不是每个乙肝都会肝硬化？有患者会直接跳级变成肝癌？这是真的吗
老李患上乙肝已有3年了，刚查出乙肝时他心情忐忑，患得患失，但经过日常调理加之症状较轻，老李也就渐渐放松下来，对肝脏的养护也远没有先前那样在意。
前段时间，老李的一位亲戚因肝癌去世，这位亲戚几乎是严格遵循“乙肝三部曲”的，先是患乙肝20年，后又查出了肝硬化，最后又查出了肝癌。
亲戚的离世给老李敲响了警钟，但他自觉自己还未发展到肝硬化，震惊之余就又放松警惕，酒照喝，夜照熬，直到出现乏力、食欲欠佳，消瘦一系列症状后，老李有些慌了。
但最令他的惊慌的还不止这些，他在查阅资料时看到了一种说法，指出乙肝患者是有可能直接跳过肝硬化这一节，直接“升级”为肝癌的。
这可让他愣了神，乙肝-肝硬化-肝癌“三部曲”不是一种必然吗？乙肝可能直接“跳级”为肝癌？这些说法到底是真是假呢？别急，本篇文章一一为你解答。
对于慢性乙肝患者来说，除了因乏力、食欲不振等症状带来的生活质量下降外，最值得担心的是病情的进一步恶化。
就现有的流行病变来看，乙肝、肝硬化与肝癌之间有着密不可分的联系，这也使得相当一部分的乙肝患者对所谓的乙肝“三部曲”深信不疑，对病情能否好转充满深深的担忧。
这样的担忧不无道理，拿肝硬化来说，在我国肝硬化发生的最主要病因就是病毒感染引起肝炎后转为肝硬化，包括乙型、丙型、丁型几种病毒都可导致肝硬化，其中有绝大多数为乙肝病毒。
而被认为是重要病因的长期酗酒，仅占10%左右，只作为加速肝硬化发展进程的重要原因。至于营养不良、寄生虫感染、工业中毒、黄曲霉素等虽同样可导致肝硬化，但占比远不及病毒感染。
肝硬化的本质是健康的肝细胞遭到破坏后坏死，增生的纤维、结缔组织取而代之，肝小叶原有结构被破坏，最后形成名为假小叶的病理结构。
肝硬化的特点是渐进式的肝脏纤维化，需要满足长期存在的肝脏损伤因素、弥漫性的肝细胞损害这两个条件，而病毒性肝炎能做到这一点。当肝炎病毒，尤其是乙肝病毒长期存在且未进行积极的抗病毒治疗时，很大概率会发展为慢性乙肝。
乙肝病毒具有嗜肝性，主要对肝细胞造成破坏。当肝炎久治不愈，炎症反应持续存在时，肝细胞也在不断损伤、再生，但再生的速度不及乙肝病毒的破坏速度，最后便会大量的细胞外基质沉积，肝硬化就是这么一步步来的。
如果说乙肝是肝硬化不可忽略的病因，那肝硬化就是肝癌的重要发病基础。
就我国的临床数据来看，约有50%至90%的肝癌患者同时存在肝硬化，这是因为肝脏纤维化的过程中，会有大量的肝细胞不断增生、凋亡 ，这也使得细胞癌变的可能性增加，最后累加为恶性癌变。
虽然非酒精性肝炎、肝汁淤积性肝炎所导致的肝硬化同样会增加患上肝癌的风险，但整体的发病几率并不及病毒性肝炎所导致的肝硬化。
单就数据来看，乙肝患者患上肝硬化的风险确实高于普通人，患上肝硬化之后也确实更容易患上肝癌，但乙肝“三部曲”并非是每个慢性乙肝患者的必然宿命。
事实上，真正演完了乙肝“三部曲”的始终是少数人群，在所有的乙肝患者中，大概只有10%至20%会进展为肝硬化，而肝硬化患者中真正恶化为肝癌的又可能只有3%至6%。
但也不应该因为恶变的可能性很低就掉以轻心，即便是未发展为肝硬化的普通乙肝患者，也有可能直接“跳级”为肝癌。
肝癌的高危因素并不只有肝硬化，即便是相对没那么严重的乙肝，也有可能发展为肝癌。我国有超过90%的肝癌患者有乙肝病毒感染史，除那些先患上乙肝，再患上肝硬化，最后再发展为肝癌的病人外，还有一部分患者直接跳过了肝硬化这一步，发展为肝癌。
当乙肝病毒在肝脏内大量复制增殖时，相应的，机体的免疫机制也会着手清除病毒，这便产生了炎症反应和肝细胞的损伤。肝细胞的不断受损、再生既是肝硬化的发病基础，也是肝癌的发病基础。在此病理演变过程中，新生的肝细胞基因组发生突变，转化为癌细胞，继而发展为肝癌。
另有一种情况是肝细胞在不断受损、修复的过程中，原有的肝脏结构改变，形成不具有正常肝功能的肝脏结节。肝脏结节与肝硬化有着本质区别，且恶变倾向更高，若不加以干预便有可能发展为肝癌。
另有一种理论认为，乙肝到原发性肝癌的转变是乙肝病毒中的HBx基因发挥了作用，该基因与抑癌基因和原癌基因产生交互，致使抑癌基因失活与原癌基因的激活，诱导肝细胞发生恶变。
这意味着，肝硬化虽然是肝癌的重要病理基础，但仍有少数乙肝患者有不经过肝硬化直接患上肝癌的风险，但这种风险并不算大。如果说乙肝肝硬化患者发生癌变的几率为3%至6%，那乙肝患者直接发生癌变的几率可能就只有0.5%至1%，癌变几率远小于乙肝肝硬化患者。
但即便如此，乙肝患者患上肝癌的风险仍旧远高于健康人群。
乙肝表面抗原阳性者，其患上肝癌风险通常要高出健康人群5至10倍。而在所有的肝癌患者中，有超过三分之一有慢性肝炎史，且多为乙肝。显然，对于乙肝患者来说，如果不积极控制病情，不仅更容易患上肝硬化，患上肝癌的几率也远超普通人。
而作为发病率居第4位、死亡率居第3位的恶性肿瘤，肝癌的危险性相当之高。那么，乙肝患者该如何控制病情，并预防肝癌的发生呢？
医学杂志《柳叶刀》在2018年曾发表过一项研究，并根据其建立的数学模型进行估算，得出全球的乙肝病毒感染者可能有近3亿，而根据世卫组织的统计数据来看，全球也至少有2.5亿名乙肝病毒感染者。
这样的形势并不乐观，但更不容乐观的是，光是我国的乙肝病毒感染者就可能超过了8000万，慢性乙肝患者也有2000万名以上。
并且，以目前的医疗手段，还无法做到对乙肝病毒的彻底清除，只能通过各种方式抑制乙肝病毒的复制，起到延缓病情发展的作用。但对于乙肝病人来说，单是通过服药是不够的，还需要做到以下几点。
（1）定期检查
肝癌同许多恶性肿瘤类似，其早期症状通常不明显且不具有典型性。很多肝癌患者在早期往往只会有轻微的乏力、食欲下降、右上腹不适等症状，这些症状不易察觉且与其他消化道疾病相混淆，而当真正出现较为严重的症状时，肝癌往往已是晚期，所以早期的排查十分关键。
对于乙肝患者来说，乙肝两对半几乎是必做的项目，以便及时判断乙肝病毒的侵染情况，并制定对应的治疗方案。
肝功能检查也是必做的，但不光是要看两项转氨酶的水平，因为这两项指标主要用于判断肝脏受损情况，由于肝脏的代偿功能，肝癌已经发生但肝功能依旧正常的情况并不少见。
想要判断肝癌的发生，甲胎蛋白是不可忽略的指标，若出现肝区不适等症状，必要时要进行影像学检查或者是病理穿刺，争取在肝癌发生的早期就能及时进行干预。针对有肝癌家族史者，更需要定期检查，因为不管是由肝硬变发展而来的肝癌，还是慢性乙肝直接发展的肝癌，都呈现明显的家族聚集性。
（2）戒烟戒酒
酒精对肝脏的危害毋需多言，酒精中的主要成分乙醇，有90%以上要在肝脏内代谢，在代谢过程中会生成对肝细胞有毒害作用的乙醛，这对病情的控制极为不利。而香烟中的胺类成分、重金属成分等有害物质亦对肝细胞有直接毒害作用，所以乙肝患者要想远离肝癌，就要和烟酒说拜拜。
（3）合理膳食
脂肪、糖类等能量物质在进行人体后都要经由肝脏分解合成，因此低糖、低脂的饮食对减轻肝脏负担会很有帮助。而在蛋白质的补充上，更推荐富含不饱和脂肪酸的白肉，而非是红肉。此外，针对有霉变倾向的食物，切忌因节俭心理继续食用，其中可能含有黄曲霉素。
乙肝、肝硬化与肝癌之间存在着密切联系，其中乙肝是肝硬化的常见病因，肝硬化则是肝癌的重要发病基础。正因如此，也就有了乙肝“三部曲”一说，也即乙肝-肝硬化-肝癌这一病理过程。但事实上，并非所有的乙肝患者都遵循这一病理进程，不是每个乙肝患者都会患肝硬化，也有少部分乙肝患者直接跳过肝硬化患上癌症。
对于乙肝患者来说，切勿过于焦虑，因为只要病情控制得当，病情恶化的概率往往可下降50%甚至更多。
参考文献：
[1]余鹏,蒋维维,马信奎,周雪敏.乙型肝炎后肝硬化患者并发原发性肝癌的危险因素分析.当代医药论丛.2020.18.06
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