“解封”之后如何守护脆弱人群：血液科、肿瘤内科、胸外科和感染科专家来“支招”
共筑免疫长城应对新冠
用多重防御，护万家周全
“新十条”发布，疫情防控面临新形势新任务，“解封”后的大考刚刚开始。
中国是世界大流行末期最后退出对新冠进行严格管控的国家，也是保持重症和死亡人数最低的国家。但是现今，我们仍然要面对退出时一波大面积感染的挑战【1】。
值此 12 月 15 日世界强化免疫日之际，血液科、肿瘤内科、胸外科和感染科专家共同解答在我国疫情防控进入新阶段时，血液病患者、器官移植患者、癌症患者等免疫受损人群和儿童如何建立免疫屏障，做好自我防护。
为什么这群人“更脆弱”
由于自身免疫系统受损或抑制，对疫苗的免疫应答不足，无法产生与健康人群一致的抗体水平，因此免疫受损人群是新冠感染及重症高危人群。
免疫受损人群包括癌症患者、风湿及自身免疫性疾病惠者、HIV 感染者、血液病患者、器官移植患者、原发性免疫缺陷人群【2】。这类人群面临较大的感染新冠病毒风险，且一旦感染后，由于缺乏免疫系统的保护，更容易发展为重症甚至死亡【3】。
以血液肿瘤为例，上海长海医院血液科主任医师，中国康复医学会血液病康复专业委员会主任委员王健民在接受采访时表示，血液肿瘤实际上就是血液中的细胞发生了恶变所产生的肿瘤，主要有白血病、淋巴瘤和骨髓瘤三种类型。粗略估算，中国每年血液肿瘤新发病人有十几万到二十万，同时因为治疗水平的提升，还有大量的长期生存病人。
上海长海医院血液科主任医师，中国康复医学会血液病康复专业委员会主任委员 王健民
“现在的奥密克戎变异株可能相对毒力、致病力比较低，但这是对正常人而言。血液肿瘤患者一旦感染，更容易发展为重症肺炎、甚至死亡，需要吸氧，使用呼吸机。”他列举了近期一项欧洲针对 1500 多例血液肿瘤患者的统计，感染奥密克戎的患者在打疫苗情况下感染后 30 天后的死亡率达到 7.9%，和正常健康人群相比还是非常高的。
和血液肿瘤患者一样，实体肿瘤患者也被认为是新冠感染高危人群。
湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科主任杨农表示，中国每年差不多有三百多万个癌症的新发病人，其中肺癌新发病人大概在 80 万，每年新发算上存量的话，这个数字还会更高。
“如果这些病人感染了新冠病毒，会比别的病人更麻烦一些，得重症的可能性更高。”
湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科主任 杨农
除了肿瘤患者，器官移植患者对病原体的免疫防御性减弱，也属于感染风险极高的人群。国家肺移植质控中心主任、南医大附属无锡市人民医院肺移植中心主任、浙大二院副院长、肺移植中心主任陈静瑜表示，器官移植患者和正常人不一样，他们需要终身服用抗排异反应的药物，所以免疫能力是处于相对低位，会增加感染新冠的风险。
此外，每年秋冬都是儿童呼吸道感染最多的季节，加之近期国家及地方疫情防控政策的调整，儿童的新冠感染率也明显增加。据上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心大内科主任、感染科主任医师曹清介绍，儿童感染新冠后表现主要是发热、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染表现，极少累及肺部。部分儿童可出现呕吐、腹泻等表现，或者在高热的情况下出现惊厥等状况，如无并发症病程一般 1 周左右。
她以上海儿童医学中心统计数据举例，90%儿童感染者为轻症或者无症状感染者，绝大多数经对症支持治疗后自愈。
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心大内科主任、感染科主任医师 曹清
接种疫苗的“注意事项”
做好个人防护及接种新冠疫苗是防控新冠肺炎的有效策略。但与正常人相比，免疫受损人群接种新冠疫苗则多了更多“注意事项”。今年 2 月，王健民与多位血液肿瘤专家共同制定了《成人血液病患者接种新冠疫苗的中国专家共识》，旨在对成人血液病患者接种新冠疫苗相关问题形成共识，提出有关新冠疫情防控的若干建议。
“这个共识在制定、投稿时，奥密克戎还未在内地大规模出现，血液病人被感染的机会不多，因此制定时主要是提倡让那些已完成治疗的血液肿瘤病人去接种疫苗，或者已达到完全缓解三个月或者一年的病人接种疫苗。”王健民表示，随着目前奥密克戎传播范围更广，血液肿瘤病人被感染的机会显然比今年年初增多了，接种人群就需要再扩大些。
“但有些正在化疗，使用免疫抑制剂和抗 B 淋巴细胞治疗的患者，因为产生抗体的机会比较低，所以这种情况我们建议他暂时不接种。还有些患者过去有其它病史，比如免疫性血小板减少症或者是自身免疫性溶血性贫血，这些病可能和免疫被激活有关系，所以针对这些治疗过程中的病人，我们暂时建议先不要接种。”
对于器官移植患者的新冠疫苗接种，陈静瑜表示，患者在肺移植或者器官移植后 3-6个月之内不建议接种疫苗，这是由于 3-6 个月之内的患者刚刚做完移植后，免疫和感染的平衡机制没有完全掌握好，免疫抑制剂的浓度还没有完全协调，在这个情况下再加上肺移植后的各种并发症要处理，需要等待到 6 个月后，患者体内的平衡机制才能稳定，免疫抑制剂浓度也相对稳定，感染的几率才会相对较低，在这个基础上可以接种疫苗。
国家肺移植质控中心主任、南医大附属无锡市人民医院肺移植中心主任、浙大二院副院长、肺移植中心主任 陈静瑜
哪些手段可以作为疫苗的有力补充
“加强疫苗接种，我们提倡应接尽接。但对正在治疗和进展的肿瘤患者，他们自身免疫功能严重受损，加之抗肿瘤治疗会进一步抑制免疫，无法通过疫苗获得足够抗体保护，这时可以采用中和抗体来作为预防的补充手段。”杨农说。
人体抗击病毒的机制有两种方式，主动免疫和被动免疫。打疫苗只是一种主动免疫，针对部分免疫受损患者出现的免疫应答水平不足，接种疫苗后无法产生足够抗体的情况，也可以考虑中和抗体疗法，直接输入自身无法产生的抗体，以获得保护。
在2022年4月5日，美国国立综合癌症网络就发布了肿瘤患者新冠疫苗接种指南《NCCN COVID-19 Vaccination Guide for People With Cancer》，其中就建议肿瘤患者全面接种疫苗，而血液肿瘤患者作为新冠重症高危人群，可优先应用已被证实有预防效力的单克隆抗体药物。
对于暴露在高风险地方的器官移植患者，陈静瑜建议道，除了打接种疫苗以外，也可以采用中和抗体作为加强，因为中和抗体至少能维持半年的保护时间。而对于患有严重传染性疾病或有基础疾病等不符合新冠疫苗接种条件的儿童，曹清也建议家长可以采用被动免疫的方式。
在新冠疫情“最后一程”，我们面对的不只是针对单个人的疾病，而是对一个个家庭的考验，对社会的考验。我们既是自己健康的负责人，也是家中老人儿童、免疫受损人群的守护伞。
在陈静瑜看来，“生命至上、举国同心、舍生忘死、尊重科学、命运与共”是医护人员的座右铭，也是全国的防控的“指南”。“最重要的就是尊重科学。”
声明：本文仅为信息传递及知识普及之目的使用，若有任何疑问，请咨询医疗卫生专业人士。
【参考文献】
【 1 】 华 山 感 染 公 众 号 ， 《 保 护 家 人 ， 走 出 疫 情 》
https：//mp.weixin.qq.com/s/s8VvK-I6QCzDhhrQZHKZiQ
【2】People Who Are Immunocompromised，
https：//www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra
precautions/people-who-are-immunocompromised.html，Updated 6 ．29， 2022）
【3】Fung M， Babik JM． COVID-19 in Immunocompromised Hosts： What We Know So Far.Clin Infect Dis.2021；72（2）：340-350． doi：10.1093/cid/ciaa863
作者：马萌
编辑：马敏