探秘新冠病毒在人体内的走向及致命的真正原因
本期话题：
从新冠病毒感染死亡患者的病理解剖，找到病人死亡的病理基础，探究他们死亡的真相。
德国汉堡大学Eppendorf 医科大学的法医系连续解剖了12例因新冠病毒感染导致死亡的病人。在德国有一条法律，如果新冠病毒核酸检测阳性，死亡的这些病人不用征求家属的意见，就可以直接做尸体解剖。他们对这12例病人进行尸体解剖后，写了一篇文章发表在美国《内科学年鉴》上。他们做了系统的解剖，把大脑、胸腔、肚子打开，各个器官都做了检查，再做病理检查，在显微镜下看看到底有什么变化。
只有通过这种病理解剖，才能真正找到导致死亡的原因。新冠病毒进入到人体后，到底是如何导致病人死亡的？同时，研究人员把这些尸体放到两层的尸袋里，送到CT室做了全身CT，每一毫米一个间隔成像。
这些死亡病人平均73岁，75%是男性，25%是女性，其中有10例死于院内，有2例死于门诊，50%都有冠心病，25%有肺阻塞性疾病。解剖发现这12例病人中有7例（58%）出现了静脉血栓。
静脉血栓表现为血液凝固、血小板聚集，发生的主要原因是血管内膜变粗糙，血小板启动凝血机制，最后在缓流的静脉系统内形成血栓。但是，有4例病人的直接死亡原因是肺动脉栓塞，肺动脉实际上它是静脉系统上去的，从肝上下腔静脉，流到右心，再进入肺，也就是肺动脉，血栓直接脱落，经过心脏到了肺动脉。
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我在当医生的时候就见过这样的情景，我当住院总医生的时候，早上去查房，我进入一个病人的房间还跟他打招呼，他正打了一盆水准备洗脸。
我问：“怎么样？情况挺好吗？”
“挺好。”
我们知道这个病人他有一个癌栓，就是肝脏的肿瘤突破到肝静脉系统了，要回流到腔静脉了。我们知道有这个现象，但是并没有在意，这样的病人已经没有手术机会了，只是静养了。当我走出他的房间，去到另外一个病房的时候，突然听到一声大喊，那个盆掉地上了。我一看，他已经躺在地上，抽搐了几下，最后整个的脸发青、发紫，死掉了。这就是非常凶险的肺动脉栓塞，一下子导致整个心跳呼吸骤停，这样子的病人就像憋死了一样，他没有血再回到肺里边，没有血再回到心脏了，非常快就死亡了。
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现在回忆一下，其实疫情期间在我们国家也有这种现象，好像一切都挺好，似乎病情在恢复，突然病情一下就恶化了，病人在晚上去世了。
解剖发现，有1/3的病人死亡的原因是肺动脉栓塞，它可以直接导致死亡。58%的病人（7例）发现了静脉血栓形成，8例病人表现出严重肺部浸润状态（肺实变）。肺像个海绵，肺泡中是空气，它收缩时是通气的，浸润了大量的炎症细胞和液体，它就像海绵吸满了水一样，称为肺实变。男性正常的肺是840克，女性是639克，而这12例病人的肺平均有多重呢？1988克。为什么这么重？因为有大量液体、大量的炎症细胞侵入到了肺泡，病人被“淹死”了。
此外，病人的肺中不仅聚集了大量液体，而且肺泡壁变得非常厚，通气功能出现问题，弥散功能出现问题，出现了急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。其中，最重的肺达到3400克，将近3公斤半重。在显微镜下，发现肺泡有浸润性损害，肺泡都受损了，而且有一些纤维样的包膜生成。
所有病人的肺里都发现了新冠病毒的RNA，但是只有9例在咽喉部发现了病毒，这意味着什么？我们经常用咽拭子、用痰检测病毒，有时是阴性结果。而从解剖来看，12例病人的肺里全都是病毒阳性，只有9例是咽部检测阳性的，也就是说如果用常规方法检测有3例就漏诊了，出现假阴性。
其中，有6例病人有病毒血症，在血液中检测到病毒；有5例是在肝脏、肾脏、心脏中检测到病毒；还有4例是在大脑和腿部静脉（大隐静脉）中发现了病毒。
所以，新冠病毒引起的疾病不只是新冠肺炎，不只在呼吸系统或者肺部，它已经散布到全身了，对其他器官也造成了侵犯和损害。
图1 正常胸部CT
图2?新冠病毒感染胸部CT
图1是正常的肺部CT，图2是比较严重的新冠病毒感染，从颜色上看，图1是透亮的，是透过X光的，是黑色的，代表着密度低。如果变白了，称为毛玻璃样改变，此时肺泡被浸润，充满了液体。
图3
图3是病人在死亡之前做的CT（图3A），可以看到里边有气胸的导管，有实变表现。该病人在尸体解剖前又做了CT（图3B），因为有裹尸袋，导致分辨率不高，但是可以看到非常吻合，这给我们留下了非常好的学术资料。
图4?肺大片侵润、肺动脉栓塞、下肢静脉栓塞
图4中，A图是肺部表现，蓝色代表浸润，可以看到肺部大量浸润、实变了。B图是肺部切开后的样子，可以看到横截面也发生了实变，大量的液体浸润。C图代表肺动脉血栓形成，这是完全可以致命的。D图是病人腿部的深静脉血栓形成。
图5 前列腺静脉血栓
我们需要非常警惕的是，新冠病毒感染造成血栓形成是非常常见的，这和病毒本身的特性有关。新冠病毒侵入到细胞时，病毒S蛋白结合到细胞的ACE2受体。ACE2是保护肺泡的，它也分布在心脏、血管等很多器官上。当病毒与之结合以后，ACE2保护的功能就变差了，造成了损害。
病毒进入细胞后，细胞会表现出异常，呼唤淋巴细胞、中性粒细胞到场援救，造成损伤。这种损伤是伴随性的损伤，它原来是杀敌人的，结果把我们自己的组织杀死了，随后大量的渗出，造成损害。而血管上也有很多ACE2受体，与病毒结合以后，这些上皮细胞也表现出异常，大量的淋巴细胞聚集在损伤部位，导致病人的淋巴细胞计数降低，大量的炎症启动了凝血机制，从而形成了血栓。
图6 肺组织中大量的淋巴细胞浸润
图7 心肌病理-淋巴细胞浸润
图7是心肌的病理切片，可以看到心肌之间也有淋巴细胞浸润，造成心肌炎，而严重的心肌炎也可以致命。
这是一个残酷的现实，新冠肺炎不仅仅是呼吸系统疾病，它是可以累及全身多器官、多系统的全身性疾病。新冠病毒导致死亡的主要原因是肺部损害，病人发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），造成全身缺氧。也有很多病人的直接死亡原因是血栓，静脉血栓，特别是肺动脉血栓，可以造成急性死亡。而且，血栓形成是全身性的，可以造成严重损伤。病毒主要侵犯肺部，在所有12例病人的肺部都可以检测到病毒，有9例在咽喉部可以检到病毒。还有很大一部分在心脏、肝脏、肾脏，甚至大脑都可以检测到病毒，所以新冠病毒导致的是一个全身性的疾病。
小 结
新冠肺炎不只是一个呼吸系统疾病，它可以造成多器官、多系统的损害，它是一个全身性的疾病。急性致死原因，包括肺动脉血栓，而且全身血栓非常常见，病毒可以侵犯多个器官，包括心脏、肾脏、肝脏和大脑。
要根据这些致死的病理变化，制定相应的临床对策，比如适当的时候采取抗血栓治疗，溶栓治疗或者血小板稀释治疗，考虑是否要用阿司匹林、低分子肝素来避免急性血栓形成。同时我们要保护全身重要的器官，病毒已经侵犯到了几乎所有的重要器官，包括大脑。
参考文献：Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):268-277. doi: 10.7326/M20-2003.
（本文最早于2020年5月发布，在感染者越来越多的当下，再次发布供大家参考。）
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