心理咨询职业伦理考题解析（第一弹）
大家好，我是于玲娜，对上周发布《》一文，后台收到一些热心网友的回复。今天就对这些回答做一个汇总和点评，看看是否对大家有所启发。
访者是年轻女孩，由父亲带大，因诸多身心症状前来咨询。幼年时期，来访者的母亲被一凶犯入室掐死，来访者当时就在一旁，因年纪太小，说不清楚，无法提供破案线索，凶犯至今下落不明。咨询师使用催眠方式，试图帮来访者发现症状的根源。催眠状态下，来访者突然声称回忆起案发当时的情形。咨询师引导来访者看看凶手到底长什么样，来访者激动地说，原来凶手就是自己的父亲。来访者结束咨询回家以后，精神崩溃，被送进医院，诊断为精神分裂，住院治疗，至今未愈。
先来看看网友们的回答：@秋樱子有责任，咨询师没有评估好来访者是否能承受催眠的结果。@静待花开咨询师没有做错。@和悦这个问题偶也很好奇，催眠之前是不是咨询师给了来访者强大的建议，一般说来没有准备好，来访者自我保护机制会保护好自己不去触碰无法面对的心理困境的哇……@Qin我不同意现在留言这位（和悦）对第一题的说法，在没有准备好的情况下，来访者是有可能袒露心扉的。这个原因有可能是相信咨询师，有可能是绝望中放弃保护自己。@诗酒趁年华违背伦理。来访来解决的身心问题，咨询师有无资质解决心身问题，有待考证。催眠让来访看到凶手真面目，是来访者的需要还是咨询师的好奇，有待考证。在催眠状态下，让来访者发现出杀人凶手是来访父亲，真实性存疑，且没有后续处理，也是问题。咨询师咨询能力也需要进一步评估。@李峥没有违背职业伦理，不过他就像是在做开心手术，经验和熟练度不足，也许还有咨询师本人的一些原因导致患者无法承担而精神分裂。咨询师应该为他的轻率忏悔和反省。停业一段时间，重新进修这一部分。@槛内人我觉得咨询师没有违背伦理。@科斯塔维奇需要承担责任，后续责任。
我把同样的问题也发给了映心堂的咨询师，来看看他们是怎样回答的：
首先，对来访用什么样的技术方法，要基于对来访人格结构和水平的评估，一般来说倾向边缘水平的来访是不合适用催眠，这样有强烈情绪唤起的技术方法的，尤其是在咨访关系还不是很安全的时候。但评估本身有时候就像医生的诊断一样，碰上一些疑难杂症，很难保证诊断100%准确，而且基于人的复杂性，评估有时候难免会有偏差和遗漏。对于这个故事，咨询师有没有违背职业伦理，个人认为主要在于咨询师给出催眠的治疗方法，是否基于对来访整体状况的评估。其次，咨询过程中，来访的状况变好或者变差都是咨询效果的体验，有时候退行是为了修通，而在退行状态下，来访可能会变得更糟，这个时候对于有些来访可能需要药物的介入，药物再辅以心理咨询。从这个角度，一段相对完整的咨询在伤口开启的状态下结束，肯定是不合适的，后续需要更多的讨论。
该案例中咨询师违反了咨询伦理，需要承担相应责任。各类版本的心理咨询伦理手册都有“心理咨询师应在自己专业能力范围内，为不同人群提供适宜而有效的专业服务”的规定。本案例中，咨询师已了解来访者早年经历过重大创伤，并“说不清楚，无法提供破案线索”，这里可能有重要防御。可以想象有两个房间，一个房间住着来访的“潜意识”，隔壁房间住着来访的“意识”，在“潜意识”房间和“意识”房间之间有一扇门，有门卫守着。凡是门卫觉得会让“意识”受到惊吓，损害整个房子的事情，门卫都会拦住不让从“潜意识”通过去到“意识”房间。这里门卫可以理解为“防御”。尽管门卫尽心尽力忠于职守，那些让“潜意识”痛苦的东西仍旧存在着，损害着这个房子，来访者的身心症状就是一种表现形式。可能偶尔，门卫也会打个盹，此时“意识”会隐约瞥见“潜意识”房间不太对劲的事情，例如梦醒后残余的情节，但意识从未有机会清楚地得知整件事。而咨询师选择催眠来绕过来访的防御，让来访在未准备好的情况下直面自我无法承受的真相。这就好比有一个外人想让“意识”明白整个房子里发生了可怕的事，通常我们在要告知或讨论一件对某人很可怕的事的时候，我们会做一些铺垫，去了解TA，发现这个事情对TA而言可怕的点有哪些，和TA建立关系，让TA知道事情很可怕但TA仍有其他支持，然后再慢慢告诉TA事情的来龙去脉，陪伴TA，给TA支持去接受这件事。我们也需要和守护TA的门卫说清楚，隐瞒真相给TA带来了别的痛苦和风险，我们需要帮助TA直面真相。此处咨询师未识别或未能识别对该来访者使用催眠方式的风险，或识别了却未加防范，直接导致来访者防御崩溃，精神分裂。这就好比闯进房间，把“门卫”撂倒，带着“潜意识”房间详细的痛苦证据跑到“意识”房间，说，“看到了吧，这就是正在发生的事”，这样一来，整个房子在瞬间都无法承受“意识”知道这件事时的冲击，崩塌了。这不是“适宜而有效的专业服务”，而是咨询师违反了“在自己专业能力范围内”工作的心理咨询伦理的结果，咨询师需要承担该部分责任。
这个案例，是存在两方面伦理问题的。心理咨询师伦理总则有五条：尊重、公正、诚信、善行、责任，其中责任中就提到了咨询师的专业胜任能力，显然第一个虚拟案例中咨询师对催眠的专业知识是运用不当的，催眠状态下人会表现出自己内心的心理现实，但是心理现实并不等于生活现实，再则，遇到此种应急状况咨询师应该暂时不让来访者记起此段催眠过程（是可以做到的，取决于唤醒方式），和自己的督导老师商议后在后续的咨询过程中非常谨慎的去触碰这块，慢慢的寻求解决方案。另外补充一点：来访者在很小的时候目睹自己的妈妈被掐死，这一定对来访者是一个极其重大的应激创伤，如果当时没有处理这个创伤就会一直存在来访者的潜意识，长大后因为一直想不起来这个杀害妈妈的人是谁，不知道是否会产生内疚？同时我们不清楚她和她父亲的关系如何，她潜意识里是怎么定义父亲的，这两件事会不会纠缠在一起导致她有一个心理幻想，不可而知。因为人在应急状态下是会产生一些画面或者说幻想来防御创伤创伤或者内疚情节的（当然我这段的意思并不是说她催眠下说的是假的，只是咨询师应该有更多的考虑），所以从专业角度讲定义一切都为时过早，咨询师应该更为谨慎的处理这件事情，至少应该和自己的督导老师商量后在看怎么处理，不应该简单粗暴地唤醒，让来访者承担一切不确定后果。第二，咨询师还违反了伦理总则提到的善行（以来访者的利益为首要原则来进行工作），来访者幼年目睹母亲的惨死现场已经有很大的创伤和刺激，目前的心理、生活状态怎样，她想要做的事是什么？咨询师应该做评估，抓到凶手是不是唯一愿望？如果知道凶手就是自己的父亲会不会毁了她？总之还是应该以来访者的利益点为重点开展工作。
11位回答者中，9位明确表达了自己的态度，其中认为咨询师违背伦理的有5位，没有违背的有3位，1位认为还需要做进一步了解。
到底有没有违背伦理呢？
首先明确一点：在国内，心理咨询没有“医疗事故”之说，因为心理咨询不属于“医疗”范围。但咨询工作中的确有“事故”，比如这个案例。
那么咨询师需不需要为这样的事故承担责任呢？
先来看看有没有超出胜任力的问题。心理学上有一种“事后诸葛”效应：当这件事情的结果呈现时，我们会反推回去：是啊，既然有这么严重的后果，当初就不应该随便催眠啊！但如果回到开始的场景，不难发现，如果来访者自己没有表达出任何这方面的怀疑，再有经验的咨询师，也很难会想到来访者压抑（或虚构）的这部分“记忆”。
所以，我们不能用一个糟糕的结果本身，来判定咨询师操作不当，就像不能因为病人做手术死了，就说完全是医生的责任。能判断咨询师有没有操作不当的，是过程，而不是结果。
在这个案例中，咨询师在实施催眠过程中，是否有操作不当或者超出胜任力的问题，需要请催眠专家对咨询过程的记录进行更专业的评估，才能判断。（这里就体现出咨询记录的重要性，尤其在遇到疑难个案的时候。）
那如果咨询记录中显示咨询师没有不当操作，是不是就不需要承担责任呢？
来看看《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》2018年2月版中的相关规定：1.2 心理师应充分尊重和维护寻求专业服务者的权利，促进其福祉；应当避免伤害寻求专业服务者、学生或研究被试。如果伤害可预见，心理师应在对方知情同意的前提下尽可能避免，或将伤害最小化；如果伤害不可避免或无法预见，心理师应尽力使伤害程度降至最低, 或在事后设法补救。
从这个案例的特殊性来看，这种结果显然是无法预见的。
但咨询师有没有尽力降低这种伤害？在伤害发生时有没有设法补救呢？从案例材料来看，并没有。
也就是说，我认为这位咨询师可能违背伦理、需要承担责任的地方在于，来访者精分发作之后，他没有采取后续行动。
后续哪些行动呢？
再来看看《伦理守则》中关于保密例外的规定：3.2 心理师应清楚地了解保密原则的应用有其限度, 下 列情况为保密原则的例外。（1）心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险；（2）不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；（3）法律规定需要披露的其他情况。
本案例的情况，显然不属于（1）和（2），但是否属于（3）呢？咨询师需要问一问法律专家。（咨询师最好有自己的法律顾问或律师朋友。）
此外咨询师还应该做什么呢？虽然《伦理守则》中没有具体指导，但我认为，这种情况下，咨询师最好能继续跟进这一案例：来访者在精神病院中是什么样的情况？有什么办法可以支持到她吗？如果自己不适合出面，是否可以委托别的咨询师或精神科医生进行后续的支持性干预呢？这些也许就是《伦理守则》中说的“事后设法补救”吧。
当然，国内也有很多咨询师只愿意在严格的设置框架内工作：来访者头脑清醒、能来、能付钱。这在咨询开始时无可厚非，但像这一类案例，来访者无法咨询的情况本身就和咨询有关，就需要更灵活、更周全的处理了。
另外，虽然心理咨询各个流派之间应该保持相互尊重，我还是想给大家提个醒：像是催眠、家庭系统排列、暴露疗法等等一类“猛药”般的流派，更容易出现此类事故，如果你资历尚浅，轻易不要使用，如果你已经成了“大师”，也不要掉以轻心。
而如果你绝对不想沾上这类难题，老老实实做做“谈话治疗”就挺好。
后面三道题的解析，敬请期待。
于玲娜 / 文
hihi / 编辑
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