COVID-19蔓延下思考透析医疗的现状和今后
新型冠状病毒传染病（COVID-19）的蔓延给所有医疗·保健场所带来了巨大的影响。透析医疗设施的冲击尤为严重，透析医疗人员不得不在各个方面采取不同于以往的应对措施。
本文就引领日本透析医疗界的五位医生（图 1）参加的“COVID-19 疫情下思考透析医疗的现状和今后”为主题召开的座谈会内容汇总整理予以介绍。
图 1 引领日本透析医疗界的五位医生
表一 《 COVID-19 疫情下思考透析医疗的现状和今后》座谈内容及发表者
座谈内容
发表者
COVID-19 蔓延下的透析医学现状
東京都済生会中央病院 副院長 竜崎 崇和
COVID-19 蔓延下的血液透析状况
~福冈县骨干医院的 COVID-19 对策
日本赤十字社 福岡赤十字病院 腎臓内科 部 長 満生 浩司
COVID-19 疫情下腹膜透析的情况
東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 腎臓? 高血圧内科 診療部長 丹野 有道
COVID-19 流行和透析诊疗
医療法人社団 明洋会 柴垣医院 理事長／自 由が丘院長 柴垣 圭吾
关于 With 冠状病毒时代透析医疗应有状 态
崎玉医科大学医院综合诊疗内科 中元秀友
●透析患者感染 SARS-CoV-2 病情的加重及死亡风险高于普通人群
在 COVID-19 疫情下，为全面了解日本透析患者感染新型冠状病（SARS-CoV-2） 的情况，日本透析医会、日本透析医学会、日本腎臓学会 3 学会成立了《新型冠状病毒感染控制联合委员会》。截至 2020 年 9 月 25 日，日本约 34 万的透析患者中感染 SARS-CoV-2 的人数为 259 人，感染率仅为 0.076%。而根据同一天的统计，日本总人口约 1 亿 2700 万一般人口中的感染人数为 81055 人，感染率为 0.064%。仅从感染率这个数字来看，至少还不能说明透析是新型冠状病毒感染症 （COVID-19）的独立发病风险。然而，截至 9 月 9 日的数据显示，透析患者因 COVID-19 发病而死亡的人数为 37 人，死亡率为 14.3%，普通人口中的死亡人数 为 1335 人，死亡率为 1.9%（表 1），相比之下，要比普通人口中的死亡的比率要高得多，高达 7.53 倍。也就是说，透析是否是 COVID-19 的发病风险尚不明确， 但可以说的透析患者一旦感染 SARS-CoV-2 时，病情加重及死亡的风险明显高于普通人群。
表 1 透析患者及普通人群的 SARS-CoV-2 感染情况之比较
人数
SARS-CoV-2 感染人数
感染率
死亡人数
死亡率
透析患者
34 万
259 人
0.076%
37 人
14.3%
日本总人口
1 亿 2700 万
81055 人
0.064%
1335 人
1.9%
透析患者中感染 COVID-19 病情加重风险的一个重要因素是易发生肺·肾并发急性肾损害(AKI)。美国国家心肺血液研究所（NHLBI）以急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）患者为对象进行的分析显示，24%的患者发生 AKI，AKI 发病组预后明显不良 1）。此外，中国武汉市爆发?蔓延新冠病毒时对 COVID-19 的一项研究报告， 也有报道 COVID-19 患病者无论是否患有慢性肾脏病（CKD），AKI 的并发率都很高，特别是有 CKD 的患者更容易发生 AKI。
●年龄·并发症对生命预后的影响
2020 年 9 月 25 日、日本透析患者中感染 SARS-CoV-2 的为 259 人。其中：男 性 177 名，女性 79 名，性别不明 3 名。原发性疾病方面，糖尿病性肾病 111 人， 慢性肾小球肾炎 45 人，肾硬化症 28 人，其他 29 人，不明 27 人，无信息 19 人。 透析方法为血液透析（HD）252 人，腹膜透析（PD）6 人（1 人与 HD 并用），在 家血液透析（HHD）1 人。从年龄来看，60 多岁、70 多岁、80 岁以上分别约有 60 人、70 人、50 人，大部分是 60 岁以上的老年人。
50 岁以下的死亡率为 0%，50 多岁、60 多岁的死亡率各约为 10%，与此相对， 70 多岁、80 岁以上的死亡率分别为 24.3%、18.9%，70 岁以上的死亡率升高（图 1）。由此，提示了透析患者一旦感染 SARS-CoV-2，年龄越大生命预后越差，死亡风险越大。
图 1 COVID-19 透析患者的年龄与预后（截止 2020.09.25）
(由日本透析医会、日本透析医学会、日本腎臓学会《新型冠状病毒感染控制联合委员会》作成）
在治疗中，使用人工心肺装置（ECMO）3 人，使用呼吸机 30 人，给氧 100 人。 即透析患者罹患 COVID-19 后，提示极大多数患者对氧气的需求会增高。在对 COVID-19 患者生命预后因素的分析中，研究人员没有发现与原发性疾病有关。
另一方面，在感染 COVID-19 的透析患者是否存在并发症方面的研究显示，如患有糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外周动脉疾病、慢性呼吸系统疾病或恶性 肿瘤中的任何一种，与没有这些疾病的透析患者相比，死亡危险比飙升约 8 倍（对
截至 7 月 3 日发生 COVID-19 的 122 人进行分析）3）。
对重症化风险高的透析患者的感染症对策中，血液透析设施的感染预防·扩大防止的对策是很重要的，正如世界许多国家发表的声明一样，为预防和扩大感染，有必要积极探讨采用远程医疗和在家透析治疗方式。
●制定流程让疑似 COVID-19 透析患者快速就诊
2020 年 2 月随着感染新型冠状病毒（SARSCoV-2）的陆续报道，从事透析的 医疗人员积极研究如何应对“透析患者罹患新型冠状病毒感染症（COVID-19）。 日本红十字社 福岡红十字医院腎臓内科部長満生浩司先生作为福冈县透析 医师会感染症对策委员长也不断收到相关的咨询和意见。为此，以日本透析医师协会为中心的医师们首先决定了福冈市内疑似 SARS-CoV-2 感染的透析患者到医疗机构就诊的流程。患者首先要向自己接受透析的机构的医生和护士打电话咨询。接受治疗的医生和护士向地区的保健所咨询，通过保健所向福冈市内 7 家骨 干医院询问确认是否可以就诊。然后按照以下流程：
骨干医院→保健所→透析设施→患者的顺序，传达是否可以在骨干医院就诊和注意事项等。
最初，新冠肺炎疑似患者是直接向保健所内设立的归国者和接触者咨询中心咨询的，但因各种原因，得不到及时的处理。之后,通过透析设施的医疗人员进行咨询，改善了得不到及时的处理这种状况。日本是于 1 月 28 日 COVID-19 被指定为传染病，由于福冈市内的第二种传染病指定医疗机构全部开展透析医疗，因此很顺利地导入流程。透析患者也得到快速就诊。
关于 COVID-19 的诊断，日本最初因核酸（PCR）检查很困难，所以采取了积极 导入 CT 检查的方针，还是取得了相应的效果。
●日本发生了第一例 COVID-19 透析患者后并未发生聚集性感染
2020 年 2 月 29 日在北九州市福冈县发现透析患者首次感染 SARS-CoV-2。这也是日本透析患者中发生 COVID-19 的第一例病例。患者从 2 月中旬开始出现发热、 咳嗽，在透析设施被诊断为流行性感冒。流感一度转阴。2 月 21 日，医生发现患者再次出现发热、咳嗽，怀疑是感染了 COVID-19，敦促指定医院进行核酸检测，确定是否有感染 COVID-19。透析设施的医生当发现疑似 COVID-19 患者的时候，第一时间将其隔离到单间实施透析治疗。由于及时的处置，本病例仅为独发感染病例，并没有发生聚集性感染。
2020 年 4 月,对疑似 COVID-19 透析患者访问指定医院时的初期应对方针予以总结，意在尽量隔离患者，并在单间进行持续血液滤过透析（CHDF）等，尽量避免暴露于周围环境（图 2）。本医院还及时对透析室进行改造，设置可以装卸个人防护用具（PPE）的区域进行单人透析等。透析患者一旦罹患 COVID-19 确实容易加重，但到目前为止还没有明确的数据表明透析患者特别容易患病。由于日本的透析实施大多对有需求的透析患者予以接送，所以，开展了如何对接送车上暴露出的感染风险课题的探讨，从总体上看，由于坚持严格按照以往制定的的透析临床各种预防感染对策,所以,透析设施内的 COVID-19 聚集性感染病例很少发生。透析临床各种预防感染对策在应对 COVID-19 中再次证明是一个很好的办法。
東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 腎臓? 高血圧内科 診療部長 丹野 有道 先生
●有效避免”三密“的 PD 是 COVID-19 疫情下最适透析方式
作为在家透析的腹膜透析（PD），只要能确保腹膜透析液、器材、可以换包的场所这 3 个要素，就可以在任何地方继续维持正常治疗。也就是说，在新型冠状病毒感染（COVID-19）蔓延之时，由于接受治疗不需要去透析实施集中透析，可在家自行透析，有效的避免了：密闭、密集、密接，这是一种适合预防 COVID-19 的最适的透析方法。
国际腹膜透析学会（ISPD）发表了“关于 COVID-19 疫情下透析患者 PD 治疗战略”的声明，主张发挥 PD 作为传染病对策中的优势，患者应尽量在家中 PD 治疗 。 但 PD 患者在没有医疗人员观察的情况下继续接受治疗也会感到不安，所以 就提出远程透析患者医疗管理对于消除这种不安是十分有用的，有必要进一步推 进。 根据英国国家医疗技术评估机构（NICE）的指南，对于正在实施 PD 和在家 血液透析（HHD）的患者，应尽可能地提供维持这种状态的支持，对于新导入透 析的患者，首先应探讨 PD 和 HHD 是否可行 2） 。
●70 岁以上的 PD 和 HHD 患者没有 SARS-CoV-2 感染
截至 2020 年 10 月 2 日，日本透析患者的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染人 数为 268 人，其中 7 人为 PD 和 HHD 患者。感染率基本不变，透析患者整体为 0.079%，PD+HHD 患者为 0.069%。但是，从不同年龄的感染人数来看，血液透析 （HD）患者中 40 多岁的有 29 人，50 多岁达 37 人，60 多岁的有 59 人，70 多岁 达 73 人，80 岁以上的为 56 人，70 岁以上的高龄者占多数，而 PD+HHD 患者中 40 多岁 1 人，50 多岁 3 人，60 多岁 3 人，70 多岁、80 岁以上 1 人都没有感染。 可以有效避免 3 密的 PD 和 HHD 等在家透析作为防止传染病对策的优策。另外，患者自身进行治疗的 PD，对于医疗人员来说也是有好处的。在日本， 透析患者一旦罹患 COVID-19，将在住院管理下进行透析。此时，在 HD 中，每次治疗时，虽采取了防止感染对策，但还是需要医疗人员或和其他患者同时，从病房移动到隔离透析室，穿刺和透析器材的操作等都必须由医疗人员进行。医护人 员需及时应对 HD 中的一切不测事态，对医疗人员来说不仅是压力，也有感染的风险。 但是，PD 中患者由于是自己进行治疗，很少与医疗人员接触，因此在减轻医疗人员的压力和感染风险方面也有很大的好处，这可能与日本能够提供稳定医疗的体制有关。
PD 患者罹患 COVID-19 的独特问题是透析排液的处理。虽然目前还没有达成共识，如“按常规处理排液即可”“冲厕所前使用消毒剂进行处理”等意见，但总之，在废弃排液时防止偶发性飞沫的产生非常重要。在东京慈惠会医科大学检验室的协助下，在该院的患病病例中，研究人员对排液进行了检测，虽未检测到 SARS-CoV-2，但排液中有无病毒及其感染性仍有待进一步研究。下表总结了 PD 治疗在 COVID-19 蔓延下的治疗益处（表 2）。
医療法人社団 明洋会 柴垣医院 理事長／自由が丘院長 柴垣 圭吾 先生
●疫情防控初期滞后的感染对策
医疗法人明洋会在东京都内的目黑区自由之丘、品川区户越、大田区久原 3 处拥有透析专门诊所设施。3 个设施共计 95 张病床，大部分是血液透析（HD） 患者，也包括少量腹膜透析（PD）患者。
2020 年 2 月左右，新型冠状病毒感染症（COVID-19）在社会上也开始成为话题，本院也开始发现患者发烧的病例。首先，给日本透析医会、日本透析医学会、日本肾脏学会这 3 个学会设置的新型冠状病毒感染对策联合委员会的委员长菊地勘先生（下落合诊所理事长/院长）打电话报告咨询。实际上，这个时候，本医院并没有考虑到医疗人员需要个人防护的用具（PPE），也完全没有做好准备。而且，内心还期待着能有人对他说“不用那么慌张”，但实际的情况得到的回复却是：“没有用 PPE，那太糟糕了，如果再这样下去出现新型冠状病毒（SARS-CoV-2） 阳性者，问题将会比现在困难十倍、甚至百倍。”于是，慌忙决定第二天开始采购 PPE，同时决定施行“透析室窗户尽量开放”、“测量患者和全体医护人员的体温”、“请患者来院前自行测量体温”、“发热患者不要乘坐接送车，自行来院”、“打开接送车窗户”等对策。
●感染 SARS-Cov-2 HD 患者的出现并未引起大的混乱
从医院的就诊情况来看，到目前为止还没有发生像美国纽约市报告的大混乱。不过，有些患者及其家属会变得紧张，邻居的患者只是发烧、咳嗽，他们也会被投诉：“为什么要和这样的患者在一起呢？”可以说，在 PD 和家庭访问诊疗中， COVID-19 对就诊情况的影响基本没有。对于 PD 和 HD 并用的患者，也采取了将 HD 剔除，相应增加 PD 的对策。
作为应对感染的措施，如上所述，对患者和所有医护人员进行体温测量，并使用抗原试剂盒和聚合酶链反应（PCR）进一步检测发现发烧的患者，以及时判断是否感染 SARS-CoV-2。另外，在透析室的一角用塑料设置了隔离室，对发热者在进行空间隔离的同时，还将治疗时间与其他患者错开 2 小时左右，实施时间隔离。在该院，一名 HD 患者被发现 SARS-CoV-2 阳性。这是一名女性透析患者， 她的丈夫患上了 COVID-19，作为密切接触者，她进行了核酸检测，结果发现自己也呈阳性。患者经过 1 个月左右的住院后出院，恢复到本院透析治疗。此外，由于附近的骨干医院出现 COVID-19 聚集性感染，透析室关闭。临近医院即作出安排接收治疗的透析患者。这与 2005 年设立的“东京都市区灾害透析医疗网络”有很大关系，发挥了很好的作用。该网络主要是针对地震和台风等自然灾害而设立的，在经历了此次 COVID-19 疫情后，今后的防御范围有望进一步扩大。
另外，COVID-19 流行时本院的就诊状况、感染对策、感染者发生时的应对措施如表 3 所示。
●疫情开始初现 PCR 检测能力不足
日本随着新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情的不断扩大，如何面对透析患者的正常治疗是一个重要问题。同时，在我们也发现各个透析设施的一些特点及发生的有趣的故事。但在关注新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情现状的问题点及需关注的今后发展方向时,不只是透析患者感染的问题，特别是在考虑 COVID-19 对策时，日本在疫情发生初期核酸（PCR）检测点的数量绝对不足是一 个很大的问题点。
PCR 检测公司缺乏包括试剂在内的检测材料，样本采集，检测人员，以及检测机构。而且，最初流程是通过保健所实施 PCR 检测，实际情况完全超出了保健所的能力。进入 3 月，PCR 检测纳入保险范围，医疗机构可以直接委托民间检测机构进行 PCR 检测，而无需通过保健所。因此，通过利用民间检测公司的检测能力，PCR 检测的实施例数有所上升。但实际情况还远远无法满足。
最初怀疑新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的症状:发烧，咳嗽、腹泻和味觉障碍，但并不是所有感染患者的症状是一样的。约 80%的患者出现发烧，有相当一部分感染者是完全没有任何症状。在出现 COVID-19 聚集感染的医疗机构中，由于忽视了这些无症状的患者，感染扩散到其他患者的情况非常常见。埼玉县一家发生透析患者聚集性感染事件的医院，后来也被证实属于这种情况。
SARS-CoV-2 可能在症状出现前两天就传染给他人，这意味着 PCR 检测只是预防无症状感染者传播的必要条件。医疗相关人员认为，如果 5 月份之前开展全面的 PCR 检查的话，则需要收容到医疗机构的患者会急剧增加，会导致医疗紧张. 因此，大多想避免这种情况。但是，随着疫情的发展，越来越多的医务工作者认为必须在需要检查的人群中实施严格的 PCR 检测。
●COVID-19 患者出院标准至今仍然混乱
最初，核酸检测阴性也被用于感染 COVID-19 患者的出院的标准，即症状消失后连续两次核酸检测结果为阴性即可出院。但是又发现要满足这一标准实在是太困难了，其结果是无症状却无法出院的患者增多。为了避免这种情况的发生，6 月 12 日又一次修订了出院标准，发病 10 天，且症状缓解 72 小时后，即使不进行 PCR 检测也可以出院.这一标准的实施又发生了新的问题。
出院后的透析患者在接受透析治疗时,被透析设施要求需持核酸检测阴性报告方能接受。但实际上，按此要求有些透析患者即使超过一个月，进行 PCR 检测也可能出现高频率阳性的情况，由于无症状 PCR 阳性者，占据了住院床位，导致无法接收新发 COVID-19 患者的问题。甚有患者在诊断后 87 天，PCR 检查还呈阳性。传染病专家提出其实这类患者已经没有感染性了.
那么出院标准如何制定才好呢?提出不要反复进行 PCR 检查，而是建议抗原检测比较好等，虽然有各种各样的争论，但就现状而言,至今还没有确定相应的标准。考虑到 COVID-19 流行下透析医疗的现状和今后的状态，为了防止患者成为新的感染源,专家们对患者要求(至少是现在可以采取的措施):
1.不要利用公共交通回家
2.一定要佩戴口罩”
3.2 个月内尽量避免与他人接触
●透析患者的 SARS-CoV-2 感染对策-需要骨干医院和市内诊所合作
在 COVID-19 流行情况下，透析医疗面临很大的挑战，东京都区灾害透析医疗网络发挥了作用，由于东京都骨干医院 COVID-19 聚集性的爆发，不得已关闭，临近透析室在接受灾害透析医疗网络信息后及时接收了透析患者，使透析患者得以接受维持性的透析治疗。
由于日本国 10%的人口集中在东京，所以,透析患者人数和新型冠状病毒 （SARS-CoV-2）感染人数自然也是最多的。截至 9 月 25 日，新型冠状病毒感染对策联合委员会相关分析数据显示，东京都的普通 SARS-CoV-2 感染人数为 24,836 人，约占全国普通人口感染人数的 30%。此外，东京都透析患者中 SARS-CoV-2 感染人数为 78 人，这大约也相当于全国透析患者中感染人数的 30%。
同样，东京都的由于人口高度集中，所以普通人口中的 SARS-CoV-2 感染者更多。 但是，东京都市区灾害时’透析医疗网络体系’所发挥的作用，使得东京都与其他地区相比，透析患者的 SARS-CoV-2 感染者的住院并未受到影响。东京都与其他地区相比，在感染的透析患者住院的协调分配上做得最好。
人们常说透析患者是灾害中难以维持治疗的弱势群体，在这次COVID-19大流行中，参与透析医疗的医护人员，第一时间充分理解了透析患者所面临的困境，也认识到信息共享对感染的透析患者的及时治疗的重要性，他们不仅是在直接参与透析医疗的医疗人员中，而且在全体医疗人员以及行政部门之间也迅速得到信息的共享，使医疗合作体制构建变得更为顺畅。一部分地区如最早出现透析患者感染的福冈市的行政，在财政措施等方面也考虑了支援对策。但也有如埼玉县也发生了一时无法找到接受患者的透析设施现象。在疫情下，期待能与政府相关机构更好的合作，以能够更加顺利地应对。
●PD?HHD 治疗方式可有效抵御 SARS-CoV-2 感染
COVID-19 疫情下,PD 可以在家自我实施治疗，是可以有效避免 3 密的一种治疗方式。其防止感染的有效性远比在透析设施集中治疗高。在这次疫情中,日本 70 岁以上的 PD 和家庭血液透析(HHD)患者中，没有一人感染 COVID-19，可见 PD
可有效抵御 SARS-CoV-2 感染。
尤其在大规模灾害和大流行病可能会复合发生时，PD 是一种抗灾害的有效治疗方式，在紧急情况下，即使是在车上也可以实施的一种治疗方式。
在疫情下，PD 根据状况可以接受远程医疗.PD 也是推进 Stay home 的一个动力。日本透析医学会的感染对策对血液透析（HD）、PD 各自的感染扩大时期的治疗方针进行了总结。
在透析医疗中,医疗人员和患者在共同决定治疗方案的SharedDecisionMaking(SDM)是极其重要的。今后在导入透析时，即便选择了HD或PD后，也要根据生活状况和感染症流行这样的环境的变化，考虑最佳 SDM 也变得越来越重要。
COVID-19 的流行扩大给所有医疗现场带来了很大的混乱。医疗人员不得不在各个方面采取不同于以往的应对措施。尤其在风险较高的时期，可以延长去医院的 间隔，通过使用远程医疗对患者进行监测来保证患者的安全感和医疗的安全性。 作为感染对策，疫情下 PD 治疗推进了 Stay home，其实际效果是出乎意料的 有效。有必要进一步推广实施 PD 和家庭血液透析(HHD)治疗.
●新冠肺炎疫情将进一步推动家庭透析医疗和医疗远程管理
COVID-19 流行下,在一线经历 COVID-19 疫情中透析医疗的医务工作者最想告诉透析患者的是：只要严格实施感染对策，做好个人防护，透析患者感染 COVID-19 的风险并不是特别高。但一旦感染，透析患者确实有重症化和死亡的风险。所以，指导透析患者不要懈怠自我管理，自测体温，身体稍有异常要向医疗人员及时报告咨询。
透析患者感染的治疗有各种各样的方法，但避免感染远比治疗更重要。而 PD 最能有效避免感染。医务人员责任和义务推动 PD 治疗方式，家庭透析医疗。并为更好的安全实施家庭透析医疗还需加强医疗远程管理。
在这场疫情中，不仅是医疗人员，对普通人群提高公众卫生的概念也有了很大的提升。在制定 COVID-19 对策的过程中，家庭医疗和 PD 的有用性得到了验证， 推进远程医疗管理也进入了视野,今后还将进一步推动家庭透析医疗和医疗远程管理。鼓励透析医疗工作者与患者共同面对，提高医疗水平并致力于实现更好的透析医疗。