JAMA子刊：无痛性心梗，心源性猝死的“前奏”

　　

　　典型的急性心肌梗死（AMI）以持续性胸痛或心前区压榨性疼痛为临床首发症状，但并非所有患者均有典型表现。还有一类"沉默的杀手"，即无痛性心梗（SMI），顾名思义，其心梗发作时未出现上述典型症状，或症状未被识别。

　　关于心源性猝死（SCD）与SMI的关系，之前并没有大型研究给出明确证据。近日在线发表于《美国医学会杂志·心脏病学子刊》（JAMA Cardiology）的一项新研究证实，SMI常见于SCD前，与心肌肥厚和体力活动中发生SCD有关，2/3受试者猝死前的心电图表现异常。

　　新研究：SCD患者常伴有SMI

　　5869例受试者来自芬兰的一项队列研究（图1），在20多年的随访期间受试者发生SCD，其中4392例由冠心病导致。3122例没有明确的冠心病病史，其临床特征和尸检结果见表1。其中1322例经尸检发现SMI发作导致的瘢痕。

　　

　　图1. 研究人群。

　　表1. 没有冠心病病史受试者的临床特征和尸检结果

　　

　　从表1中我们总结出尸检结果的几个重要信息：（1）有SMI发作史者平均年龄较大（66.9岁 vs. 65.5岁）；（2）男性SMI发作史者比例更高（83.4% vs. 75.5%）；（3）有SMI发作史者心脏更重（483 g vs. 438 g）；（4）有SMI发作史者，其SCD更常发生于体力活动时（18.2% vs. 12.4%）或户外运动时（20.0% vs. 14.9%）。

　　另外，尸检发现有SMI发作史的受试者，其心电图出现至少一次异常表现的比例明显较高（66.8% vs. 55.4%，P=0.02），而心电图异常表现可能提示心梗发作史。心电图异常表现包括QRS间期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置（表2）。

　　表2. 没有冠心病病史受试者的心电图异常表现

　　

　　有学者认为，这项新研究带来了更多证据，确证了SMI较为常见且往往预后较差。毕竟，SCD的最常见病因是冠心病，而SMI本质是心肌梗死，因此在SCD者的尸检结果中发现如此高比例的SMI瘢痕也就不足为奇。

　　心电图筛查SMI是否有临床获益？

　　那么问题来了，广泛筛查心电图，对于识别SMI、改善预后是否有利？研究者认为，对于具有吸烟、高血压、高血脂等心血管危险因素的人群，即使没有症状，了解自己可能发生SCD可敦促其遵医嘱进行二级预防治疗。心电图价格便宜，普及性高，这部分人群筛查心电图可以获益，而且可在必要时转至超声心动图和心脏磁共振检查。

　　关于SMI，你了解多少？

　　1. 流行病学

　　SMI发生率占AMI的8.3%~34%，随着患者年龄增大，发病率逐渐增加。据统计，其在60岁以下患者中占8.3%，在60~70岁患者中约占30%，80岁以上者中可达80%。由此可见，SMI多发于老年人。

　　2.发病机制

　　SMI发生机制可能与神经病变、精神心理因素，以及免疫和炎症系统的激活有关。心脏的感受器和传入神经在对心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失调，都可能影响冲动的发生和疼痛的感知，而且传入神经的病理改变也可能阻碍冲动的传导。

　　SMI多发于60岁以上老年人群，可能与老年人自主神经变性、痛觉阈值升高、敏感性和反应性差等有关。老年人常有脑动脉硬化，以致感觉迟钝而对疼痛的反应降低。糖尿病患者由于并发自主神经纤维变性，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉阈值升高。

　　3. 危险因素

　　既往研究表明，SMI在年龄大、女性、伴有糖尿病或高血压及既往心衰史的患者中多见。此外，脑循环障碍、吸烟均是SMI的危险因素。

　　4. 临床表现

　　（1）疼痛：主要表现为异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

　　（2）胃肠道症状：可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易与消化道疾病混淆。呃逆常见于病情严重者，且较顽固。

　　（3）低血压或休克：以休克为首发症状者常由于大面积AMI或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔等所致。患者感到虚弱、大汗、虚脱，或一过性意识丧失，由于心排血量过低引起脑缺血，极度严重者可发生猝死；程度较轻者，出冷汗、头晕、收缩压低于80 mmHg，少尿或无尿。

　　（4）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多见，还可有房性心律失常和不同程度的房室传导阻滞，60岁以上患者多见。

　　（5）心力衰竭：主要表现为突发胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发心衰。

　　（6）精神症状：AMI患者可出现晕厥、恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者中更多见，多由于脑供血不足引起。

　　（7）外周血管栓塞：极少数的情况下医生可能会考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是AMI的一个信号，患者可能突然出现下肢变冷、湿润。出现肢端无脉是AMI的另一个线索。

　　（8）完全无症状：此类患者至始至终无任何症状，仅心电图发现可疑心梗图形，亦无心肌酶学改变，可通过心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心梗。

　　5. 鉴别诊断

　　当临床中遇到40岁以上、既往有高血压或糖尿病等病史，无明显诱因突然发生心力衰竭、低血压、休克、意识障碍、呼吸困难等症状时，应考虑SMI的可能性，及早观察动态心电图和心肌酶学改变，以便早期明确诊断。

　　6. 预后

　　由于AMI时症状不典型甚至无症状，使得患者未及时就诊，或临床医生对此认识不足，没有及时作心电图及心肌酶学检查，造成漏诊或误诊。

　　从临床预后看，SMI患者常较少服用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI及调脂药物等，故预后较有胸痛者差，死亡率高。NRMI-2研究显示，无胸痛的AMI患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3% vs. 9.3%），可能与早期应用药物治疗更少有关。因此，识别SMI的高危人群，减少漏诊和误诊，使其尽早得到有效的治疗，是临床上亟待解决的一项重要课题。

　　参考文献

　　1. Juha H. Vahatalo, Heikki V. Huikuri, Lauri T.A. Holmstrom,et al. Association of Silent Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death. JAMA Cardiol. Published online July10, 2019.

　　2.SilentMI Often PrecedesSudden Cardiac Death, Finnish DataConfirm. tctmd.July15,2019.

　　3. 严章林, 陶谦民. 无痛性心肌梗死[J]. 国外医学.心血管疾病分册,2003,30(5):276-279.

　　4. 李宗燕. 无痛性心肌梗死的早期诊断及治疗[J]. 中外健康文摘. 临床医师版,2008,5(4):56.

　　5.兰丽红, 刘小平.无痛性急性心肌梗死的临床特点及急诊护理[J]. 护士进修杂志,2001,16(9):678-679.

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　　编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 梁绪