第87篇海外研修报告《以色列学习》
以色列学习
昆明市第三人民医院 姑息治疗科 张洁
以色列瑞本医院项目．第1期
时间停留在了2017年4月20日，当我得知自己通过了赴以色列Rambam医院的面试，心情是无比的激动，细细追寻了报名，审核以及面试的层层筛选，得到了医院领导及科室的大力支持，于2017年6月27日，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）的支持下，我有幸参加了第一期赴以色列Rambam医院研修的国际项目，虽然不是第一批赴以色列的医务人员，但却是第一批赴以色列Rambam医院的医务人员。在即将进行为期三个月的异地工作、学习及生活，心中更多的是期待和好奇的问题油然而生。周围的同事和朋友都问，以色列安全吗？友好吗？为什么会选这个地方呢？你们是不是去支援呢？医疗技术领先吗？
带着这一系列的疑问，我们第一站到了北京外国专家大厦召开了3个小时的行前会，国际应急管理学会医学委员会主任兼北京华通国康公益基金会理事长陈冉女士给我们介绍了Rambam医院的整体情况，属于以色列国防部直属医院，预备役医院，以色列三大医院之一（施耐德儿童医院，Rambam医院，Sheba医院），我们是第一批赴Rambam医院进行项目研修的一批学员，也是他们医院第一次接收中国医生，陈冉主任也提出了对我们的要求，展示我们的长处，学习先进医疗，遵守以色列国家的规定，陈冉主任亲自为每一位学员授予学会徽章，从戴上徽章的那一刻起，已经成为了TEMC&BHGF的一员，心中感到无比的骄傲，自己的所言所行代表着中国，代表着TEMC&BHGF。接着TEMC&BHGF的项目副部长李金兵老师给我们介绍了以色列概况。世界上仅有0.3%的犹太人，却收获了20%的诺贝尔奖，全球500强企业，50%设在了特拉维夫，全民皆兵的国家，年满18岁的男女均要服役，女性2年，男性3年（传统的犹太人、阿拉伯人和患病的公民不要求服役），24小时内可以形成战斗力，现在终于知道了什么是忧患意识。项目负责人张敬宽老师为我们详细讲解了以色列文化生活经验分享，从地域，消费，文化，饮食以及我们的住宿都安排的井井有条，带着疑惑和期待，一起踏上了这个神秘的国度……
以色列国家概况：
这是一座什么样的城市！可以在3000年的历史中，被38次占领，18次重建，历经千古风雨而仍能凤凰涅槃屹立不倒；这是一片什么样的土地！可以引无数英雄在此折腰，无数朝代在此更替，无数文明在此冲撞；这是一块什么样的圣地！可以让大卫王在此定都、耶稣基督在此遇难、默罕默德在此夜行登霄；这是一个什么样的民族！可以流浪2000年，被屠杀上千万，散居于数十国，最终却能重建家园。
这里是最安全的目的地之一，全民皆兵，大街上随时可以看到荷枪实弹的军人；资源人口缺稀，却坚立于四围敌群之中；最不惟命是从的军队却成了最不可战胜的军队；市场不到半个上海，却催生了令人叹为观止的科技规模。
经过10小时10分钟的长途飞行，我们全体成员于6月28日7：45分（北京时间为12：45分，夏季时差5小时）到达了以色列特拉维夫本古里安国际机场。以色列位于中东地区，东部沿海是地中海，周边的国家包括黎巴嫩，叙利亚，约旦和埃及，以色列也是三大洲的交汇地：亚洲、欧洲和非洲。
这是一个经过5次战争以后于1948年建国的国家，大部分的居民是犹太人，首都耶路撒冷是政府所在地，是最大的城市，也是犹太人民国家和精神生活中心，特拉维夫是以色列商业、金融、文化和经济中心，海法是以色列第三大的城市，也是以色列最大的港口。以色列有一句谚语—祈祷在耶路撒冷，购物在特拉维夫，居住在海法。我们研修的Rambam医院就在海法。
Rambam医院概况：
初见医院，并不是很豪华的样子，比起国内的综合医院还有点逊色，肿瘤大楼旁的一栋建筑（心血管大楼）还处在停工状态，据说医院大楼的建设资金都来源于捐助。全体成员非常荣幸，受到了Rambam医院的院长Rafi Beyar的接见，院长详细介绍了Rambam医院的情况，医院的名字来源于犹太人RAMBAM，一个医学哲学家（There is no separation between body and minds----RAMBAM 1894），医院创立于1938年，现在医院设有1000张床位，4000多职工，主要的建筑物共有13栋：1、sammy ofer tower（主楼） 2、mendelsohn building（老楼） 3、stone building（门诊接种疫苗处） 4、pavilions（展览通道） 5、Meyer building 6、outpatient clinics（门诊楼） 7、old medical school 8、fortified hospital（防御应急医院） 9、logistics（后勤） 10、hematology/oncology radiation therapy unit 11、spencer building（疼痛科） 12、joseph fishman oncology center 15、Ruth rappaport children’s hospital，目前已经发展为以色列北部最大、最具规模的医院，并且是世界上唯一一个一流的创伤医学中心，距离北部边境约40公里，是北部以色列国防军指挥部转诊医院，美国海军第六舰队和联合国维和部队驻扎于此。防御地下应急医院是全球最大的地下应急医院，源于2006年黎以战争，地下3层的1500辆停车位能在72小时内迅速转变为2000张床位的地下医院。一个医院创造了世界多个第一：世界第一个人类胚胎干细胞系共同开发，世界第一个心脏干细胞被发现，癌症疫苗的研发在世界上是最大规模，研制出胶囊内视镜诊断胃肠道疾病。医院的六大中心：北部以色列地区最大的儿童中心，生物医学发现中心，心血管中心，肿瘤中心，防御地下应急中心，急诊中心。
以色列医疗体系概况：
以色列的法律规定，以色列的任何一个公民均享有医疗保障服务。以色列的医疗保障分为初级、2级和3级保障体系。医院的工作人员都告诉我们，初级的医疗保障体系已经100%全部覆盖。The more you earn, the more you pay，人人享有医疗保障，医疗保障的支付按月薪的5%支付，没有收入的以色列公民，由政府承担所有的医疗费用。以色列的医疗保障基金由4家保险公司（Health Maintenance Organization）共同创建，每个居民，每个家庭都可以自由选择HMO，每个家庭的成员也可以选择不同的HMO。医疗资源分配合理，严格实行分级诊疗服务，普通的疾病由社区或家庭医生都能够解决，如有必要转诊，必须由家庭医生出具转诊证明。以色列医疗保险公司的服务项目由一个独立的专业委员会每年来决定。这个独立的委员会由医疗专家，伦理的、经济的、福利的和财政部门的代表或政府代表组成。所有的HMO都必须遵守提供的服务条款，因此，HMO的竞争是比提供的医疗保障质量，而不是比他们提供的医疗保障条款。所有的药物，住院治疗，门诊治疗，社区治疗以及hospice都纳入了医疗保险，居民无需支付，不限制使用。2012年，OECD（Organization for Economic Co-operation and Development）排列了世界医疗保险的排名，以色列的医疗保险位居世界第四，仅次于香港，新加坡，日本。
完善的医疗体系也离不开出色的以色列的医学教育。以色列的医学教育参照美国的标准，全英文教育。MD（Doctor of Medicine）：4年的理工综合大学（2年的基础理论+2年的实践）+7年的医学教育（3年的基础理论+3年的医院见习+1年的医院实习），一共11年，毕业以后考license。考取的医师执照全世界通用。科研型的医师另外需要花费1—4年的时间可取得M.Sc.（Master of Science）和PHD（Doctor of Philosophy）。Residency（住院医师）：内科/儿科（3年），普通外科（5年），神经外科（7年）。Fellowship（specialty）（专科医师）：专科医师的培养需要1—3年，比如肿瘤科的医师，就需要完成3年的内科住院医师后，才能取得专科资质。最后就是主治医师。
Rambam医院轮转科室总结
根据自己专业的方向，我先后轮转了3个科室，Internal Medicine D Department（老年科），Pain Medicine Department and Palliative Care Department。3个科室都属于内科系，共性很多。科室的人员配置中最具特色的是每个科室除了医师和护士外，均有行政秘书，志愿者和社会工作者以及心理治疗师，职业康复治疗师，特殊的科室如Palliative Care Department还配置spiritual caregiver。病人来院均采取预约制。每个医生有自己的办公室，配有电脑，书柜，书桌，洗手台。科室工作的时间为周四到日，周五、周六为休息日。早上7点医师到达办公室，8点科室医师交班，每周均有晨会、学习讲座和科室学习，每次时间为2小时左右。晨会重点讨论病人的治疗及如何管理，以及慢性疾病随后带来了一系列心理的，社会的，家庭的问题，如何协调家庭医师，心理治疗师，家属，社会工作者帮助病人；学习讲座主要涉及内科疾病的新进展和相关医学的前沿信息，update等；科室学习以学科联合为基础，主要是和影像科的紧密联系，内科，疼痛科及肿瘤科每周都有固定的时间和影像科一起学习，共同讨论患者的影像学检查。
疼痛科只有门诊，没有住院部。科室技术很全面，强调物理治疗，心理治疗药物治疗和微创介入治疗的合作。科室的技术有针灸，推拿，按摩，手法治疗，理疗，生物反馈（心理治疗的一种），心理治疗。微创的介入治疗技术很多，包括硬膜外镇痛泵的植入，全镇痛泵的植入管理及药物更换，超声/CT引导下的神经阻滞或硬膜外的药物注射，SCS（Spinal Cord Stimulator），冷冻和射频治疗，交感神经阻滞，神经松解阻滞术，外周神经阻滞，关节腔内注射，脊髓镜。一个手法治疗师告诉我们，手法治疗疼痛控制需要有很大的力气，但是又必须轻柔，刚柔并济，有很多医师做了5-6年就放弃了就是因为坚持不了，这个医师从事这个领域已经有很多年了，在日本学习了5年，看到我们中国的医生到科室学习，非常热心，晨会时候就主动坐在我们旁边做英文翻译，还经常到英国，瑞士其他国家授课。
以色列的姑息医学是一个新兴的专业，可以说是起步晚，发展快。二十世纪70年代，姑息治疗由以色列癌症联合会（Israel Cancer Association）成立，当时鼓励肿瘤科的护士进行一系列的培训项目，例如基础的疼痛缓解和症状的控制。1983年，ICA在舍巴医疗中心为肿瘤病人创立了第一家住院的临终关怀部门，当时只有19个床位。到了2005年，由于社会呼声不断，如何解决疾病末期的问题，以色列卫生部成立了代表会来明确规定了什么样的病人在生命末期能得到姑息治疗，进行生前预嘱（advanced directives）。2009年，姑息治疗的服务计划得到发展，以色列卫生部处长和医学教授委员会相互讨论，制定了一个标准化的服务计划覆盖了家庭的姑息治疗和医院服务。服务条约规定，所有的病人均享有姑息治疗的权利，一天24小时，一周7天，住院和社区一样，姑息治疗的人员必须包括医师，护士，社工，精神科医师。以色列卫生部处长声称，生前预嘱于2013年7月成为法定条款，允许HMO’S和医院用4年的时间来发展基础框架来遵守新的预嘱。2013年底，以色列卫生部记录只有4000人在国内完成了生前预嘱，这种想法在至今的改革中成为了一个缺陷。主要原因是：在普遍人群中缺乏生前预嘱这种存在的意识；医疗人员没有询问病人是否有生前预嘱的制定，没有这些存在形成的视角；禁止性的法律在生前预嘱中有应用，以致于公众和医疗人员难以理解和医师培训的失败。
尽管目前姑息治疗的发展存在着一定的障碍，但是作为以色列这个多民族的移民国家，同时存在着不同宗教信仰的国家来说，已经是姑息医学的一大进步了。以色列的家庭医师，医学院校的学生和医院的住院医师，护士，社工，心理医师和spiritual caregiver都纳入了姑息医学的培训项目。2006年成立了Israeli National Palliative Care Training Program（INPACT），提供了研究生到专科医生的教育。2013年，姑息医学成为了新的专业面向专科医师迈进，但必须是先取得一个专业，通常是内科，肿瘤科或是家庭医师。课程的培训设计为24个月：7个月的住院部和7个月的社区服务，7个月的专科循环（老年科，肿瘤科，神经及泌尿科）。培训结束以后，由以色列卫生部进行资格的考试以后，才能取得专科资质。取得专科资质的护士可以看门诊，每周2天，可以咨询，可以指导病人用药，她们对各种止痛药的作用机制掌握很熟练，在各个药物之间的剂量转换得心应手，除了门诊工作，在病房，她们有自己的护士站，分管自己的病人，通过电脑信息显示可以看到病人所有的诊疗信息，同时也可以看到病人是否接受了专业的姑息治疗的咨询，接受了专业姑息治疗咨询的病人，他们的病历信息相应的P的标志变成红色。每周二是科室固定的姑息治疗会议，组成的团队有门诊主任，放疗科主任，化疗科主任，取得资质的护士，心理治疗师，社工和spiritual caregiver，主要讨论病人的病情，如何在病人的生命末期给予适当的治疗及护理，如何进行团队合作，支持和照顾家属。
短短的三个月的学习即将结束，带着几分不舍和眷恋我们即将离开这里，这里的医疗技术一流，医疗保障体系位居世界前列，充满着人文情怀，虽然是一个移民国家，但是民族信仰崇高。再次感谢TEMC&BHGF提供了国际平台，让我们走出国门，走向国际，开拓了视野，提升了理念，感谢医院领导给出这次学习机会，同时也感谢来自全国不同省市的35位同行学员的相互支持及帮助，这个时候，想起了行前会时的一句话“五百次的回眸，换来今生的一次擦肩而过，我们是要经过多少次的擦肩而过，才能换来今天的相聚”。