亡相关。Shehabi及其同事研究了ICU中机械通气危重患者的早期镇静与拔管时间、谵妄、住院和180天死亡率之间的关系。前48小时深度镇静范围内的每一次额外Richmond激动评分（RASS）评估与拔管时间延迟12.3小时、住院死亡风险增加10%和6个月死亡风险增加8%相关。Balzer和同事检查了ICU入院后48小时内深度镇静后的短期和长期生存率。在这项研究中，1884名接受机械通气的患者被分为轻度或深度镇静（轻度镇静，RASS-2 -0；深度镇静，RASS-3或更低）。深度镇静（27.2%；n ＝ 513）与住院死亡率危险比为1.661（95%可信区间[CI]，1.074-2.567；P 5.022）和2年危险比1.866（95%置信区间，1.351-2.576；P<0.001）相关。总之，深镇静患者的通气时间更长，住院时间更长，死亡率更高。这些研究表明，早期深度镇静是一个可修改的风险因素，在ICU治疗的早期阶段，实施镇静方案以实现轻度镇静是可行和可重复的。
每日SBT已被证明是有效的，并且优于其他呼吸机中断技术。许多随机试验支持使用以每日SBT为中心的呼吸机脱机方案。约三分之二的机械通气时间是在脱机期间，因此任何减少这一期间ABCDEF在危重护理中的时间都有可能改善结果。Girard和同事进行了觉醒和呼吸控制（ABC）试验，这是一项多中心、随机对照试验，以评估每日SAT方案与SBT方案（干预组，n ＝ 168）与标准SBT方案在接受患者靶向镇静（作为常规护理的一部分）的患者中的疗效和安全性（对照组，n ＝168）。干预组（SAT和SBT）的患者在28天的研究期间（14.7天vs 11.6天；平均差，3.1天；95%可信区间，0.7–5.6；P5.02）在没有辅助的情况下呼吸了更多的天，并且更早地从ICU出院（ICU的中位时间，9.1天vs 12.9天；P5.01）和更早地从医院出院（中位住院时间，14.9天vs 19.2天，P5.04）。在入组后的一年中，与仅接受SBT（对照）的患者相比，接受带SBT（干预）的SAT的患者死亡的可能性更低（危险比，0.68；95%CI，0.50–0.92；P5 0.01）。每七名接受干预治疗的患者中，就有一名生命得以挽救（需要治疗的人数为7.4；95%可信区间为4.2–35.5）相反，SLEAP试验（原结肠轻度镇静联合每日SAT与单用原结肠轻度镇静剂）发现两组在拔管时间、ICU持续时间和住院时间方面无差异。SLEAP研究可能未显示效果的一个原因是，治疗组和对照组均接受了高剂量的镇静药，这将导致中度至深度镇静，而不是轻度镇静。
在ICU患者中也没有使用镇静药物。斯特罗姆及其同事招募了140名接受机械通气的成人危重患者，这些患者预计需要通气1天以上。患者按1:1的比例随机分配（非盲），分配到不接受镇静组（n570名患者）和接收镇静组（n 570名，对照组）。未使用镇静药的患者在28天内无通气的天数明显增加（平均13.8天[标准差11.0]，平均9.6天[标准差10.0]；平均差异4.2天；95%CI 0.3-8.1；P 5.0191），并减少在ICU和医院的住院时间。这项研究确实发现，在未使用镇静药的组中，过度活动性谵妄增加。
ABCDEF集束化的核心特征包括SAT和SBT的协调，强调麻醉和镇静滴定，导致早期脱离机械通气、ICU和住院治疗。
镇痛和镇静的选择
2013年PAD指南强调需要有针对性地提供精神活性药物以避免过度镇静，促进早期拔管，并通过使用镇静量表帮助医疗团队就目标镇静水平达成一致。在可用的可靠和有效的镇静量表中，PAD 指南推荐使用 RASS 和 Riker 镇静-激动量表 (SAS)。表2 显示了 RASS 和 SAS 的心理测量特性。SAS 有七个单独的等级，从无法唤醒（1）到危险的躁动（7）。RASS 是一个 10 点量表，有四个不断升级的躁动级别（RASS +1 到 +4），一个级别表示平静和警觉状态 (RASS O)、三级镇静 (RASS -1 至 -3) 和两级昏迷 (RASS-4 至 -5)。RASS 的一个独特之处在于它依赖于语言刺激后眼神交流的持续时间。RASS 只需不到 20 秒即可完成，只需最少的培训，并在多种类型的医疗保健提供者中表现出高可靠性，在广泛的成人内科和外科 ICU 患者中表现出出色的评估者间可靠性。
为了最大限度地提高患者的治疗效果，必须仔细选择镇静剂和镇痛药物，并考虑药物剂量、滴定和停药。例如，减少接触镇静剂，特别是苯二氮卓类药物，并改善了患者的预后。Pandharipande及其同事评估了198名机械通气患者，以确定每日转为谵妄的可能性，这是过去 24 小时内给予镇静剂和镇痛剂剂量的函数。他们发现，每单位剂量的劳拉西泮都与每日转为谵妄的风险增加相关（优势比，1.2；95% CI，1.1-1.4；P = .003）。同样，Seymour 及其同事证实，苯二氮卓类药物是危重疾病期间发生谵妄的独立危险因素，即使在谵妄评估前8 小时以上服用也是如此。这些结果扩展并支持了2013年ICU PAD指南中提出的建议，即非苯二氮卓类镇静剂可能优于基于苯二氮卓类的镇静剂方案。
两项主要研究评估了苯二氮卓类药物对新型α受体激动剂镇静剂右美托咪定的作用。SEDCOM 试验（右美托咪定与咪达唑仑相比的安全性和有效性）显示，与咪达唑仑相比，使用右美托咪定镇静剂的患者谵妄发生率和机械通气持续时间减少。MENDS研究(最大化靶向镇静的疗效和减少神经功能障碍)评估了改变镇静模式对急性脑功能障碍的作用，比较了右美托咪定和劳拉西泮。右美托咪定镇静策略使得患者存活时间长，没有谵妄或昏迷，但死亡率或无呼吸机天数没有差异。值得注意的是，在 MENDS 研究中，使用右美托咪定镇静的脓毒症患者亚组谵妄和昏迷的持续时间较短，谵妄的每日概率较低，使用呼吸机的时间较短，并且 28 天生存期有所提高。目前正在进行一项试验（MENDS II 研究）以确定最佳镇静药物，减少脓毒症通气患者的谵妄并改善生存率和长期脑功能 （http://ClinicalTrials.gov 标识符：NCT01739933）。
谵妄-评估、预防和管理
PAD准则的第三个重要要素是对谵妄的监测和管理。谵妄是一种注意力和意识的紊乱，在短时间、数小时到几天内发展，并随时间波动。超过80%的患者在住院期间出现谵妄，大多数病例发生在ICU，平均发病时间为第2天至第3天。
已经开发并验证了几种方法用于诊断ICU患者的谵妄，但重症监护病房的混淆评估方法和重症监护精神筛查检查表是最常用的工具，ICDSC检查表是一个八项的筛选工具（每个项目一分），基于诊断和统计手册的标准，适用于通过医疗记录收集的数据或从多学科团队获得的信息。ICDSC的敏感性和特异性分别为74%和81.9%。CAMICU由四个特征组成：(1)急性发作的精神状态改变或病程波动，(2)注意力不集中，(3)思维紊乱，以及(4)意识水平的改变。如果患者同时表现出特征1和特征2，或同时表现出特征3或4个特征，诊断为谵妄。CAM-ICU的总体准确性非常好，敏感性和特异性分别为80%和95.9%。CAM-ICU已在儿科、急诊科和神经危重症护理人群中进行了修改和验证，并被翻译成超过25种语言。
谵妄可以根据精神运动行为分为不同的亚型。多动性谵妄（CAM阳性，RASS阳性范围）与较好的整体预后相关，其特征是躁动、不安和情绪不稳定。低活动性谵妄（CAM阳性，RASS阴性范围）是常见的，长期来看往往更有害，其特征是反应性降低、戒断和冷漠，在66%至84%的住院患者中仍未被发现。另一种基于ICDSC评分的分类将得分为0的患者分为无谵妄，评分大于或等于4的患者分为临床谵妄，得分为1-3的患者分为谵妄。无论使用哪种谵妄指标，患者精神状态的最佳图像都来自于全天连续评估谵妄。
有证据表明，谵妄是机械通气时间延长、ICU住院时间延长、成本增加、长期认知障碍和死亡率，多日谵妄对死亡率的累积影响可能是乘法的，而不是相加的。
许多导致谵妄的危险因素已经被确定，包括先前存在的认知障碍；高龄；使用精神活性药物；机械通气；未经治疗的疼痛；以及各种疾病，如心力衰竭、长时间固定、血压异常、贫血、睡眠剥夺和脓毒症。最常见的危险因素是使用苯二氮卓类药物或麻醉品（98%）。在这些患者中，确定的谵妄危险因素的平均数量为4至11个，其中存在3至17个危险因素。有三种或三种以上危险因素的患者被认为是发生谵妄的高风险患者。对于谵妄的患者，对所有可逆性沉淀剂的系统方案搜索是第一道行动路线，应考虑对症治疗，如果没有禁忌症。
抗精神病药物，特别是氟哌啶醇，通常用于治疗危重症患者的谵妄。然而，关于抗精神病药物在这一患者群体中的安全性和有效性还缺乏证据。此外，2013年的PAD指南没有包括使用任何特定药物的具体建议。Ely和同事正在进行MIND-USA研究来定义抗精神病药物在脆弱危重患者谵妄管理中的作用。
在PAD指南中，不鼓励使用药物预防谵妄。最近，一项前瞻性、随机、多中心试验比较了一种低剂量试验氟哌啶醇输注12小时（0.5mg静脉注射，随后以0.1 mg/h；n 5 229例患者）和安慰剂(n 5 228例患者）。本研究证明了氟哌啶醇可降低非心脏手术患者术后7天内谵妄的发生率（氟哌啶醇组15.3%，对照组23.2%；P 5 .031）。相比之下，另一项ICU研究显示，在内科和外科成人ICU患者中，早期静脉注射氟哌啶醇没有好处。在这项双盲、安慰剂对照随机试验中，142名患者随机接受氟哌啶醇或安慰剂静脉注射，而不考虑昏迷或谵妄状态。氟哌啶醇组患者的存活天数与安慰剂组患者大致相同，无谵妄或昏迷。
PAD指南中强烈推荐的减少ICU谵妄的发生率和持续时间以及改善功能结果的唯一策略是促进睡眠卫生，以防止睡眠中断，并在这些患者中使用早期和渐进性活动。
早期运动
早期活动是ABCDEF集束化的一个组成部分，是唯一导致谵妄天数减少的干预措施。在ICU住院期间，危重患者在机械通气后的4天内可出现高达25%的外周肌无力，到出院时体重减轻18%，这一过程在约束的前2至3周更为严重。危重病人身体功能障碍的后果是深刻和长期的，即使在ICU出院后1年和5年，也可以观察到功能状态的显著下降。
ICU获得性无力是由许多不同的病理生理机制引起的，这些机制并不相互排斥，因为引发危重病的各种疾病，治疗期间使用的药物以及长期不动的后果。ICU获得性肌无力的报告发生率为25%至100%。ICU获得性无力的诊断由医学研究委员会量表对上肢和下肢各肌肉群的力量（即0[总麻痹]至5[正常力量]）进行分级。量表范围从0（完全四肢瘫痪）到60（正常肌力），ICU获得性虚弱的诊断评分低于48。获得ICU的患者虚弱应进行一系列评估，如果发现持续性缺陷，应进行电生理检查研究、肌肉活检或两者皆有必要。
尽管临床提供者可能担心早期活动，但有充分的证据证明了尽量减少镇静和增加 ICU 患者的体力活动直至起床和下床的策略。物理治疗已被证明是可行和安全的，即使在最复杂的患者接受最先进的治疗（例如，连续肾脏替代治疗、体外心肺支持）。早期活动可以在不增加常规 ICU 工作人员和并发症风险低 (<1%) 的情况下进行。早期研究患者在机械通气过程中（<3 天），Schweickert 及其同事表明，与单独的 SAT 相比，每日 SAT 与物理和专业治疗相结合，可以改善出院时恢复独立功能状态，缩短 ICU-谵妄、更高的存活率和更多天数的无帮助呼吸。然而，在一项研究中，ICU 患者在机械通气开始后 4 天（平均 8 天）入组，与标准护理计划相比，强化物理治疗计划并未改善长期身体机能。尽管这两项研究都证明了物理治疗的可行性，但在 ICU 病程早期开始物理治疗可能更有效，而不是在改善 ICU 获得性虚弱更具挑战性的时候。
重点关注危重病人的康复，应从ICU开始，一直到在家康复。与医学、护理和物理治疗师的密切合作和协调是有效和安全策略的基础。这一点尤其重要，因为疾病负担不仅影响患者，还影响其家人或其他照顾者。
家庭参与
ABCDEF集束化已经发展到包括家庭参与，因为如果没有纳入家庭的愿望、疑虑、问题和参与，ICU治疗计划是不完整的。家庭成员和代理决策者必须成为多专业决策和治疗计划的积极合作伙伴。通过这种伙伴关系，确定了患者的偏好，减少家庭的焦虑，医生可以对决策有合理的建议。
家庭在ICU查房中是有益的，它不会干扰教育和沟通过程。报告说，家庭会更加包容，尊重以及对亲人的照顾有了更好的理解。护士对团队沟通和促进家庭关系表示满意。一些研究表明，通过常规的ICU家庭会议，姑息治疗咨询或伦理咨询，更多地关注与家人的沟通，可以减少那些最终死亡轨迹的患者的ICU住院时间。一项关于ICU家庭会议期间发生的沟通的研究试图了解ICU临床医生如何就撤回维持生命的治疗或坏消息的传递进行沟通，以及如何改善这种沟通。大多数临床医生未能倾听并做出适当的反应，未能承认家庭成员情绪的表达，也未能解释姑息治疗的关键原则。
在与家属沟通时，一个重要的错失机会是探索患者治疗偏好，这对ICU环境中的临床决策至关重要 。
在过去的几十年中，伦理和姑息治疗咨询已被引入医学实践，以帮助医疗保健专业人员，患者和代理人做出有关医疗的决定，确保决策过程具有包容性、教育性、尊重文化价值观，并反映适当的资源利用。当使用伦理咨询时，它们与医院和ICU住院时间的减少以及更频繁地决定放弃维持生命的治疗有关。在处理治疗冲突时，大多数（87%）ICU医生，护士和患者/代理人都同意道德咨询是有帮助的。然而，在最近一项针对接受机械通气超过1周的四个医疗 ICU 的随机研究中，姑息治疗专家进行的家庭讨论（干预）与标准 ICU 主导的家庭讨论（对照）并未改变代理决策者的焦虑或抑郁症状 。除了分享沟通外，还鼓励家庭参与创伤性医疗事件和程序，如心肺复苏（CPR）。在一些研究中，心肺复苏术期间的家庭存在与心理变量的积极结果相关，并且不会干扰医疗工作，增加医疗保健团队的压力或导致法医冲突。事实上，没有见证心肺复苏术的亲属比那些目睹心肺复苏术的亲属更频繁地出现焦虑和抑郁症状 。
危重症疾病通常不仅影响个人，而且影响他们的整个支持系统，这可能是也可能不是他们的核心家庭，或者家庭的某种组合，以及积极参与支持性角色的朋友或其他照顾者。有鉴于此，不仅要认识到已确定患者的需求，还要认识到 其家人的需求，这一点至关重要。
总结
已经回顾了ABCDEF集束化背后的核心证据和特征，其旨在对抗与急性和慢性脑功能障碍相关的危重疾病的不利影响。ABCDEF集束化代表了一种处理组织变化的方法，这些组织变化在ICU患者的治疗中创造了文化转变。这些建议的战略的多重潜在好处超过了成本和协调的最小风险。最终，ABCDEF集束化是实现全面患者护理和最佳资源利用的一条途径，从而使 ICU患者更具互动性，具有更好的疼痛控制，他们可以安全地与家人和医疗保健提供者一起在危重病的最早阶段参与更高层次的身体和认知活动。
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.12.005