新冠肺炎大流行：各国面对的同一张考卷

时间：2022-12-19

　　世界卫生组织于北京时间3月12日凌晨宣布2019冠状病毒病（COVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，众多公共卫生专家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已经来临。

　　什么是大流行？

　　首先需要指出，包括世界卫生组织在内的国际组织对于“大流行”并没有明确的定义。世界卫生组织2017年发布的指导性文件《流感大流行风险管理》当中指出，“在新流感病毒亚型引起的人类流感蔓延期间，WHO 总干事可基于风险评估结果在符合形势的情况下宣布大流行。”

　　大流行通常是指一种疾病的流行跨越了一个大的区域，例如多个大洲或全球范围。这种疾病必须是由病原微生物引起的，一些肿瘤性疾病虽然在全世界各地都高发，但因为不是由病原微生物感染引起的，因此不能称为大流行。此外，如果某种疾病虽然广泛传播，但发病人数稳定，也同样称不上大流行。例如，每年相对规律流行的季节性流感虽然可能全球都有流行，但也称不上大流行。

　　历史上的大流行

　　纵观整个历史，已经发生的大流行包括天花和结核病，而最致命的大流行发生在14世纪，黑死病（鼠疫）造成了7千5百万至2亿人死亡。最近可以被称为“大流行”的疾病包括1918年的“西班牙流感”、1957年“亚洲流感”、1968年“香港流感”、2009年的“甲型H1N1流感”以及当前的COVID-19。

　　表：既往四次流感大流行的特点，源自WHO《流感大流行风险管理：指导和协调国家及国际流感大流行准备和应对的世界卫生组织指南》。

　　1918年大流感

　　1918年的流感大流行又被称为“ 西班牙流感 ”。此次大流行共出现了三波疫情。第一波发生在1918年春季，第二波发生在1918年秋季，虽然是第二波，却是死亡率最高的一波疫情。到9月份，此次流感已经在欧美普遍传播，并迅速传到世界各地。第三波则发生于1919年冬季至1920年春季。1918年大流感最终感染了全世界大约三分之一的人口。在疫情流行最严重的六个月内，约有五千万人死亡；有些研究估算全世界在此次大流行中的因流感死亡的人数超过该数字的两倍。印度大约有1700万人死亡，美国大约有67万5千人死亡，英国则有 20万人死亡。

　　图：1918年大流感暴发时应对大量患者所临时设立的医院

　　2009年“墨西哥流感”

　　2009年“墨西哥流感”是?次由流感病毒新型变异株——甲型H1N1流感所引发的全球性流行疫情。2009年3月底，该流感开始在墨西哥和美国加利福尼亚州、德克萨斯州暴发，不断蔓延。该次流感的大流行最初只是被称为“暴发”，首先在墨西哥韦拉克鲁斯州发现了广泛的H1N1感染病例。在被正式称为“流行”前，有证据表明该病毒已经存在数月之久。墨西哥政府关闭了墨西哥城的大部分公共和私人设施，以遏制病毒的传播。然而，它继续在全球蔓延，某些地区的诊所被感染者所淹没。2009年6月，WHO和美国疾病预防控制中心停止了对病例的统计计数，并宣布该疾病暴发为“大流行”。

　　甲型H1N1流感当时除了在墨西哥、美国、加拿大境内广泛传播外，至少?百个国家或地区出现了确诊病例。

　　大流行从2009年11月开始逐渐减少，到2010年5月，病例数急剧下降。2010年8?10?，世界卫?组织在其紧急咨询委员会15名独?科学家发出建议后，宣布持续了将近16个月的H1N1甲型流感?流?已经结束，并宣布H1N1流感大流行已进入大流行后时期。

　　图：2009年H1N1流感最初被称为“猪流感”，图为当时在澳大利亚悉尼的户外广告牌

　　WHO对于流感大流行的警戒分级

　　我们来看一下2009年的流感大流行的警戒是怎么样一级一级往上升的。

　　根据当时的世界卫生组织规定，流感大流行警戒分为六级。其中第5级是指同一种确认病毒在一个世卫组织区域内的至少两个国家中发生人际间传播，而第6级除了符合第 5 级确定的标准基础上，需要在世卫组织的不同区域内至少有一国家发生了社区层面的暴发。

　　2009年4月27日，世界卫生组织总干事陈冯富珍发表声明，将警戒由第3级提升为第4级；同年4月29日，世界卫生组织将流感大流行警戒提升为第5级。6月11日，正式将警戒级别提升至最高的第6级，是自1968年（香港H3N2流感）后41年来的第?次。

　　图：WHO大流行流感的阶段

　　COVID-19被判定为大流行也是借鉴了流感的标准

　　作为一种主要以飞沫传播和接触传播的疾病，COVID-19和流感有着许多类似的地方，因此此次世界卫生组织宣布COVID-19大流行也是参照了流感大流行的标准。我们回看最近全世界的流行形势，继中国后，韩国、意大利等两个以上的世卫组织区域（上述国家分别属于世卫组织的西太平洋区和欧洲区）的多个国家出现了持续的社区层面的暴发时，毫无疑问，按照2009年流感大流行的警戒标准，COVID-19已经达到了最高的第6级，也就是大流行已经发生。

　　大流行是一张试卷

　　大流行意味着这个传染病已经不是地区问题，而是全世界必须共同面对的问题。对于人类来说，传染病流行的应对是同一张试卷，无论各国的政治体制、宗教信仰、经济状况、医疗卫生条件如何不同，大家面对的都是同一个疾病。同时，大流行不但会威胁人类的健康和生命，同样会影响到每个人的日常生活以及经济发展和社会稳定。而我们的世界又是如此地多样化，因此各国应对疾病流行采取的措施并不会相同，其造成的结局也截然不同。

　　很不幸，从世界范围来看，我们针对此次COVID-19的暴发流行是应对不足的。回顾本世纪的前20年，我们为了这次被预测迟早会到来的考试，已经做了各种层面的准备和演练。

　　我们不禁要问，为什么还会造成这样的结果？

　　形象地打个比方，就是，此次考试的题目超纲了。

　　COVID-19既不同于MERS又不同于流感

　　无论是以美国电影《传染病》还是中文小说《花冠病毒》这些文艺作品，以及流行一时的游戏“瘟疫公司”，都反应了人类对于新发传染病的担忧，但在实际的准备时我们没法预料到实际产生的病毒会是怎样的。

　　从我国的准备情况来看，现有的传染病直报系统对于已知的法定传染病是非常有效的，但对于像COVID-19这样的新发传染病还不够敏感，也就是说，不到一定程度难以触发警报。同时，就我国的传染性疾病防控体系来说，把考题押在了“输入性传染病”上。我们准备的考题是已知的输入性传染病，例如埃博拉病毒病和中东呼吸综合征（MERS），一旦在机场、医疗机构发现类似病人，应该如何拉响警报和应急响应。对于类似的情形，无论是沙盘模拟还是实战演练，我们的应急体系已经反复准备。而对于在我国内部发生的全新的未知传染病却应对不足。我们对于大流行考试的准备，应该把题目想得更难些，准备更充分些，才不至于拿到考卷时措手不及。

　　美国的“押题”也有偏差

　　那么反过来看以美国为代表的西方国家，对于COVID-19的准备如何呢？目前来看，应对也是漏洞百出，不够及时，为什么？因为他们为了准备这场考试，把题押在了“流感”这道考题上。

　　从近年来看，无论是针对MERS，还是埃博拉，无论是防止输入，还是开发疫苗和药物，美国的应对还是非常及时的，考试的总体成绩可以称得上是优良。同时，由于2009年甲型H1N1流感大流行，美国也是主要的流行国家（当时的考试成绩也是不合格），就此美国一直在为可能新出现的“流感大流行”做准备。但这次COVID-19的考题超纲了。

　　为什么这么说？首先，COVID-19的传染性、致病性和病死率均不低于流感。其次，该病的潜伏期目前来看要比流感更长。最后，也是最关键的一点，该病目前尚无有效的抗病毒药物和疫苗。

　　正因为这样，当COVID-19出现时，如果还是按照考前背得滚瓜烂熟的流感答案来答题的话，考试还是很难及格的。大家反过头来对比一下1个月前和今天美国为代表的各国政府和相应部门的表现和态度的转变（以美国政府于当地时间3月13日宣布进入国家紧急状态为代表），是不是都有着“一开始以为按流感大流行答题没问题，而拿到考卷时却又发现按照原有思路这道题没解”的感觉。

　　图：当地时间3月13日，美国总统特朗普在白宫宣布“国家紧急状态”，应对新冠肺炎疫情

　　大流行我们该如何应对

　　世界卫生组织于2020年3月7日发布了关于《COVID-19应急准备和响应措施的临时指导》，把全世界不同的国家和地区分为四种场景，分别是：

　　没有病例的国家（无病例）；

　　有1个或几个病例，这些病例可以是输入的或在当地发现的（零星病例）；

　　出现了聚集性发病，但是这些病例都是可以从时间、地理和/或共同暴露史而溯源的（聚集病例）；

　　发生较大范围本地传播（社区传播）。

　　针对这四种场景，建议采取的应对措施不尽相同。我们就以第四类已经出现社区传播的国家为例，看看世卫组织如何建议。因为包括我国、韩国和伊朗在内的亚洲国家，意大利、西班牙在内的欧洲国家和美国在内的美洲国家都已经处于第四种场景。

　　图：全球疫情地图，全球累计确诊病例142250例，源自丁香园，2020-03-14 北京时间9：00

　　世卫组织建议如何应对社区传播

　　在这个阶段，大量新出现的病例暴发，而这些病例多不能通过传播链来与相关确诊病例联系。如果已经进入这个阶段，停止传播和防止扩散已经变得难以做到，因此此时的目标是减缓传播速度，减少新发病例数和逐渐终止社区暴发。

　　在这个阶段，最大的医疗风险是由于病例数激增而造成的医疗资源相对不足，甚至发生医疗体系的崩溃。因此需要优化医疗资源，如果医疗保健系统不堪重负，倡导轻症患者的家庭护理，并确定对高风险群体的转诊体系。

　　图：世卫组织总干事谭德塞表示，随着将疫情称为大流行，并不意味着各国可以放弃

　　世卫组织强调，即使到了第四阶段，仍然不能放弃努力，应该继续追踪密切接触者（尤其是在新出现感染者的地区），检疫隔离密切接触者，隔离治疗确诊病例；对有症状的人员实施自我隔离。进一步加强对公众的教育和积极沟通，促进社会参与。

　　同时，世卫组织提出到了第四阶段，整个社会必须考虑如何从疫情中恢复过来，如何实现政府职能的转变，如何保证商业和生产的连续性，以及如何维持政府的社会服务计划等。

　　各国情况不同，具体实施情况一定不同

　　可以看出，世卫组织的应急准备和响应措施是考虑到了全世界不同国家情况而推出的综合建议，既延续了国际组织对于紧急灾难的应对原则，也考虑到了COVID-19的特殊性和各国情况的差异。但是，这道考题已经没有标准答案，世卫组织的临时指导意见也不能保证各国都通过考试。

　　必须清醒地认识到和一般考试不同的是，大流行这道考题，只要有人没有过关，整个班级都不能放假。因此，我们即使经过千难万险通过了第一次考试，也绝不能放松。

　　警惕输入病例和第二波高峰

　　我国目前的情况是本地病例已经明显减少，但是输入性病例依旧不断。同时，从以往1918年和2009年两次流感大流行的经验来看，一旦出现大流行，世界范围内的流行在短时期内是难以结束的。因此，很有可能出现的情况是“你方唱罢我登场”，一些国家在高峰过后，一旦松懈就会出现第二波高峰，甚至第二波高峰高于第一波（参见1918年西班牙大流感的第二波高峰情况）。因此，我们在逐步恢复社会运作和生产的同时，依旧要时刻防备第二波高峰的出现。

　　图：1918年西班牙流感的三波高峰，其中第二波高峰的病死率远高于第一波（数据来源：美国CDC）

　　好在我们之前反复准备的考题不就是“如何防止已知传染病在我们国家出现输入病例”吗，因此只要全社会各级部门不松劲，严查输入性病例，同时警惕聚集病例发生，提高检测效率和透明度，进一步完善和补全我们的传染病防控体系和应急响应机制，应该是能够通过这次考试的。

　　从世界来看，大流行需要更多的交流与合作

　　国家领导人提出的构建人类命运共同体倡议，体现了中国把自身发展与世界发展统一起来的全球视野和世界胸怀。应对COVID-19这个全人类的危机，一方面我们应该听取全世界专家提出的经验和建议，学习他们的研究成果，同时也需要总结我们自己的经验，扩大对外交流和合作，合作开发针对性的治疗药物和疫苗。华山医院感染科张文宏教授最近发起的COVID-19多学科发展论坛邀请了包括日本、新加坡、意大利三个国家和我国大陆和香港在内的多名相关领域专家，一同研讨了COVID-19的流行病学、诊断、治疗方案、病理学以及未来研究的方向等问题，希望能够加强我们和世界的联系，和世界分享我们的经验。

　　COVID-19大流行的终止需要全世界的一起努力！

　　张文宏：第二战场开打，国际战疫动态与展望

　　前言

　　世界卫生组织（WHO）宣布新型冠状病毒病进入全球大流行（pandemic）状态，其基本定义就是疫情出现了全球或极广泛区域的传播。

　　世界将进入一个巨大的不确定性时期。

　　注：图片来源网络

　　2020年1月，疫情在武汉暴发，并在全国逐渐蔓延。但我们相对幸运的是，通过春节期间武汉封城和全社会一级响应，全民积极抗疫，目前取得了全国初步抗疫的阶段性胜利。

　　武汉外的全球新冠战役基本上都是在1月份开打。中国的国内疫情得到控制，本国战“疫”进入扫尾阶段。而中国外的第二战场却才刚刚正式开打。亚洲、欧洲、美国以及中东（伊朗）均出现了病例的快速增长，各地不同的防疫政策也纷纷出台。刹那间，中国武术、跆拳道、日本柔道、西洋拳击，各式绝招令人眼花缭乱。

　　一个多月过去，就像长跑，前面几圈看不出来，随着疫情的持续，各地抗疫成绩也慢慢拉开了差距。

　　其实，就两种打法，中国武术与西洋拳

　　中国目前的成绩最好，因为几乎完全肃清了本地病例（武汉很快也要清零）。但各国很难有决心采取以经济停摆换疫情控制的策略。因此，目前各国的医疗体系，无论先进与否，大部分抄的都是美国的防疫体系，也就是走一步看一步。

　　那为何同样抄美国的，亚洲各国和地区（新加坡，日本，韩国，中国香港与中国台湾）与西方各国的成绩为何差异很大？不搞清楚，后续可能会有国家或地区成为第二个武汉。

　　只要有一个国家失控，全球的战役就不会结束。

　　在这里暂时不再谈中国经验（复盘系列中已经谈到），因为中国的战疫策略在国际上很难照搬，事实上也没有哪个国家有这样的勇气以经济停摆2个月为代价，用最坚决手段和最严明的纪律隔离（疫区封城，全国范围停摆，小区封锁）2~4周，彻底把感染者给闷出来，最终的效果是病毒彻底被闷掉（全国范围内没有本地病例）。

　　美国模式和中国模式的差别在哪里？

　　笔者最近反复和美国的医生、临床微生物专家以及疾控专家进行沟通，也仔细阅读美国疾控的声明（3月底和美国专家还有一次视频会议），讨论美国的疫情防控。事实上美国是最早封闭疫区人员进入美国的（如果美国公民回国需隔离2周，就像今天旅居意大利和伊朗的中国人回国一样）。但是美国不会采取社区管理、戴口罩等容易引起社会紧张，进而影响经济活动的措施。这种情况下，病例一旦进入社区，产生社区感染相关的二代病例也是在所难免的。关键的问题是，二代病例产生后，已有的医疗体系是否能够迅速启动并筛查出来。

　　一旦社区感染产生，战疫自动进入第二阶段，即社区感染的防控。这一层面的比拼主要是医疗体系的快速反应能力。

　　美国在防疫早期和中国几乎一模一样，即使到今天，诊断技术主要还是疾控在负责，但是随着疫情的加重，诊断技术开始逐渐下放，医保也开始支付这部分的费用，专业诊断公司纷纷加入这项工作。新加坡和美国类似，家庭医生（类似于中国的初级卫生保健体系）负责的个人诊所纷纷接受培训，并承担起发现病人的任务（加入体系后会有政府补贴），只不过新加坡做得更为积极。美国虽然反应稍慢，但是一旦启动，则能够胜任发现病人的任务。因此目前美国的患者总数1004例（截止北京时间3月12日13点，数据来源，丁香园），至少说明美国的首轮防控（阻断入境）是有效的。有些人认为，美国病例数少与检测不到位有关系。遗漏最终是掩盖不住的，美国是否能够控制好，就看试剂到位之后的病例数增长情况。美国在流感季可以承受28万的重症患者和1.6万的死亡病例，其他国家需要考量自己的医疗承受能力，再来决定采取何种抗疫方略。

　　注：图片来源网络

　　由于缺乏试剂，没有早期检测和隔离病人，现在意大利和伊朗的形势非常相似。从公布的确诊病例曲线来看，意大利的情况更为糟糕。

　　意大利和新加坡都采取了美国的方案，但是在快速筛查病人的体系方面，新加坡做到位了，意大利却没有。

　　那除了大量检测外，中国模式还有哪些和美国不同呢？主要的差别在于社区管理，民众配合。

　　因此中国的防控是全方位的，遍布全国的医院筛查网络，覆盖全社会的社区管理网络，联防联控，2个月结束战斗。但恰恰是社区的联防联控是没有哪个国家能够做到的。

　　民众的自觉配合，亚洲的几个国家和地区都很相似，日本、韩国、新加坡，以及中国的香港、澳门和台湾，莫不如此。

　　但严厉的社区管控可能会影响到经济，多国普遍拒绝采取这种做法。

　　因此，以美国防疫体系为基础的亚洲各国，由于保持了高效的家庭医生网络和国家检测体系，能够比较快地筛查出疑似病例并迅速处理后续的社区传播。但是由于缺乏社区强有力的管控手段，不容易在短期内控制病毒的传播。疫情是否会扩散，就是取决于病毒传播的速度和社会基本医疗体系的筛检能力。目前看起来，这股力量达到了平衡，如果边境开放，输入性病例再增加，则后续的发展还难以预料。

　　意大利情况会变得更为糟糕吗

　　目前意大利的情况最不容乐观，累计确诊人数破万（截至北京时间3月12日 10:00 达到12462例）。意大利是最早宣布和中国停航的，但是一旦病例输入，无法做到快速大量检测，缺少政府对民众抗疫的指导，社区防控更是等于0，意大利的病例发展趋势直接就奔着中国武汉的1月份而去了。意大利现在的总病例数及总死亡病例数形势和中国湖北的第一个阶段非常类似，如果按照目前的趋势，意大利五月底的感染人数将接近20万人。

　　注：图片来源华山感染；数据来源 WHO官网

　　3月11日，意大利政府宣布全国“封城”（与湖北“封城”具体措施有很大差别）。但事实上意大利的封城仅仅是封城而已，城是封了，似乎和中国武汉封城如出一辙，实际上仅仅是形似而已。意大利外面是封了，里面的热闹还不减，甚至于有集会反对封城的游行。

　　这令人想起2009年墨西哥流感时候的封城，最后也是彻底失败，美国6000万人感染。美国不得不放弃对H1N1大流行流感病毒的强力管控，转为季节性流感的管理模式。

　　季节性流感的管理模式是有前提的

　　在可控的模式下，对于新型冠状病毒病采用流感的管理模式是可以的。但是一旦出现暴发，全国失守，由于本病需要ICU住院的重症比例接近10-20%，病死率3-5%，马上就会诱发医疗资源的挤兑，出现病死率的快速上升。这也是为什么湖北地区早期病死率较其他区域明显升高的原因。意大利目前病例数破万，预估有2000例重症，而全国的总ICU床位只有约5000张。根据意大利官方统计，该国病死率目前已经攀升至6.63%，居于全球最高水平，也意味着医疗资源，特别是重症ICU资源已经出现挤兑。

　　可以说，新冠肺炎各国的防守能否hold住，其中至关重要的一点就是重症医疗资源是否受到挤兑。不同的是，湖北有中国其他省市全力的支援（医护人员及重症ICU设备）。而欧洲，在目前各国疫情形势都未缓和的情况下，意大利想要获得欧洲其他国家的人力物力资源就比较困难了。

　　在这样的情况下，意大利麻醉学和重症监护学会发布的“临床伦理学”建议，也提出了医疗人员应该将“更长的预期寿命”作为评估中优先考虑的因素，而不一定需要按照“先到先得”原则来处理。但这个措施只有在所有相关方都已经做出一切努力来增加可用资源（在本次疫情中为ICU资源）后才应该被执行。

　　这样的选择对于医护人员和患者都可能带来痛苦和压力，但当医疗资源严重缺乏时，这却只能成为最后的方案。

　　注：意大利麻醉学和重症监护学会发布的治疗建议。图片来源 SIAARTI官网

　　上周笔者发起的新冠肺炎多学科全球论坛中，意大利专家的发言已经充分证明现在他们所面临的严峻局势。一旦感染病例数突破线性上升趋势，进入指数级传播模式，采取中国式的强化抗疫策略可能会成为不得已的选择。但是有几个国家的经济可以承受这样的停摆呢？

　　德国的疫情控制比较理想。德国的早期防控到位，医疗资源充沛，目前采取美国式防控策略，病例数仅1567（截至北京时间3月12日10:00）。虽然不排除后续病例数上升，但目前仍处于可控之中，德国人也因此迸发出强烈的自豪感。但是如果意大利失守，欧洲将面临极大的挑战，整个欧洲仍会进入流感样暴发模式。

　　根据中国的大数据，也结合笔者在上海的经验，新冠肺炎重症比例至少是10-20%，而季节性流感需要住重症病房的比例是1%左右，因此新冠肺炎的重症比例是显著高于流感的，一旦病例数出现指数级上升，最终医疗资源的管理和分配会成为这些疾病病死率上升的重要原因。武汉在拥有国内一流医疗资源的情况下出现较高病死率就是与医疗资源的挤兑有关。所有目前控制较好的国家，医疗资源都尚充沛，但是一旦病例数失控，重症患者比例会大幅度上升，医疗资源被挤兑的风险会极大升高。

　　中国方案是最后的选项

　　两个月不到，中国控制住湖北内的暴发，同时管控住湖北外的输入。新加坡、中国香港和中国台湾，抗疫2个月，总病例分别只有166、129与47（截至北京时间3月12日，10:00），可见在防输入性疫情方面也是极为成功的。这种防控都需要民众配合和医疗资源的广覆盖（可提供快速诊断与及时启动隔离）。但是这种方案在民众配合度不高、政府执行力不强的情况下几乎难以借鉴。当前防控不佳的国家，后续的医疗资源挤兑风险令人担忧。如果这些经验无法得到实践，再遇到一个传播特别快的病毒，那就犹如一头蒙住眼睛的烈马正向悬崖飞驰而去，谁又能改变这个可怕的趋势呢？

　　中国当前面临较大的输入性风险

　　中国已经迈过至暗时刻，全国人民为今天的成绩付出了巨大代价。但战斗并未结束。后续我国仍然面临较大的输入性风险。按照当前全球的抗疫情况，这场疫情是否能够在今年夏天结束仍然是一个未知数，其中最大的制约因素就在意大利与伊朗等国家。如果这些国家的疫情继续纵深演化，那么新冠的跨年度疫情就将成为可能。这样看来，我们的抗疫又何尝不是刚刚开始呢？

　　世界是平的，在人类面临传染病的挑战前面，没有谁可以独善其身。全球团结起来，共同战役才是最好的选项。

　　注：图片来源网络

　　不管是中国武术还是西洋拳击，能够胜利就是好功夫！

　　本周是世界抗疫开始后最为慌乱无序的一周——

　　3月11日世界卫生组织（WHO）官宣新型冠状病毒进入全球大流行状态后，欧洲出现了暴发的态势，成为世界疫情的中心。

　　截止3月15日早8点全球疫情

　　美国病例数增加，美国疾控早期抗疫是否及时遭到众议院质询，特朗普的抗疫策略成为舆论的中心；

　　英国首相宣布放弃积极抗疫，首次抛出群体免疫策略；

　　德国总理宣布德国感染率最终可能会达到60%，但是德国采取了积极的备战备荒态势；

　　法国：没有太多的决心，夹杂在英国和德国之间，“不是太好，也不是太糟糕”（笔者与法国抗疫国家级专家沟通的原话）；

　　意大利：继续处于崩溃的边缘，中国和世界其他国家启动援助，履行世界共同体义务；

　　旅欧与旅美华裔：陷入“是暂时回国躲避瘟疫还是继续留在当地边抗疫边生活”的矛盾之中。

　　我们非常非常幸运，在春节期间断然通过封城和全社会一级响应动员取得初步抗疫的阶段性胜利。

　　一个多月过去，世界各国的抗疫过程就像奥运会长跑比赛，前面几圈看不出来，后来各地抗疫成绩慢慢拉开了差距。

　　No.1

　　各国首脑的发言有区别，

　　欧美抗疫背后的逻辑就是一个

　　美国总统特朗普

　　宣布因新冠疫情进入国家紧急状态

　　特朗普宣布国家紧急状态（图片来自白宫官网）

　　——要求医院激活紧急预案；

　　——紧急赋予卫生部更大权力，包括：

　　- 可免除部分医疗保健设备提供商的许可要求；

　　- 增加测试点；

　　- 扩大检测试剂覆盖面；

　　——已动员私营部门（公司），携手战“疫”，其中包括：

　　- 谷歌帮助开发用于检测和监测用的网站系统；

　　- 沃尔玛等坚持不关门保证民众日常需要的供应；

　　——民众若检测，现需要数天出结果；

　　——希望很快实现24小时内出结果

　　点评：美国这些策略除了封城和社区管控之外，其他所有措施与中国的抗疫策略是一致的，即最大程度地开放美国医疗资源。

　　英国首相鲍里斯

　　进入抗疫第二阶段——“拖延”阶段

　　3月12日英国公布了国内的抗疫方案。英国首相鲍里斯在新闻发布会上正式宣布英国进入抗疫第二阶段——“拖延”阶段（Delay）。在鲍里斯结束新闻发布会后发了一篇文章，直接点出英国防疫策略的本质。简单来说，英国的防疫的策略是"不严防死守，容忍疫情缓慢进展，期待大部分人在隐匿性感染后无症状或仅有轻微症状，从而在人群中获得普遍免疫，以控制疫情"，也就是通过群体免疫力（herd immunity）来防控新型冠状病毒。

　　意大利

　　成为早期防控失败的典范，当前确诊病例数突破2万，1天内新增3497例，病死率已经高达6.8%。医疗资源已经处于挤兑之中，国家宣布选择性收治患者。

　　德国

　　德国总理默克尔说，“当病毒已经到来，而国民对这种病毒尚无免疫力，也不存在注射疫苗或是特效药等选项时，如果这种情形一直延续下去，那么该人群就面临较高的感染比例——专家们预计可达到60-70%。因此这也是为什么特效药和疫苗的研发工作正如此高强度地进行着。”事实上德国是整个欧洲在医疗资源储备方面准备最为充沛的国家。目前足以应付新增的重症病例处理。

　　点评：看似各国首脑的发言有区别，但欧美抗疫背后的逻辑其实就是一个——我要动员可以动员的最大医疗资源，迎接可能到来的超级传染病。如果国家的医疗资源可以有效地被组织，我可以应付。像德国，目前的病死率是0.2%。不到万不得已，不会采取让社会停摆的措施（像意大利的局部地区和中国的武汉）。因为一旦停摆，如果没有一个强有力的政府，国家会立即陷入更大的灾难，死亡人数会远远超过疾病本身。中国早期对于该病的充分研究，已经让我们了解这个疾病，病死率可以接受，如果不发生医疗挤兑，这个病可以应付得过去。但是前提就是医疗资源不要发生挤兑。

　　No.2

　　中国经验对世界的贡献

　　目前，从表面看只有中国的成绩最好，因为几乎完全肃清了本地病例（武汉很快也要清零）。钟南山院士团队、王辰院士和曹彬教授团队、上海的张文宏团队等，都数次和国际进行了交流，介绍了中国经验。就在2天前的中美医生对话中，笔者介绍了上海3000万人口的城市防控的一些策略，如联防联控国外是没办法学习的，但是医院的快速应对、加快对疑似病人的迅速筛查与确诊、迅速实施隔离、缩短确诊与住院时间，是降低医院和社区内暴发的关键策略。事实上美国已经加快了对各个社区医院的培训，也提升了医院诊断能力（包括试剂的供应与费用的覆盖）。德国则做得更全面。北京和上海都是国际超大型城市，中国在超大型城市方面的经验总结无非就是：限制人口流动和严防输入，医院加大医疗力量的投入，及时筛查疑似病人和避免医疗挤兑。如果医疗资源配置得当，该病的病死率可以控制在1-2%左右，这是可以被接受的病死率范围。

　　No.3

　　英国和德国：一个策略，2种说法

　　欧洲新冠最新战局（图片来自维基百科）

　　英国首相鲍里斯希望采取“群体免疫”策略，德国总理默克尔说可能会有60-70%的人群感染。这种说法事实上直接就引起了恐慌。特别是旅欧华裔的恐慌。因为如果真有这么多人感染，就可能会发生医疗资源的挤兑，那么是不是会面临极大的风险呢？

　　其实英国首相和德国总理表达的意思是一样的。这个疾病已经是大流行态势，我们没有办法采取中国的防控模式。中国防控模式需要动用大量的社会资源，我们做不到。而且经济一旦停摆，社会付出的代价可能会远远超过疾病本身。

　　事实上，德国和英国并非什么都没有做，相信现在德国和英国的做法和美国是一样的，特别是德国，采购了大量的呼吸机备用受到一致好评。这些欧洲国家一方面逐步加大医院为可能增加的重症患者数量做医疗储备。一方面希望尽可能可以延缓大流行峰值的到来。只要把一个月达到的峰值逐渐延缓到3个月到达峰值，随着夏天的到来，发病率下降，随后就可以顺利将该疾病一个月内可能发生的病例数分散到一年中的12个月内逐步处理，化整为零，依靠现在已有的医疗资源是可以应付的。

　　采取干预后高峰延迟、峰值降低（图片来自美国CDC）

　　那如何可以把该病的峰值降低呢？通过降低社会接触密度、有限的人群隔离、避免超级传播的发生，应该能够做到。但是欧美不是中国，没有一个强大的政府可以启动人群的联防联控，也没有能够像新加坡那样在一个岛国上通过800个门诊分区实施快速病人发现和隔离策略降低传播。那怎么办？很显然，通过告知民众最差的结局，也就是60-70%的人群会感染。在这个背景下，我们再宣布一系列终止大型活动的措施，就可以很好地被民众所理解。欧美国家的居住环境相对较为开阔，独门独院居多，只要民众减少聚集性大型活动，疾病高峰期实施在家办公，学生在家上网课（英国大学已经实施网络教学）的措施，可以大幅度地降低本病的传播。

　　在这期间，通过大幅度地增加医院的应对能力（中国所做的一切已经做出了很好的模板），可以最大程度地避免发生医疗挤兑。

　　那意大利为什么会出现失控呢？就是因为早期对该病的警惕性不够，短期内发生了大量的社区内传播。意大利“佛系”抗疫的失控对欧洲其他国家是一个很好的教训，相信会有助于其他国家抗疫经验的积累。

　　No.4

　　英国所谓“群体免疫”策略是否靠谱？

　　首先看下什么是群体免疫，群体免疫（herd immunity或community immunity）又叫做社区免疫，也就是当足够多的人对导致疾病的病原体产生免疫后，使得其他没有免疫力的个体因此受到保护而不被传染。群体免疫理论表明，当群体中有大量个体对某一传染病免疫或易感个体很少时，那些在个体之间传播的传染病的感染链便会被中断。

　　这种免疫力通常是由于已经接种疫苗而获得，比如天花疫苗的成果研制和接种，使人类或者全体免疫，最终消灭了这种传染病（说起来牛痘发明人琴纳就是英国人）；或者来自于人群已经普遍接触或者感染过这种病毒，比如流感。但遗憾的是，截止目前，在此次新冠病毒并没有疫苗成功来实现强大的群体免疫。

　　群体免疫是什么？（图片来自网络）

　　英国政府采取这个策略背后也是有理论的基础。首先是流行病学的理论——普遍免疫可以形成稳态。而一个现实则是，这次新冠疫情同样也存在着大部分感染患者为无症状或仅为轻症，可以在不经治疗或者对症治疗后自限性痊愈的特点；此外，英国政府在发布会上也重申新冠的死亡率是1%。因此，通过放开疫情的防控，让大量人口感染后自愈获得免疫力，然后集中医疗力量救治人群中的危重症患者，也就是说不在防“感染”上花成本，而尽在防“死亡”上花成本。在控制疫情的同时不会因为严格的管控措施牺牲社会活力和经济发展，尽量减小抗击疫情的代价，这就是英国所行策略背后的逻辑。

　　但是这样的一种“群体免疫“方式看似理论上可行，实际上是否真的能够成功，仍然存在着很多不确定的因素。

　　从中国的经验来看，中国竭尽全力保障了公民不受感染，在防控上不惜以牺牲经济为代价，在短时间内迅速降低了病毒的社区内传播，并迅速恢复社会秩序，竭力恢复社会经济的发展。但是由于中国国家强大的决心和民众的配合力，这并不是其他国家都能够抄的作业。

　　如果做不到像中国这样短时间内结束战斗（2个月，正好碰到春节，给社会合理停摆创造了最佳时机）。英国政府很清楚社会停摆的代价，所以提出 “群体免疫”策略至少也是一种理论。英国的策略是建立在大部分人在被病毒隐匿性感染后无症状或仅有轻微症状，从而在人群中获得普遍免疫的基础上。但这种策略对个体而言是存在风险的，部分轻症患者会在无预警的情况下，骤然进展至危重状态，且危重患者救治极其困难。实际情况下，从武汉前期经验和目前意大利、伊朗的疫情发展中，我们知道最大的风险是不加管控的疫情，一旦迅速蔓延，重症患者增多，若是医院应对不充分，有可能会导致医疗资源的挤兑。但是如果管控好，则可以顺利过渡到常态化重症管理，像德国就是成功的典范。

　　群体免疫的策略，实际上不仅仅是一个科学的问题，可能会涉及一些人性和伦理的问题，也可能存在巨大的隐患。在现代社会科技文明发展下，我们希望更多人能够获得更好生存的权利，而不是以个体的微弱力量去面对自然法则的“优胜劣汰”。当我们面对一个有一定比例死亡病例的传染性疾病，在可能实现科学防控的情况下，选择群体免疫这种看似公平的策略，可能存在伦理的风险。

　　意大利麻醉学和重症监护学会发布的“临床伦理学”建议，也提出了医疗人员应该将“更长的预期寿命”作为评估中优先考虑的因素，而不一定需要按照“先到先得”原则来处理。但这个措施只有在所有相关方都已经做出一切努力来增加可用资源（在本次疫情中为ICU资源）后才应该被执行，是在当医疗资源严重缺乏时最后的方案。所以中国是断然不会采取这种根据“更长的预期寿命”来采取医疗救治的。中国近5万医务人员奔赴武汉，其实就是不愿意接受有重症患者不能被救治的状况。

　　从目前各国坦然接受新冠病毒的广泛传播现实来看，新冠病毒疫情后续发展将不容乐观，英国等佛系抗击疫情国家将变成病原输出国，为医疗资源更加不发达的地区带来更大的威胁。

　　No.5

　　中国面临“二次过草地”的挑战

　　由于世界上大多数国家采取的是美式打法，就像在《柳叶刀》杂志发表论文的伦敦帝国理工学院的Roy M Anderson所说，主要目的是“降低发病率和死亡率峰值，使流行曲线更为平稳”。

　　这种管控模式，德国是模范生。采用大流感的管理模式、全民教育、降低社会活动度，通过家庭的自我防护，降低疫情传播。同时医院加紧对重症患者医疗资源的准备。目前看来，德国做的是不错的。但是欧洲其他国家，意大利、西班牙等国家是否能够做好，还存在较大的不确定性。一旦医疗资源发生挤兑，社会还会发生比较大的不确定性。

　　中国已经迈过至暗时刻。原本以为中国控制良好，世界也会同步控制，像新加坡、日本以及韩国等东亚国家都做的非常好。但是现在欧洲突然成为疫情的新中心，给我们带来巨大的不确定性。后续我国仍然面临较大的输入性风险。按照当前全球的抗疫情况，本场疫情在今年夏天结束基本已经不可能。如果意大利和伊朗的疫情继续向纵深演化，那么新冠的跨年度疫情风险越来越大。

　　中国下阶段面临的是管控输入性的巨大风险。上海目前面临最大的挑战是境外输入航班多，上海专家团队称我们不得不严阵以待，迎接“二次过草地”的挑战。

　　当前中国卫健委已经紧急通知加强全国各地感染科的建设，包括发热门诊、隔离观察病房、临床微生物检测等都已经紧锣密鼓地在安排中。依靠中国强大的公立医院网络，和中国疾控对已知传染性疾病的快速直报体系，中国“二次过草地”一定能够成功，只不过可能短期内不会结束战役。全国人民必须有“抓抗疫，促生产”的思想准备，直至取得最后的胜利。

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　　文字：张文宏，阮巧玲

　　编辑：李杨

　　审核：张文宏，王新宇

　　注：文中所有图片均来自网络。