2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：非心脏手术围术期风险
翻译：王令仪 袁彬 李永鑫
单位：河北医科大学第二医院
第一部分:非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略
前言
作为麻醉医生，围术期心血管评估和管理是我们重点关注的问题，2022年8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）正式发布了《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》。新版指南对非心脏手术围手术期心血管常见问题和处理策略作了详细的指引，能够更好地指导麻醉医生进行临床实践。对此，我们对最新版指南中的内容进行了翻译，希望对同行有所帮助。
2.2
评估的重要性
据估计，全世界每年的大手术数量超过3亿例(约占世界人口的5%)，从2004年至2012年增加了34%。1，2其中近74%的手术是在医疗保健支出巨大的国家进行的。欧盟国家2020年的总人口为4.48亿(27个国家)，粗略估计每年将近进行2200万例重大手术。2
近85%的大手术是非心脏手术（NCS）。3最近的一份美国住院患者样本数据库报告中，在2012年至2013年接受大型非心脏手术的≥45岁成年人中，近一半的人至少有两个心血管(CV)危险因素，18%有冠状动脉疾病(CAD)，4.7%有中风史，7.7%患者修订心脏风险指数(RCRI)评分为≥3(范围0-6)。这些患病率与2008年至2009年相比显著增加。4在一个大型登记系统中，连续接受药物洗脱支架(DES)治疗的37915例患者中，PCI术后1年和3年的NCS发生率分别为11%和24%。PCI术后1年和3年内发生NCS的截止年龄分别为62岁和73岁。5
并存疾病的发生率、术前患者的临床状况以及手术的紧迫性、程度、类型和持续时间共同决定了围术期并发症的风险。在最近一项对4万名年龄≥45岁的住院患者进行的队列研究中，每7名患者中就有1名在30天内出现了严重的心脏或脑血管并发症。6心血管并发症尤其可能发生在有病史或无症状的冠心病、左心(LV)功能不全、瓣膜病(VHD)和心律失常的患者中，这些患者接受手术与长期的血流动力学和心脏应激相关。就围手术期心肌缺血而言，有三种重要的机制：(I)冠状动脉狭窄背景下的氧供需不匹配，可能因围手术期血流动力学波动而变得血流受限；(II)由于应激导致不稳定动脉粥样硬化斑块的侵蚀或破裂，手术引起的促炎和高凝状态，以及液体转移和麻醉导致的血流动力学波动，导致急性冠状动脉综合征(ACS)；(III)手术相关的出血风险，需要停止抗血小板治疗，这可能导致近期冠状动脉支架置入术后接受NCS的患者发生支架内血栓形成。各种原因导致的左心功能不全和心律失常在各个年龄段都有可能发生。由于CAD、VHD、心力衰竭和心律失常的患病率随着年龄的增长而增加，围术期心血管死亡率和发病率在接受大型NCS的成人中是一个主要问题。
不幸的是，在欧洲，关于每年手术数量和类型以及患者预后的最新系统数据是缺乏的。此外，数据定义各不相同，数据的数量和质量也各不相同。根据上述估计，欧洲每年有近660万例心血管并发症风险较高的冠心病、外周动脉疾病(PAD)和脑血管疾病患者接受手术。在一项为期7天的队列研究中，欧洲手术结局研究(EuSOS)小组调查了27个欧洲国家和英国的498家医院的NCS结果；接受NCS的患者中有8%需要入住重症监护，而住院死亡率根据安全措施不同在1.4-21.5%(平均4.0%)之间波动。7在最近对瑞士2265名接受NCS的高危患者进行的前瞻性研究中，五分之一的患者在365天内出现了重大不良事件。8这些数字对于欧盟国家的人口时，相当于每年至少有66万人因NCS手术而发生重大心脑血管并发症。
2022年ESC关于NCS患者心血管评估和管理的指南侧重于对NCS期间发生潜在心血管疾病(CVD)并发症的患者的术前心血管风险评估和围术期处理。
2.3
人口结构的变化
在未来30年内，人口老龄化将对围手术期患者管理产生重大影响。接受NCS治疗的患者比其他人群年龄更大。此外，据估计，到2030年，大于75岁的人群中，每年将有五分之一接受手术。从2018年到2050年，欧洲75-84岁的人口预计将增加60%。手术总数可能会增加得更快，因为随着年龄的增长，老年患者对手术干预的需求更大。接受手术的人口统计数据显示老年患者数量增加，合并疾病的患者（尤其是心血管疾病）数量也有增加趋势。因此，年龄在75岁以上的患者发生围术期主要心血管事件(MACE)的风险更高(9.5%比4.8%[P＜0.001])。9然而，年龄本身似乎是并发症风险小幅增加的原因；更大的风险与紧急且危重的心血管疾病、肺脏和肾脏疾病有关。
2.4
目的
自2014年ESC/欧洲麻醉学会(ESA)关于非心脏手术：心血管评估和管理的指南发布以来，许多年过去了，随着新的证据出现，ESC决定修订关于非心脏手术的指南。这些新的指南是在2014年版的基础上制定的，但所有章节都进行了修改或重写，并增加了几个新的章节。一些旧的建议没有改变或已经修改，并增加了新的建议。这些指南适用于参与NCS患者的术前、术中和术后护理的医生、医护人员和合作者。其目的是制定一种标准化和循证的方法来进行围术期心血管管理。指南建议对患者进行逐步评估，将临床风险因素和检查结果与计划实施的手术风险和与停药有关的风险结合起来。目的是进行个体化的风险评估，术前开始药物治疗、冠状动脉介入治疗和特定的手术和麻醉技术，或者中断药物治疗，以优化患者的围术期状况。此外，还应讨论将在哪些机构(专科小医院或三级护理)实施NCS。重要的是要考虑到患者的价值观和偏好，考虑到手术的益处和风险，并让患者参与决策。在决定是否接受择期手术、手术时机以及手术和麻醉技术的选择时，这一点尤其重要。
与非手术环境相比，该领域的随机对照试验(RCT)很少。然而，自2014年ESC/ESA关于非心脏手术：心血管评估和管理的指南发布以来，相关的RCT大幅增加。当在外科条件下没有关于特定的心血管治疗方案的试验支持时，可以参考非手术疾病管理的数据，并提出类似的建议，但证据水平不同。
本指南有可能改善围术期和术后临床结局，并强调存在改善医疗质量的明确时机。在这些关于NCS的最新指南公布后，应监测其对临床结局的影响。质控指标描述了对评估和结果质量的客观评价。(第13节)
2.5
我们想要预防的结果
这些指南中的建议旨在预防围手术期心血管并发症的发生率和死亡率，例如：围手术期心肌梗死/损伤(PMI)、支架内血栓形成、急性心力衰竭(HF)、血流动力学相关心律失常、肺栓塞(PE)、缺血性中风和死亡。预防出血并发症也很重要，特别是与抗血栓治疗有关的并发症，因为出血与心肌梗塞和死亡的风险增加有关。6,11-13
3.临床风险评估
接受NCS的患者的心血管发病率和死亡率由两个主要因素决定：与患者相关的风险和手术的类型，包括发生手术机构(机构经验、择期或急症手术)，通过充分的术前评估和适当选择手术的类型和时机，可以降低风险。（图1）
图1总风险是患者相关风险和手术相关风险的相互作用
3.1
手术相关风险
手术相关风险取决于手术的类型和持续时间，以及手术或干预的紧迫性。麻醉和麻醉药物的类型也可能影响接受NCS的中高心脏风险患者并发症风险（见第七节）。15手术风险评估是30天内心血管死亡、心肌梗死和中风风险的大致近似值，这只考虑了具体的手术干预，而没有考虑患者的合并症（表5）。10,16由于组织损伤、炎症以及神经内分泌和交感迷走神经失衡，任何外科手术都可能引起应激反应，增加皮质醇和儿茶酚胺的水平。体温、失血和体液转移的变化可能导致血管阻力增加和低血压17，从而导致心肌氧需和氧供之间的失衡。出血、输血、组织损伤和炎症反应可能会影响凝血系统，导致血栓前状态。
3.1.1手术时机
一般来说，急症手术比择期手术有更高的并发症风险。统一的时间定义是不可行的，因为不同疾病的时间跨度可能不同。这些指南使用下面的时间定义。
立即：手术/干预应立即进行，以挽救生命或器官功能。
紧急：为挽救生命、肢体或器官功能，应做不必要的延迟，立即进行手术/干预。
时间敏感：手术/干预应尽快进行，因为存在失去肢体或器官功能的随时间变化的风险，或并发症风险增加。癌症手术通常是时间敏感手术，在有症状的情况下预防中风的颈动脉手术也是如此。时间敏感型手术的时间窗口将根据潜在的疾病而变化。
择期：手术/干预可以选择性地进行(未进一步定义)，不会有失去肢体或器官功能的重大风险，也不会增加并发症的风险。
在比较急症或时间敏感型手术与择期手术时，许多因素会影响结果：患者的一般情况与急性疾病的阶段，以及进展到什么程度。在决定治疗之前，应考虑患者的最大利益，如有可能，应征得患者对治疗的知情同意，并应清楚地记录。
还应考虑紧急程度(即手术是否需要在工作时间以外进行，或者是否可以等到第二天？)，一般来说，能力和支持能力并不总是在晚上或夜间出现；因此，有必要针对患者什么是最好的服务进行全面评估。NCS的最佳时机应该在包括麻醉师在内的多学科团队中进行讨论，从而为每个患者实现最佳的麻醉。（参考第7节）
3.2
手术入路类型
新的外科技术已被引入以取代开放手术，并降低患者的总体风险。
3.2.1腹腔镜
与开腹手术相比，腹腔镜术具有组织损伤和肠麻痹少、切口疼痛小，术后肺功能改善，管壁并发症少并减少术后与肠麻痹相关的液体转移的优点。25然而，这些手术所需的气腹导致腹内压升高和静脉回流减少。典型的生理后遗症继发于腹内压升高和注入的气体介质吸收。虽然接受控制通气的健康人通常能耐受气腹，但心血管疾病患者、某些类型的成人先天性心脏病(ACHD)和肥胖患者可能会产生不良后果。26气腹和Trendelenburg体位会导致平均动脉压、中心静脉压、平均肺动脉压、肺毛细血管楔压和全身血管阻力增加，从而损害心脏功能。27,28因此，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术的CVD患者的心血管风险并不一定降低，两者应该以同样的方式进行评估。考虑到转为开放手术的风险，在接受病态肥胖手术的患者中增加，在其他类型的手术中也是如此。29,30据报道，腹腔镜手术与开腹手术相比具有更好的短期疗效，同时也取决于手术类型、术者经验、医院规模。然而，很少有研究提供心脏并发症的直接结果。31-33在老年患者中，腹腔镜手术的好处可能更大，因为他们减少了住院时间、术中出血、术后肺炎的发生率、肠功能恢复正常的时间、术后心脏并发症的发生率和伤口感染。34
3.2.1.1血管和血管内手术
腹主动脉瘤腔内修补术(EVAR)是一种经股动脉途径介入的手术，因此与开放修补术相比，手术死亡率和发病率较低。它将手术治疗腹主动脉瘤(AAA)和非心脏疾病的手术风险降至最低，并缩短了接受两期手术的患者从治疗AAA到非心脏疾病开始的时间延迟。35-37由于AAA患者的总体发病率(特别是CV死亡率)，与开放手术治疗相比，EVAR治疗的早期死亡率推迟了3-4年。
不同的血管和非血管NCS手术具有不同的手术风险。虽然主动脉和腹股沟下血管外科手术都被认为是高风险手术，但其风险可以通过围手术期适当的措施来降低。38对于正在接受股动脉疾病治疗的患者，如果出现其他严重并发症，建议首先采用血管内入路。一项比较开放手术和PCI介入治疗股动脉疾病的研究荟萃分析表明，与血管内治疗相比，股动脉搭桥手术的并发症发病率更高(优势比[OR]2.93；95%可信区间[CI]1.34-6.41)，但30天的死亡率相似。39
3.2.1.2视频辅助非心脏手术
视频辅助胸部手术(VATS)得到了一项试验的支持，该试验显示，与前外侧开胸手术相比，1期肺癌手术后第一年的围术期并发症更少，生活质量更高。20此外，欧洲胸科医生协会(ESTS)进行的一项研究显示，与开胸手术相比，VATS手术后并发症更少。21总体而言，功能性肺活量减少的患者似乎受益最大。
3.3
患者相关风险
3.3.1初步评估
与患者相关的风险取决于患者的年龄、是否存在心血管风险因素(如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、家庭倾向)或已确诊的心血管疾病和合并症。41
当非手术治疗可用时，或者手术或麻醉的类型影响并发症的风险时，识别有心血管并发症风险的患者对于治疗决策至关重要。当需要紧急手术时，评估受限；然而，大多数临床情况允许采用系统方法评估。
作为初步评估，建议通过准确的病史采集和体格检查来评估所有计划接受NCS的患者，特别强调心血管风险因素、已确诊的心血管疾病和合并症的患者。40建议对所有接受中高风险手术的患者进行标准实验室检查(例如，血红蛋白和肾功能)。基于这些信息，我们可以根据手术相关风险对患者进行进一步相关风险的评估，如图2所示。根据患者相关和手术相关的风险（图2），建议进行心电图、评估心脏功能和/或测量生物标志物(心肌肌钙蛋白和/或N端前B型利钠肽[NT-proBNP]/B型利钠肽[BNP])。可用于风险评估的工具、其预测能力和其实施适应症的详细信息见第4节。有关特定心血管疾病患者术前管理的更多详细信息见第6节。
图2非心脏手术前的术前评估
3.3.1.1年龄＜65岁，没有心血管疾病或心血管危险因素病史的患者
年龄＜65岁、没有心血管或心血管危险因素的体征、症状或病史的被认为是低风险患者，可以进行低和中等风险手术，而不需要额外的术前风险评估。41在进行高风险手术之前，应该考虑心电图和生物标志物(见第4.3和4.4节)。42对于没有心血管疾病症状或体征，但有遗传性心肌病家族史(如扩张型、肥厚型、心律失常或限制性心肌病，或左室致密化不全)的患者，无论年龄大小，都应该进行心电图和超声心动图检查，以排除疾病的存在。43文献中没有关于无症状的家族成员风险的具体数据；但是，他们有患这种疾病的风险，在进行NCS时可能是亚临床表现。43
3.3.1.2年龄≥65岁或有心血管危险因素的患者
≥65岁或有心血管危险因素的患者如高血压、血脂异常或吸烟--患CVD的风险增加。SCORE2风险预测工具可以用来评估他们在NCS之后10年心血管风险。40年龄为≥65岁的患者和有心血管疾病风险因素的患者在NCS期间围术期并发症的风险也增加。41,44这些患者在进行中高风险手术之前(图2)需要额外的评估和对风险因素的最佳治疗。
具有其他已知或未发现与已知心血管疾病相关的高风险疾病的患者也是如此(第6.8节和第6.11-6.14节)。
3.3.1.3已确诊的心血管疾病患者
外科手术可能会加重已确诊的心血管疾病，增加患者发病率和死亡率。这可以通过在NCS前实施适当的CV风险分层和个体化的围术期治疗来降低风险。45如果时间允许，还建议在NCS之前优化指南推荐的疾病治疗方案。有关已知心血管疾病患者的风险评估和管理的详细讨论，请参见第6节。
3.3.2有杂音、胸痛、呼吸困难或外周水肿的患者
既往没有明确的CVD，并计划进行择期或急症NCS的患者通常会因可能由CVD引起的症状或体征而转诊至心脏科医生。杂音、胸痛、呼吸困难和水肿可能提示严重的心血管疾病，但也可能由非心脏疾病引起。因此，必须获得并考虑病史、家族史和危险因素。应该评估病人的体能。是否需要对患者进行进一步的评估应根据计划手术的风险来决定。
3.3.2.1杂音
有心脏杂音，但没有任何心血管疾病症状的患者，进行超声心动图的价值还没有得到很好的确立，也缺乏共识。59,60然而，如果具有临床病理意义的心脏杂音在高危NCS之前存在，建议进行超声心动图检查，即使在没有任何心血管疾病症状的患者中也是如此。高龄或NT-proBNP升高可能会增加术前血流动力学显著变化而不是单纯的无症状瓣膜病。如果有杂音的患者也有心血管疾病的症状，则在所有NCS之前都要做超声心动图检查。术前环境具有风险，因为NCS的需求和心血管疾病的风险必须被视为独立因素。因此，超声心动图在某些患者的风险分层中可能是有用的，但它是否会改善结果还不确定。重要的是，在进行额外但不必要的检查时的时间延误可能会加重患者的不良预后。57另外讨论了在对患者的术前评估中，聚焦的心脏超声(Focus)是否可以取代常规的听诊。58虽然心脏听诊有严重的局限性，59,60将Focus作为标准的术前评估的价值仍然不确定。心脏听诊不应被其所取代。
3.3.2.2胸痛
计划接受NCS的胸痛患者也可能出现以前未被发现的提示CAD的症状。需要NCS治疗的疾病可能会加重亚临床CAD，或者患者可能伴随未被发现的CAD。在择期手术下，如果症状提示CAD，则应遵循非手术条件下CAD患者的指南(见第4.5.3和6.1.2节)。如果需要立即、紧急或对时间敏感的NCS，则可能会限制获得足够诊断工具的时间和途径。然而，心电图和肌钙蛋白可用于检测或排除ACS。(见第4.3和4.4节)。
3.3.2.3呼吸困难
呼吸困难是一系列疾病和临床症状。在大量患者中，自我报告的呼吸困难发现了一组无症状的患者，他们因CVD和任何原因导致的死亡风险增加。61在寻找呼吸困难原因的诊断工作中，肺活量、D-二聚体、NT-proBNP/BNP、动脉血气和经胸超声心动图(TTE)具有诊断价值，但特异性有限。如果NT-proBNP/BNP升高，应做超声心动图检查。如果NT-proBNP/BNP未升高，则应探讨其他导致呼吸困难的原因。
3.3.2.4周围性水肿
静水压升高导致水肿是多种心血管疾病的特征，但直立姿势也是引起水肿的常见原因。还有一系列其他疾病可以导致外周水肿，这里没有列出。
3.4
充分风险评估的时机
术前的CV评估应该在手术前进行，最好是在做出NCS决定的时候进行。准确估计手术的风险和获益是医生和患者就手术的适当性做出明智决策的先决条件。这些评估还应有助于指导手术(血管内/内窥镜与开放手术)和监测(中间护理、CV并发症筛查)方法，并有助于发现意外的高心血管风险。47因此，术前心血管风险评估在择期手术中评估预后的价值比立即或紧急手术高得多。建议根据预期事件的发生率和风险，与患者明确沟通围手术期CV风险；并推荐使用风险沟通工具，如A到Z决策辅助工具。(https:/decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php)。
3.5
个别病人应避免或接受手术
在临床环境中，可能很难确定CVD是否为NCS的禁忌症。一般来说，患者如果不做手术，其疾病风险必须比接受治疗的风险高得多。理想情况下，不稳定的心脏病患者应该在NCS之前稳定下来，但等待可能对急性外科疾病有害。没有明确列出哪种心脏病是NCS的明确禁忌症，但对于患有严重心力衰竭(纽约心脏协会[NYHA]IV级)、心源性休克、严重肺动脉高压或严重衰弱的患者(见4.1.2节的衰弱评估)，可能应该避免高危NCS。还应考虑预期寿命和生活质量。然而，应在外科医生、麻醉医师、心脏病专家以及老年病学专家以及患者和亲属之间进行讨论后做出决定。
3.6
患者的想法
确诊的心血管疾病患者可能会面临对其潜在疾病、当前心血管药物治疗、外科团队和心脏病医生之间的协调(图3中提供的例子)以及与手术预期结果相比潜在风险的担忧。医生应该允许时间来解决患者的担忧，并提供基于证据的信息，说明风险与利益的权衡和手术治疗选择(包括非手术或“不做任何事情”的选择)，以确保知情同意，并允许患者参与共同决策，目的是做出最佳决策。该团队需要了解患者对治疗的担忧和期望以及短期和长期目标，因为手术的风险收益可能与患者的偏好和意愿不一致。用通俗易懂的语言(口头和书面)进行交流，并针对性地进行交流，以适应个人的健康素养水平，这是至关重要的。一些研究表明，有限的健康素养在心血管疾病患者(如心力衰竭患者)中的流行率相对较高，62并且有限的健康素养与不良后果有关。63
图3患者所表达的问题和关注的事情
最近的系统评价和Meta分析聚焦于手术治疗不同疾病的共同决策。64-67总的来说，共同决策对决策冲突、知识获取、满意度和决策焦虑产生积极影响(尽管可能存在文化差异)。67在乳腺癌/内分泌和泌尿外科中，共同决策和辅助沟通往往是支持患者在接受择期手术时参与决策的有效方法。此外，除了面对面的交流，在手术会诊前使用通过交互式多媒体、计算机或DVD提供的教育信息，可以增强患者决策过程。
在欧洲，接受手术的患者术前焦虑患病率从27%到80%不等。68虽然患者的焦虑程度是可预期的，但围术期焦虑与较差的手术结果和较长的恢复时间有关，69-72这突出了术前评估的重要性，在某些患者中，焦虑治疗也很重要。与术前焦虑相关的因素很复杂，其中包括年龄、性别、教育水平、手术类型、对术后并发症或结果的恐惧。68接受高或中风险手术的患者和/或有NCS不良经历患者的心理反应可能值得特别关注。患者和亲属表达的担忧和恐惧应该得到认真对待。一些综述和Meta分析总结了在腹部、心脏和整形外科手术中干预措施对手术结果的影响，这也可能适用于其中患有心血管疾病的患者。73-75
4. 术前评估工具
4.1
风险评分
4.1.1一般风险计算器
基于对观察数据的多变量分析，开发了几个风险指数，并在过去十年中得到了验证(表6)。47,49,76大多数风险计算器将患者和手术相关的风险因素结合在一起，但没有一个包括生物标记物。大多数常用风险指数的计算器都可以上网获得(表6)。风险计算器可作为第3.3节中所述的手术相关和患者相关风险因素评估的补充或替代方法。工作组决定不推荐一个特定的风险分数。同时还决定，进一步的术前检查的选择标准应是临床标准，而不是基于特定的风险分数。
RCRI评分是基于六个变量来估计30天死亡率、心肌梗死或心脏骤停的风险，46,47已在几个国家得到验证，并且易于使用。47得分为0表示30天死亡、心肌梗死或心脏骤停的风险为4%；1分表示风险为6%；2分，10%；和分数≥3, 则提示风险为15%。
美国外科学院国家外科质量改进计划(ACS NSQIP)开发了一种交互式风险计算器，提供与普通患者相比30天内发生严重并发症和任何并发症的概率。76在美国外科数据库的评估中，ACS NSQIP模型的表现优于RCRI，但在菲律宾的外部验证发现，两者对于预测任何MACE都具有极好的辨别能力。48RCRI可以在没有网络连接的情况下使用，而ACS NSQIP是基于特定程序的，并且仅在网络上可用。对于临床使用，RCRI更容易获得，但ACS NSQIP提供特定于程序的绝对风险估计，在患者指导决策中很有价值。在血管外科中，由于低估了MI的风险，两种风险计算器都显示出中等的准确性，对于ACS NSQIP和RCRI的曲线下面积(AUC)分别为0.64(95%CI，0.57-0.70)和0.60(95%CI，0.54-0.65)。尝试开发特定程序的血管计算器在验证队列中没有给出更好的预测。
手术结果风险工具(SORT)根据美国麻醉学家协会的身体状况(ASA-PS)分级、手术紧迫性、外科专业和严重程度、癌症和年龄≥65岁等指标来估计NCS后30天的死亡率。在验证研究中，结合主观的评估明显好于其单独使用。78,79手术风险计算器是另一种工具，可以根据年龄、ASA-PS分级、术前依赖的功能状态、肌酐和手术类型预测术中和30天MI或心脏骤停的风险。80
美国贝鲁特大学(AUB)-HAS2心血管风险指数是最新开发的用于评估30天事件风险(死亡、MI或中风)的指数，并基于六个数据元素将接受NCS的患者分层为低(分数0-1)、中等(分数2-3)和高风险(分数大于3)(参见表6)；分数大于3表示术后事件发生率为大于10%。49AUB-HAS2指数已在广泛的外科手术亚群中进行测试，并与常用的RCRI(表6)相比显示出更好的辨别能力。50,51,81使用不同的风险预测工具预测心脏并发症的风险有很大的差异；根据目前的证据，没有一个是不合格的。82
4.1.2衰弱
衰弱是一种与年龄相关的多维状态，生理储备减少，导致弹性减弱、适应能力丧失和对压力的脆弱性增加。83,84对需要择期中高风险NCS的老年患者(大于70岁)的围术期评估应包括衰弱筛查，事实证明，这是预测老年外科人群不良健康结果的极好指标。
衰弱对死亡率和心肌梗死风险有相关影响，但不会增加从ACSNSQIP计算器得出的风险估计，因为衰弱与主模型中已有的变量相关。通过添加六个变量，ACSNSQIP可以预测术后精神错乱、功能衰退、需要新的助行器设备或压疮的风险。85使用这一涵盖范围更广的评分可以确定通过让老年医生参与术前术后团队而获益最大的病人。86,87衰弱的衡量标准将向患者和外科医生告知预期寿命和术后精神障碍的概率、活动支持的依赖性，以及择期手术后对养老院或其他护理支持的需求。
在现有的衰弱筛查工具中，衰弱指数和衰弱表型是最常推荐的。88,89值得注意的是，衰弱指数包括认知测试，而这两个分数都评估身体功能。90,91临床衰弱程度量表提供了一种更简单的方法，它依赖于病史获取的信息。临床衰弱程度量表已经相对于衰弱指数进行了验证。88对于认知筛查和衰弱指数，Mini-Cog?是一种简单而快速的筛查工具，用于术前筛查92。
一旦确诊为衰弱，衰弱患者的预后可以通过至少一名主治医生(例如外科医生)、麻醉师、老年病学家、患者和患者亲属之间的共同决策而得到改善。在共同的决策过程中，与虚弱的患者仔细讨论护理目标可以帮助他们有现实的期望，并在术前做出更明智的决定。在共同决定继续实施择期NCS后，多模式的预康复方案--包括运动、营养和心理干预--可以通过患者的基线功能状态、合并症和认知/心理功能量身定做的个性化方法，潜在地改善衰弱患者的围手术期预后。90
4.2
体力耐量
量化体力耐量一直是术前心脏风险评估的关键步骤。10尽管基于访谈的体力耐量评估的有效性受到质疑，93最近对接受NCS的高危患者进行的一项大型前瞻性队列研究发现，自我报告无法爬两段楼梯增加了30天心脏事件发生率。94代谢当量(METS)＜4长期以来一直被认为表明活动耐量较差；然而，使用METS的研究基于主观访谈，并未显示出被证实的价值。在术前运动耐量(METS)研究中，杜克活动状态指数（DASI）比主观评估的活动耐量对心脏风险的估计更准确，改进了使用RCRI的风险估计。95DASI评分＜34与30天死亡或MI的风险增加相关。96根据DASI评分，METS可计算为最大耗氧量(VO2 Max)/3.5；其中VO2 max(ml/kg/min)=0.43×DASI+9.6。此外，心肺运动试验(CPET)不能预测30天的死亡率、术后MI或心脏骤停。94,95应该注意的是，相对较少的主要结局事件限制了该分析的统计能力。
4.3
心电图
12导联心电图是一种广泛使用的、简单且廉价的工具，它能够半定量地评估心脏风险(例如，指示先前MI的Q波)，并检测需要治疗的未知心血管疾病(例如房颤或房室传导阻滞)。97-99建议年龄≥65岁或已知心血管疾病、心血管危险因素或心脏疾病症状，并计划接受中高风险手术的患者在术前进行12导联心电图检查。对于接受低危NCS的低风险患者，不建议常规进行术前心电图检查。100当发现相关异常时，与以前的心电记录进行比较是有帮助的。术前心电记录也有助于识别术中和术后的心电图变化。
4.4
生物标志物
围术期心脏并发症的风险取决于是否患有心脏疾病及其严重程度，广泛可用的简单生物标志物可以检测和量化心脏受累的基本预后，可能有助于评估。高敏心肌肌钙蛋白T/I(HS-cTnT/I)定量检测心肌损伤，BNP和NT-proBNP定量检测心脏壁血流动力学压力。Hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP在风险预测方面是临床评估和心电图的补充。9,52,53,101-103Hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP浓度在应激性心肌缺血患者中比非应激性心肌缺血患者更高，而且非常低的hs-cTnT/I浓度可以获得非常高的阴性预测价值，以排除心肌缺血。104-107
一些大型前瞻性研究表明，hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP对围术期心脏并发症有很高的预测价值，包括心血管死亡、心脏骤停、急性心力衰竭和快速性心律失常。在近1,000名接受择期NCS的受试者中，术前hs-cTnT浓度为＞14ng/L的患者住院死亡率为6.9%，而hs-cTnT浓度为≤14ng/L的患者住院死亡率为1.2%(P＜0.001；AUC0.81)。在一项包括来自16个中心的10402名患者的大型前瞻性队列研究中，NT-proBNP提高了RCRI的风险预测价值。52在接受NCS的1923名患者中，NT-proBNP在预测围术期心血管事件方面优于RCRI和超声心动图参数。103总体而言，hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP在预测心脏并发症方面似乎具有相当的准确性。然而，HS-cTnT/I比BNP/NT-proBNP有四个优点：(i)它更广泛；(ii)它更便宜；(iii)如果正常，可以在前几天排除急性心肌梗死；和(iv)术前hs-cTnT/I浓度有助于准确诊断术后第一天PMI（围手术期心肌梗死/损伤）。109-111有关PMI的诊断和治疗的更多细节，请参见第8节。
B型利钠肽/NT-proBNP有两个优点。首先，在围术期以外进行的随机对照筛查研究的证据支持这样一个概念，即BNP/NT-proBNP升高引起心脏检查和强化治疗，从而改善了预后。112，113第二，在最常接受NCS的老年人群中，心力衰竭(HF)是一种经常未诊断的疾病。47,114将BNP/NT-proBNP浓度作为心衰的定量标记物，确定诊断的界值，可能有助于心衰的检出，最佳的术中监测，以及术后心力衰竭治疗的启动或优化。114到目前为止，没有足够的证据支持特定疾病的其他心血管生物标记物。115,116
4.5
有创和无创检查
4.5.1静息经胸超声心动图
在大型回顾性队列中，高危NCS前常规行术前TTE并不能降低术后MACE（重大心血管不良事件）的风险，也不能提供比临床风险模型更多的信息。120-122运动耐量差、异常的心电图、可疑的新的或严重的在过去90天内没有随访的心血管疾病、原因不明的呼吸困难或同时存在的临床危险因素是TTE的合适指征。123,124术前TTE提供了术后心脏事件的三个主要危险标志物的信息：左心功能不全、VHD心脏瓣膜病和心肌病。左心室收缩功能不全是术后心衰的重要预测因素。然而，低左室射血分数是术后主要心血管并发症的临界独立预测因素。126-128
术前FOCUS检查--使用手持超声设备评估杂音、血流动力学不稳定、左心功能和呼吸困难-可能会通过提高临床评估的诊断准确性来影响患者的治疗，并有助于对行标准TTE的患者进行分类，计划手术和麻醉技术，以及术后监测。129-131然而，尽管对围手术期的处理有积极的影响，目前的证据仍然主要局限于非对照或回顾性的观察研究，对预后没有明确的改善。130,132在一项多中心随机试验中，初步结果显示，术前超声检查显著降低了全因死亡率。133值得注意的是，由于缺乏频谱多普勒功能，FOCUS检查仅能准确地评估主要结构和功能异常。有舒张期功能障碍的患者通常年龄较大，更易患高血压、肥胖、糖尿病，并有可能伴有房颤或慢性肾脏疾病。几项不同临床终点的研究强调了舒张期功能障碍与术后不良事件的关系，包括肺水肿、房颤、死亡等。134-138一项对3876名接受NCS患者的Meta分析发现，术前舒张期功能障碍是术后肺水肿、充血性心力衰竭和MI的独立危险因素。139然而，最近一项包括7312名患者的回顾性研究显示，NCS患者舒张期功能障碍程度与住院死亡率或住院时间无关。140意识到舒张性功能障碍或高LV充盈压(例如肺动脉高压、左房容量、E/E’比值)似乎是优化围手术期患者管理的必要因素；然而，证据并不支持对舒张期功能障碍进行筛查。
4.5.2负荷测试
4.5.2.1运动负荷试验
使用跑步机或自行车测试的身体运动提供运动耐量的估计，评估血压(BP)和心率反应，并通过病理性ST段改变检测心肌缺血，但敏感性(61-73%)和特异性(60-80%)较差。146只有在无法进行无创影像学检查的情况下，运动负荷试验才应被认为是诊断阻塞性CAD有价值的替代方案。146运动负荷试验对既往存在ST段异常(如左束支传导阻滞、起搏心律、WPW综合征、静息心电图≥0.1mVST段压低或服用洋地黄)的患者无诊断价值。此外，运动测试不适合运动量有限的患者，因为他们无法达到目标心率。因此，只有在无创影像学检查无法进行的情况下，单独进行运动负荷试验才能被认为是诊断阻塞性CAD有价值的替代方案，或者在临床病史不明确的情况下，运动负荷试验才能被认为是评估运动耐量有价值的替代方案。146
4.5.2.2负荷成像
对于有临床危险因素和运动耐量较差的患者，进行负荷成像检查进行风险评估是合适的。147,148选择该检查也是取决于当地的专业水平。选择最佳和安全的负荷成像应符合相关指南和建议。146,148,149对于正在接受紧急手术或临床情况不稳定的患者，不建议进行负荷成像。关于负荷成像在围术期风险预测和患者管理中作用的证据主要是基于药理学负荷试验诱发的缺血，尽管没有证据表明在能够进行足够水平体育锻炼的患者中，药物负荷优于运动负荷检查。一些研究和Meta分析一致确定了药物应激成像检查在接受NCS患者围术期风险评估中的临床应用。150-154尽管缺乏与术后结果相关的随机对照试验，但有大型前瞻性研究表明，应激成像结果与围术期心脏并发症的风险存在调整后相关。155-157
研究和Meta分析表明，负荷超声心动图和心肌灌注成像对围术期风险评估的预后价值相似，负荷超声心动图的阴性预测价值略高152，但总体准确性因缺血性心脏病(IHD)的发病率而异。151任何一种检查中中度到大量灌注缺损对术后心脏事件高度敏感。152,158静息状态下无异常的正常负荷成像检查具有较高的阴性预测价值。159,160然而，负荷成像对围术期心脏事件的阳性预测价值相对较低，需要其他检查的证实。150,152,161在最近一项包括4494名患者的回顾研究中，多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)对围术期心血管并发症的临床变量提供了适度增量的预测价值，并被发现作为接受中到高风险NCS患者风险分层的一部分。157到目前为止明确的术后不良事件最强预测因素是DSE期间显著的缺血(超过四个室段)、缺血阈值(年龄预测最大心率的60%)和充血性心力衰竭病史。162,163
静息状态下无室壁运动异常的阴性DSE具有极好的阴性预测价值，即使在积极的DSE方案无法达到目标心率的情况下也是如此。164在运动耐量未知的无症状患者中，负荷超声心动图还能够动态评估左室收缩和舒张期功能；瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄(AS)、二尖瓣狭窄(MS)和肥厚型梗阻性心肌病；以及肺动脉高压。165DSE评估非缺血心脏病患者行NCS风险评估的研究还有待研究。
如果患者的DSE声窗不佳，心肌灌注成像尤其适用。对接受重大NCS患者的Meta分析表明，与固定的狭窄相比，可逆性灌注狭窄与心脏死亡或非致命性心肌梗死的风险更高。心脏事件的风险与可逆性灌注异常的程度相关(严重：＞20%的心肌)。在高危患者中，其正常的心肌灌注成像为一个低风险亚组，与那些没有临床危险因素的患者相比，他们的不良心脏结局相当。154，159,160负荷心脏磁共振(CMR)成像和晚期Gd增强也是检测IHD及预后的准确工具。166
4.5.3血管造影术
4.5.3.1冠状动脉CT血管造影术
建议将冠状动脉计算机断层扫描血管造影术(CCTA)作为诊断冠心病的初始检查，用于临床可能性较低或既往无冠心病，同时具有良好图像质量的稳定患者。146此外，当存在CAD的中低可能性，且心肌肌钙蛋白和/或心电图正常或不确定时，建议CCTA作为有创冠状动脉造影术(ICA)的替代方案，以排除非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTEACS)。98当冠状动脉钙化评分较高时，CCTA的实用价值就会降低。167
在接受NCS的患者中，在小中型的观察性研究中，已经研究了术前CCTA对排除CAD的作用。非心脏手术患者的冠状动脉CT血管造影和血管事件队列评估(冠状动脉CTA VISION)试验前瞻性地研究了955名有冠心病病史或危险因素或充血性心力衰竭病史接受NCS患者CCTA相对于RCRI有较好的预测价值。168尽管在没有经历主要终点事件的患者中，CCTA与超过五倍的不适当的风险高估有关，冠状动脉CT血管成像仍改善了对术后CV死亡和30天内非致命性MI的主要终点事件的风险估计。CCTA结合无创功能测试，如心肌灌注成像，其预测价值进一步提高，阳性预测值和阴性预测值分别为50%(95%CI，21-79)和100%(95%CI，79-100)。161
在接受颈动脉内膜切除术(CEA)无症状患者中，冠状动脉CT结合运动耐量评估冠状动脉狭窄的血流储备分数(FFR)能够确定57%的功能性严重冠状动脉狭窄。169在135名无心脏病病史的接受外周血管手术无症状患者中，术前FFR和CCTA有助于识别53%的功能性严重冠状动脉狭窄。这些患者受益于进一步的血管重建，降低了一年内CV死亡率和MI发生率。170
4.5.3.2有创冠状动脉造影术
从RCT中缺乏有关ICA在接受NCS治疗的患者中有效性的信息。采用ICA评估也可能导致本已计划的手术干预有不必要和不可预测的延迟，并在总体风险中增加独立的手术风险。尽管需要NCS的大部分患者可能存在冠心病，但术前冠状动脉造影术和血管重建术的适应症与非手术环境下的血管造影术适应症相同。98,146,171建议对心肌缺血患者进行术前治疗，无论是内科治疗还是介入治疗。
5. 降低总体风险策略
5.1
心血管危险因素和生活方式干预
在NCS之前控制CV风险因素--包括血压、血脂异常和糖尿病--很重要。有关BP和糖尿病的术前管理，请分别参阅第6.8节和第6.13节。
虽然干预前生活方式的改变降低了围手术期并发症的风险，但对心血管并发症的影响还没有得到充分的研究。在术前建议的生活方式改变中，戒烟是RCT中证实最好的方式。吸烟与术后30天的并发症发生率较高有关。173,174各项RCT的综述显示，长达术后6个月的戒烟效果术后并发症风险比(HR)0.42(95%CI，0.27-0.65)明显减少，尤其是伤口感染(HR，0.43；95%CI,0.21–0.85）；173,175关于戒烟的时间，观察性研究的回顾表明手术前4周与更好的手术结果一致相关，每增加一周，进一步改善19%。176-178
术前锻炼计划仅在小型的RCT中进行了测试，最近的综述显示，术后并发症的相对风险(RR)降低了67%(RR，0.33；95%CI，0.17-0.61)。179对于计划进行重大或复杂择期手术的患者，可以考虑进行术前锻炼计划。176,179,180不建议肥胖症患者在术前立即减肥。
5.2
药物治疗
5.2.1β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂通过降低收缩力和心率来减少心肌耗氧量。β-受体阻滞剂也是有效的抗心律失常药物。此外，一些β-受体阻滞剂，如美托洛尔，通过在应激环境中抑制中性粒细胞的过度激活而对急性炎症反应产生影响。184这意味着，在接受NCS治疗的患者中，β-受体阻滞剂是一些最常被研究的心脏保护剂。几项RCT评估了围术期β-受体阻滞剂对不同风险特征患者临床终点的影响(见补充数据，第3.1.1节)。研究对象的类型、剂量和滴定、启动时间、β-受体阻滞剂治疗的持续时间、手术类型和风险状况在不同研究之间显著不同，使得比较变得复杂。
关于术前应用β-受体阻滞剂的问题一直备受争议(见补充资料，第3.1.1.1节)。关于这个问题的最大最新的试验，围术期缺血评估(POISE-1)试验，招募了8351名患有或有动脉粥样硬化性疾病风险的患者，在NCS之前没有服用β-受体阻滞剂。患者随机接受琥珀酸美托洛尔缓释剂200 mg/d或安慰剂，185在术前2-4小时开始治疗，并维持30天。美托洛尔组的主要结果(CV死亡、非致命性MI和非致命性心脏骤停)显著降低(5.8%比6.9%[P=0.04])。美托洛尔与心肌梗死、冠状动脉血运重建和房颤发生率的显著减少有关。然而，美托洛尔组全因死亡、中风和临床显著低血压或心动过缓的发生率显著较高。事后分析显示，低血压具有最大的死亡和卒中风险，186大剂量的美托洛尔可能在随访中发生不良事件发挥了作用。
一些Meta分析、系统评价和观察性研究也已被报道。187-189总的来说，在大多数分析中，NCS之前开始使用β-受体阻滞剂与净临床益处无关，但它们可能对具有高CV风险或正在接受高危外科干预(包括血管干预)的患者有益。188,190-192当接受NCS的CAD患者开始口服β-受体阻滞剂时，可以考虑使用阿替洛尔或比索洛尔作为首选。190,193-195对于手术前正在接受长期β-受体阻滞剂治疗的患者，建议在围术期继续治疗。五项观察性研究报告了术前停用β受体阻滞剂后死亡率的增加。190,196-199在术后中断这种治疗＞2天可能会使房颤的风险增加一倍。200
术后最初心动过速应治疗其潜在原因-如低血容量、疼痛、失血或感染-而不是简单地增加β-受体阻滞剂的剂量。当使用β-受体阻滞剂时，围术期β-受体阻滞剂的最佳持续时间不能通过随机试验得出。
根据一项包括14967名患者RCT的Meta分析，β-受体阻滞剂可以降低NCS术后房颤的风险；201然而，这可能会增加心动过缓、低血压和中风的风险。187
超短效β-受体阻滞剂艾司洛尔和兰地洛尔在理论上具有起效快、半衰期短的优点。值得注意的是，兰地洛尔可能比艾司洛尔降低血压的程度更低。在心脏手术中，NCS后使用兰地洛尔预防房颤的证据没有那么有效且有不同。202-205使用β-受体阻滞剂预防房颤的时机尚不清楚，大多数使用短效药物的预防方案都是在术中开始的。187
5.2.2胺碘酮
胺碘酮是最常用于预防术后房颤的药物，206在评估不同抗心律失常药物(AADS)的Meta分析中，它可将NCS的风险降低58%，但可能引起相关的非心脏副作用。201在另一项Meta分析中，在减少术后房颤发生率方面，胺碘酮(口服或静脉注射)发挥了β-受体阻滞剂等同的作用。207在另一项前瞻性RCT中，β-受体阻滞剂+胺碘酮联合应用在降低术后AF方面优于单独使用β-受体阻滞剂。208应该指出的是，后两项研究是在接受心脏手术的患者中进行的。总体而言，尽管预防性使用胺碘酮似乎可以减少房颤的发生率，但与其常规使用相关的临床益处尚不清楚。
5.2.3.他汀类药物
尽管他汀类药物在手术患者中被广泛使用，但评估围术期开始他汀类药物治疗效果的RCT很少。这应该与已经接受他汀类药物治疗的患者分开看待。他汀类药物在心血管疾病或心血管疾病高危患者中的长期使用已得到公认。40
观察数据表明，他汀类药物在围术期有潜在的益处。在包括18万名接受NCS的退伍军人在内的大型回顾性观察队列中，在手术当天或手术后第一天使用他汀类药物与死亡率的降低相关(RR，0.82；95%CI，0.75-0.89)。209使用出院和药房记录的回顾性队列研究中也看到了类似的结果。210虽然两项研究都使用倾向匹配来减少偏倚，但这些分析容易混淆，特别是在使用出院和药房记录时。因此，RCT给出了更可靠的疗效评估，例如使用阿托伐他汀负荷剂量(LOAD)降低手术并发症风险，试验研究了648名他汀类药物初治患者，其中24%有CVD病史，49%有糖尿病史。211在这项随机的安慰剂对照试验中，患者在术前18小时内接受负荷剂量的阿托伐他汀80毫克，然后每天服用40毫克，连续7天。使用阿托伐他汀不能降低重大事件的风险(全因死亡率、非致命性MI或30天后卒中[HR，0.87；95%CI，0.60-1.26；P=0.46])。然而，这试验不足以得出明确的结论。此外，几项Meta分析显示的结果不明确，而且大多数研究的规模有限，患者少于100人。212,213
因此，不推荐围术期常规开始他汀类药物治疗。然而，对于已经表明使用他汀类药物的患者，应该考虑围术期的治疗，特别是在计划进行高危手术(例如血管手术)的患者。
5.2.4肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
有关肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂围术期使用的数据尚不确定。大多数研究表明，继续使用RAAS抑制剂与围手术期低血压的风险较高相关，因此，可能会导致更多地使用血管升压剂和正性肌力药。此外，术中低血压及其持续时间与终末器官损害有关，包括肾损伤、心肌损伤和卒中。214在一项有275名受试者参加的小型试验中，随机选择继续服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或中断最后一剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，结果显示中断最后一剂ACEI的患者术中低血压的发生率较低(76/137[55%]比95/138[69%])，血管升压剂的使用可能性较小。215另一方面，不服用ACEI组的术后高血压发生率更高。此外，在一项由4802名接受NCS并使用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的患者组成的观察性队列研究中，在术前24小时内停止使用这些药物与术中低血压的风险较低(调整后RR为0.80；95%CI为0.72-0.93；P＜0.001)，并与由全因死亡率、卒中和MI组成的综合终点事件的减少相关(调整后RR为0.82；95%CI为0.70-0.96；P=0.01)；2168%的患者被诊断为HF，其中RAAS抑制剂是药物治疗的基石。一项包括9项研究(5项RCT和4项队列研究)的系统回顾显示，在手术当天早晨停用ACEI/ARB与死亡率或MACE无关；217然而，它确实证实了停药治疗与术中低血压的减少有关(OR，0.63；95%CI，0.47-0.85)。如果ACEI/ARB在NCS之前被停用，则应尽快重新启动，以防止意外的长期停用。目前尚无血管紧张素受体拮抗剂(ARNI)围术期疗效的数据，但与服用ACEI的患者相比，低血压更为常见。218
该领域的一些重要RCT正在进行中：肾素-血管紧张素系统抑制剂继续与停止对大手术预后的影响试验如：STOP或NOT219(NCT03374449)以及POISE-3试验(NCT03505723)都在评估低血压避免策略与高血压避免策略在NCS后随访30天的患者中血管性死亡和主要血管事件的风险。
5.2.5钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂(CCB)对心肌氧供需平衡的影响使其在理论上可成为降低风险的策略。评估CCBS围术期效应的随机试验的相关性受到以下因素的限制：规模小，缺乏风险分层，以及缺乏对心源性死亡和MI的系统报告。Meta分析汇集了11项随机试验，共计1007名患者。220在Meta分析中，220例CCBS治疗显著减少了心肌缺血和室上性心动过速(SVT)的发作次数。然而，只有当两个终点合并时，死亡率和MI的下降才具有统计学意义(RR，0.35；95%CI，0.08~0.83；P=0.02)。相比之下，1,000名接受急性或择期主动脉瘤手术表明，二氢吡啶的使用与围术期死亡率的增加独立相关。221这些数据可能会因使用CCB的适应症不同而产生偏差。对于已经接受CCBS的患者，特别是血管痉挛心绞痛患者，建议在围术期继续使用CCBS，但在手术当天停止剂量，以避免术后低血压。
5.2.6α-2受体激动剂
α-2受体激动剂减少神经节后去甲肾上腺素的释放，因此可能减少手术期间儿茶酚胺的激增。欧洲的Mivazerol试验随机选择了1897名接受中高危NCS的IHD患者，222发现并没有降低整个人群的死亡或心肌梗死的发生率。然而，它确实降低了904名接受血管手术患者的亚组死亡率。222国际围术期缺血评估2(POISE-2)试验随机选择了10010名接受可乐定或安慰剂的NCS患者。223可乐定不能降低死亡或非致命性MI的发生率(RR，1.08；95%CI，0.93-1.26；P=0.29)，但增加了临床低血压(RR，1.32；95%CI，1.24-1.40；P＜0.001)和非致命性心脏骤停的风险(RR，3.2；95%CI，1.17-8.73；P=0.02)的风险。
5.2.7利尿剂
利尿剂常用于高血压或HF患者。一般来说，治疗高血压的治疗应该持续到手术当天，并在可能的情况下继续口服。然而，持续利尿剂作为降压治疗的益处尚不清楚，可能会考虑替代降压药。HF患者应提前调整利尿剂的用量，以达到术前液体平衡的最佳状态，并避免液体潴留或脱水。
任何接受利尿剂治疗的患者都应考虑电解质紊乱的可能性。据报道，高达36%的手术患者(主要是NCS)会发生低血钾症。224,225特别关注易发生心律失常的患者。任何电解质紊乱，特别是低钾血症和低镁血症，应在术前及时纠正。无症状患者术前急性充血可能带来的风险大于益处；因此，轻微的无症状电解质紊乱不应延误急诊手术。
在围术期，HF患者的容量状态应仔细监测，并使用袢利尿剂或液体进行优化。然而，回顾数据表明，术中应用利尿剂可能会增加NCS术后急性肾损伤(AKI)的风险。226
5.2.8伊伐布雷定
心率是NCS术后围术期心肌梗死(甚至死亡)的独立和可改变的危险因素。伊伐布雷定是一种负性变时性药物，没有相关的降压作用，因此，这可能替代β-受体阻滞剂。然而，很少有研究表明伊伐布雷定对接受非心脏手术高风险患者的价值。227小型(78名患者)在非心脏手术中使用伊伐布雷定进行围术期心脏保护试验(PROPRECTIN)(NCT04436016)正在进行中。
5.2.9钠-葡萄糖协同转运体-2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运体-2(SGLT-2)抑制剂的使用正在增加，因为已证实对2型糖尿病(DM)患者的心血管疾病有益，并对HF和肾功能不全患者的预后有益。糖尿病酮症酸中毒(EDKA)是一种罕见但严重的并发症。虽然使用SGLT-2抑制剂的患者在RCT中EDKA的发生率没有显著增加，但一些病例报告表明，服用SGLT-2抑制剂的患者在(非心脏)术后偶尔会发生EDKA。228一项系统的回顾表明，诱发因素包括糖尿病药物的改变、饮食的改变和并存的疾病。229美国食品和药物管理局(FDA)建议在择期手术前至少中断SGLT-2抑制剂治疗3-4天，并警惕与EDKA相关的症状，应监测酮体水平。
5.3
抗栓药物的围术期处理
对服用抗栓药物并需要手术或侵入性操作的患者，其管理应考虑与患者和手术相关的出血和血栓形成风险。此外，必须考虑正在使用的抗栓药物的药代动力学和药效学特征(表7和表8)。与不同类型干预措施相关的出血风险如表9所示。由于围术期的抗栓治疗、出血、血栓事件(心肌梗塞和卒中)与死亡率之间存在相关关系，需要长期抗栓治疗患者的风险评估和决策具有挑战性。6,11-13因此，干预前的跨学科风险评估是至关重要的，以便对患者相关的血栓和出血风险(例如心脏病专家、神经科医生、血管专家和血液科医生)和手术风险(外科医生和麻醉师)进行分层。根据抗栓治疗指定持续时间选择手术时机应与患者和治疗的全科医生沟通。
表7抗血小板药物的药代动力学和药效学特征
表8口服抗凝药的药代动力学和药效学特征
表9NCS类型划分的出血风险
5.3.1抗血小板药物
5.3.1.1单一抗血小板治疗
对于服用阿司匹林作为一级预防的患者来说，血栓事件的风险很低，可以在NCS之前停用阿司匹林。根据阴性/中性试验和临床实践ESC心血管疾病预防指南关于心血管疾病一级预防的建议，对于低中危的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险低和/或出血风险高的患者，术后应考虑永久停药。40,241
由于具有较好的风险-收益比，阿司匹林在长期预防已确诊的心血管疾病患者的新心血管事件方面具有公认价值。242POISE-2试验是在接受NCS的患者围术期使用阿司匹林的最大规模、随机、安慰剂对照试验。243这项试验随机选择了10010名接受NCS治疗的CVD确诊患者或CV风险增加的患者，服用阿司匹林或安慰剂。患者根据他们在研究之前没有服用阿司匹林或已经服用阿司匹林进行分层；33%患者有已知血管疾病(23%CAD，9%PAD，5%卒中)。阿司匹林不能降低30天的死亡率或非致命性MI的发生率(7.0%比安慰剂组7.1%[HR，0.99；95%CI，0.86-1.15；P=0.92])。阿司匹林组的大出血比安慰剂组更常见(4.6%比3.8%[HR，1.23；95%CI，1.01-1.49；P=0.04])。无论患者在研究前是否服用阿司匹林，主要终点事件是相似的，在有血管疾病和没有血管疾病的患者中也是如此。
在对470名(小于5%)既往行PCI治疗的患者进行一项事后分析中，使用阿司匹林与死亡或MI(HR，0.50；95%CI，0.26-0.95；P=0.036)和单纯MI(HR，0.44；95%CI，0.22-0.87；P=0.021)的显著减少有关，而在这种情况下，大出血或危及生命的出血风险并没有显著增加。244尽管这项分析存在局限性，但它认为围术期使用阿司匹林带来的抗栓益处超过了既往PCI治疗患者的出血风险。因此，对于既往PCI治疗的患者，在没有非常高的出血风险情况下，围术期应继续使用小剂量阿司匹林。在接受经导管主动脉瓣置入术(TAVI)患者中，口服抗凝(OAC)治疗没有适应症。最近的指南根据一项RCT，建议将小剂量阿司匹林作为标准治疗。245,246目前尚无RCT来研究只服用阿司匹林治疗的TAVI术后患者将接受NCS关于停用或继续服用阿司匹林的情况。
如果出血风险超过潜在的心血管益处，阿司匹林应该停用。对于围术期出血风险较高的患者(例如接受脊柱手术或某些神经外科或眼科手术)，阿司匹林应该停用至少7天。
在极少数情况下，慢性冠脉综合征(CCS)患者可能会因为最近的试验结果247和2020年ESC指南关于无持续性ST段抬高患者急性冠脉综合征的处理建议而接受氯吡格雷单一治疗。98因此，基于氯吡格雷的单一抗血小板治疗(SAPT)的围术期管理是必要的。目前已达成共识，建议出血风险较高的患者短期中断P2Y12抑制剂的单一治疗。
作为冠状动脉介入治疗/急性冠脉综合征后降级策略的一部分，或者由于最近的卒中、PAD或阿司匹林不耐受，接受P2Y12抑制剂单一疗法治疗的患者可能需要这种单一疗法的围术期处理。248-250在这些情况下，有必要对围术期出血与缺血风险进行仔细的跨学科评估，基于围术期出血和缺血风险的个体化决定(例如，在P2Y12单一疗法下手术、在围术期改用阿司匹林、短期中断或桥接)可能是适用的，尽管缺乏这些不同方案的证据。应该认识到，替格瑞洛或氯吡格雷单药对止血的影响比它们与阿司匹林合用时要小得多。
5.3.1.2.双重抗血小板治疗
PCI后的患者，除阿司匹林外，推荐使用P2Y12抑制剂。98,146在PCI后第一年，大型NCS的发生率为4%；最常见的是骨科、腹部和血管手术。252其他观察数据报告了PCI后30天、6个月和1年的NCS累积发生率，分别为1%、5%和9%。观察性研究报告了接受NCS的PCI患者MACE发生率--包括心脏死亡、MI和支架内血栓形成--介于2-8%之间，251,253,254与未植入支架的患者相比，风险增加了两倍以上。
潜在CVD或支架植入的风险比例仍不确定。254NCS后MACE危险因素为：从PCI到手术的时间，第一个月的风险最高；因ST段抬高性心肌梗死(STEMI)行PCI治疗；双重抗血小板治疗(DAPT)的中断/停止；以及病变的特征，包括开口和远端病变。252,257-259
手术的紧急程度是另一个危险因素。ESC/ESA对NCS的分层是预测手术类型对MACE影响的有效工具。16对观察数据的Meta分析表明，停用氯吡格雷至少5天可将因大出血而再次手术的风险降低50%，而不会增加MACE或死亡的风险。260其他观察数据表明，DAPT短暂中断会导致MACE增加。然而，这些非随机数据可能受到手术类型和紧急程度的影响。260值得注意的是，支架内血栓形成的患者预后似乎比新发冠状动脉闭塞更差(取决于支架植入的位置)，近期植入支架的患者过早中断DAPT是支架内血栓形成的最重要预测因素。对于PCI接受DAPT的患者，首选是推迟择期NCS，直到完成整个DAPT疗程(择期PCI后6个月，ACS后12个月)。98,146
然而，最近的几项试验表明，在低中等风险的患者中，将DAPT持续时间缩短至植入DES后的1-3个月与可接受的MACE和支架内血栓发生率有关。根据这些较新的数据，建议延迟时间敏感型NCS，直到至少1个月DAPT治疗完成。对于高危心血管患者，例如由于急性冠脉综合征，在时间敏感型NCS之前应考虑至少3个月的DAPT持续时间。有关时间敏感型NCS之前建议的DAPT持续时间，请参见图5。一旦停止使用P2Y12抑制剂，应在患者继续服用阿司匹林的情况下进行手术。
最近出现了长期使用DAPT的适应症。在高缺血风险的患者中，应考虑在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷的长期DAPT(超过1年)，在没有增加严重或危及生命的出血风险情况下，也可考虑在中缺血风险的患者中使用。98当需要NCS时，建议停止使用P2Y12抑制剂3-7天(取决于具体的P2Y12抑制剂)。
5.3.1.3.抗血小板治疗的降级策略
外科医生和心脏科医生应讨论最近行PCI治疗后计划接受NCS患者的抗血小板治疗管理，以平衡抗血小板治疗中危及生命的外科出血风险(外科医生最了解)和因过早停止DAPT而危及生命的支架内血栓形成的风险(心脏病专家最了解DAPT)(图5和图6)。在平衡风险时，还需要考虑(大出血)导致的MACE风险的增加。
当时间敏感型手术不能推迟或在DAPT的情况下进行时，建议降级或缩短DAPT时间。这包括从更有效的P2Y12抑制剂普拉格雷或替卡格雷转向氯吡格雷，或者停止使用阿司匹林，使用普拉格雷或替卡格雷单一治疗。如果这两种选择都不被认为是足够的，可以考虑过早停用P2Y12抑制剂。如需停药，术前需停用替格瑞洛3-5天，停用氯吡格雷5天，停用普拉格雷7天。262-264
对于有DAPT指征的患者，手术应该在不停用阿司匹林的情况下进行。只有在出血风险非常高，而缺血风险相对较低的情况下，停用阿司匹林才是最后的措施。然而，此类手术应在有24小时导管室的医院进行，以便发生围术期缺血事件时立即对患者进行治疗。
虽然通常不推荐，在极少数情况下，当NCS之前不能中断DAPT时(例如支架内血栓形成的风险很高、有MI复发病史、近期行PCI)，静脉抗血小板药物(依替巴肽/替罗非班或或坎格雷洛)桥接。(见图5和图7)282
对于接受抗血小板治疗的患者，如果围术期出血过多或危及生命，建议将输注血小板作为一种补救策略。然而，替格瑞洛及其活性代谢物可抑制输注的血小板聚集。实验数据表明，白蛋白可结合替格瑞洛并降低其对血小板聚集的抑制作用。用于中和替格瑞洛的单克隆抗体药物(PB2452)正在开发中，但尚未用于临床。284
图5NCS患者抗血小板治疗管理意见
图6PCI术后行择期NCS手术前P2Y12抑制剂截止时间建议
图7静脉抗血小板药物桥接治疗建议
5.3.1.4.血小板功能检测指导抗血小板治疗的围术期处理
血小板功能检测在围术期中有几个理论优势，包括：(i)明确接受抗血小板治疗的患者手术相关出血增加的风险；(ii)在抗血小板治疗停止后选择手术的个体化时机；以及(iii)指导出血并发症的治疗。285-287然而，在接受NCS治疗的患者中，既没有定义和验证与出血相关的最佳检测方法，也没有确定普遍的临界值。
5.3.2.口服抗凝剂
大约每四名接受抗凝治疗的患者中就有一名需要在两年内接受手术或侵入性操作。290口服抗凝剂(OAC)治疗的围术期管理取决于手术和患者相关因素以及特定的OAC制剂(维生素K拮抗剂[VKA]或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂[NOAC])。有关NCS患者OACs管理的建议，请参见图8。
与手术相关的因素包括干预的紧迫性和与手术相关的出血风险(既反映了出血风险，也反映了发生出血后不良预后的风险)(见表8)。不适合机械压迫的手术严重出血并发症的风险高。与患者相关的因素包括年龄、个体血栓形成风险、出血并发症病史、肾功能、联合用药、合并症等。需要逆转剂的患者需要仔细监测止血参数，并在围术期评估血栓形成和出血风险，因为逆转可能不充分或可能发生血栓前反弹。在后一种情况下，应作出关于尽早恢复抗凝治疗的跨学科决定。
5.3.2.1维生素K拮抗剂
目前使用三种药物：华法林(半衰期36-48小时)、乙酰香豆素(半衰期12小时)和苯丙香豆素(半衰期100小时)。
5.3.2.1.1机械心脏瓣膜患者中的维生素K拮抗剂
维持治疗范围内国际标准化比率(INR)对机械心脏瓣膜(MHVs)患者至关重要。小手术和出血容易控制的手术可以在不中断VKA的情况下进行。应监测INR并将其维持在治疗范围内较低水平。需要INR≤1.5的大手术需要VKA阻断，考虑肝素桥接。然而，支持桥接治疗的证据是有限的，并且来自于较差或没有比较组的队列研究。291
此外，与老一代机械瓣相比，新一代主动脉机械瓣与血栓栓塞症的风险较低。291对于没有MHV的房颤患者桥接与不桥接治疗的随机对照试验显示，进行桥接治疗的患者出血风险更高，而血栓栓子事件的发生率无明显变化，并且越来越多的人担心桥接治疗使患者暴露于更高的出血风险，而不降低血栓栓塞症的风险。292,293最近发表的PERI-OP试验比较了桥接治疗与安慰剂对MHV、AF、房扑患者的影响。发现，术后应用肝素桥接预防主要血栓栓塞症并无显著益处。294在房颤组(n=1166)和MHV组(n=350)中，结果是一致的。因此，对于血栓栓塞症风险较低的MHV患者(例如，窦性心律患者的机械双叶主动脉瓣)，可能不需要桥接。对于血栓栓塞症风险较高的MHV患者(机械主动脉瓣置换[AVR]和任何血栓栓塞性危险因素，或老一代AVR，或机械瓣二尖瓣或三尖瓣置换)，当INR处于亚治疗状态时，应考虑在围术期使用肝素桥接(图8)。在所有情况下，都应权衡出血风险和预防血栓栓塞症的益处。
静脉普通肝素(UFH)是唯一被批准用于MHV患者桥接的肝素治疗。皮下低分子肝素(LMWH)虽然在说明书外使用，但由于血小板减少的发生率较低，更方便，剂量-反应关系更可预测，以及显著节省门诊用药成本，已取代UFH作为桥接疗法。对1042名MHV患者进行的9项研究的Meta分析显示，LMWH和UFH在血栓栓子事件或重大出血事件的风险方面没有差异。295当使用LMWH时，应给予治疗量每天两次，并在适用的情况下根据肾脏损害程度进行调整。当剂量难以确定时(例如在肾功能障碍或肥胖患者中)，监测抗凝血因子Xa(FXa)活性达到目标水平即0.5-1.0U/mL可能是有用的。
图8NCS患者口服抗凝药治疗的管理建议
5.3.2.1.2治疗房颤/静脉血栓栓塞症的维生素K拮抗剂
在使用VKA治疗房颤或静脉血栓栓塞症(VTE)的患者中，可以在不中断VKA的情况下进行出血风险较低的侵入性操作。296-299应监测INR并将其维持在治疗范围内较低水平。当由于高出血风险手术而需要中断时，对房颤患者的桥试验表明，华法林阻断3-5天而不桥接优于肝素桥接，具有相同的动脉和静脉血栓栓塞症的发生率，并显著降低大出血的发生率。292
对于血栓形成风险较高的患者(即房颤合并CHA2DS2-VASc(充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中、血管疾病、年龄65-74岁、性别[女性])评分＞6、近期心源性卒中＜3个月或静脉血栓复发的高风险患者，权衡出血风险与血栓栓塞症风险，可考虑桥接治疗。291,294,300
5.3.2.1.3.在侵入性操作或手术后重新启动维生素K拮抗剂。
术前中断VKA治疗的患者应在有创操作后12-24小时重新开始OAC，前提是出血得到很好的控制，并且胃和肠道重新吸收。重新开始剂量应为维持量加50%的增强量，连续2天。如果出血得到很好的控制和维持，接受桥接治疗的患者应在术后24小时开始LMWH或UFH联合VKA，直到INR达到治疗范围。对于有高出血风险的手术患者，治疗剂量LMWH应在确保止血后延迟到48-72小时。
5.3.2.1.4.维生素K拮抗剂的逆转。
VKA的逆转可以通过维生素K、凝血酶原复合体(PPCs)和血浆治疗。维生素K(根据INR值从2-10mg)可以口服，INR在18-24小时后可会降低。或静脉注射(加入25-50ml生理盐水15-30分钟)以更快地降低INR(4-6小时)。值得注意的是，尽管INR正常化，凝血因子仍可能低于正常，这意味着出血风险可能尚未正常化。对于需要立即进行大手术的患者，应使用PPCs或血浆。IV因子PPC是首选方案301，根据INR和体重给药(INR2-4为25U/kg，INR4-6为35U/kg，INR6为50U/kg，100kg体重时最大剂量为5000 U)。当IV因子PPC不可用时，可以使用III因子PPC或血浆。需要逆转剂的患者在围术期需要仔细监测止血参数并评估血栓形成和出血的风险，因为逆转可能不充分或可能发生血栓前反弹。在后一种情况下，应作出关于尽早恢复抗凝治疗的跨学科决定。
5.3.2.2非维生素K拮抗剂口服抗凝剂
目前使用四种药物：达比加群酯(IIa因子抑制剂)、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班(FXa抑制剂)。这些药物的药代动力学和药效学特征如表8所示。
表8口服抗凝药的药代动力学和药效学特征
5.3.2.2.1服用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂患者非计划手术和急诊手术的逆转
当需要紧急手术干预时，建议立即中断NOAC治疗。图9-11显示了特定手术环境下NOAC治疗的围术期处理和潜在逆转NOAC抗凝效果的建议策略。99,240,302
虽然在服用达比加群酯的患者中测试特定逆转剂依达赛珠单抗作用的前瞻性试验招募了经历急性大出血或需要紧急手术干预的参与者303，使用逆转剂andexanetα进行FXa抑制剂的试验仅包括正在接受治疗的急性大出血患者，但不包括那些需要紧急手术的患者。304考虑到andexanetα非特异性地结合所有FXa抑制剂。可以在需要立即手术危及生命的情况下使用andexanetα，这可能对进一步治疗有重要意义，包括UFH或LMWH的使用。240当特定的逆转剂不可用时，应考虑使用凝血酶原复合体前体(PCC)或活化的PCC，尽管缺乏证据表明它们在接受NOAC患者急诊手术中的有效性和安全性。290,305为了减少硬膜外血肿的风险，在全身麻醉下立即或紧急手术应当谨慎。在非计划手术前，应进行全面的凝血检查，以评估患者的凝血状态。逆转(和/或非特异性止血)药物的适应症主要取决于患者的临床表现，但对凝血的初步评估可能会对未来几个小时或几天的治疗产生重要影响。特异性凝血试验，如达比加群酯的稀释凝血酶时间(dTT)或蛇毒凝血酶时间和FXa抑制剂的抗FXa显色试验，以及血浆NOAC水平的测定，可能有助于解释常规凝血试验和抗凝作用的减弱。240
5.3.2.2.2对非维生素K口服抗凝剂的患者进行有计划的干预
侵入性操作可能需要暂时停止NOAC治疗，而许多侵入性较小、出血风险相对较低的手术可以在最小中断或不中断的NOAC治疗下进行(图9)。240
5.3.2.2.3桥接
在接受NOAC的患者中，围术期使用肝素或LMWH桥接增加了出血风险，而不会减少血栓栓塞事件。290,306-308因此，当手术需要中断NOAC时，不推荐桥接，除非是在少数血栓高风险的情况下(见图9)。然而，对于不能迅速重新开始NOAC治疗的患者，应考虑术后使用低分子肝素预防血栓形成。在接受LMWH桥接的患者中，可以考虑监测抗FXa活性并将剂量调整到0.5-1.0U/mL的目标水平。
5.3.2.2.4术前的实验室检测
术前评估接受择期手术的NOAC患者抗凝状态可以直接评估残留药物浓度。正如围术期抗凝用于手术评估(PAUSE)试验所示309，在接受低风险手术的患者中，NOAC较短的中断时间间隔可能会导致NOAC水平轻度或中度升高，而在接受高风险手术的患者中，肌酐清除量＜50ml/min、标准NOAC剂量(与减量相比)、体重＜70kg和女性与NOAC水平升高相关。
在术前直接口服抗凝剂(CORIDA)前瞻性试验中310胺碘酮、维拉帕米或地尔硫卓的使用也与NOAC水平升高有关。重要的是，未发现NOAC水平升高与出血并发症独立相关。309，310
根据残余NOAC血浆水平来修正术前NOAC中断时间间隔的证据基础尚不可用，而且不同手术的NOAC血浆水平的“安全”水平在很大程度上尚不清楚。基于时间的NOAC中断(图9)在大多数接受手术的患者中似乎是安全的。311,312当NOAC中断＞72小时时，任何残余NOAC血浆水平的可能性都非常低。309,310
5.3.2.2.5特殊手术的考虑。
在进行出血风险很高的手术及操作之前--如腰麻或硬膜外麻醉，或需要完整止血的腰椎穿刺术--应考虑中断NOAC长达5个半衰期(即FXa抑制剂3天或达比加群酯4-5天)，而NOAC通常可在手术后24小时重新启动。313,314
牙科手术通常被认为与轻微出血风险有关，而且通常很容易实现适当的局部止血。因此，大多数牙科手术都可以在门诊环境下进行，不中断NOAC(或单次跳过剂量)并使用特定的局部止血措施(如应用氧化纤维素或可吸收明胶海绵、缝线、氨甲环酸漱口水或压榨纱布)。大多数关于牙科手术的专业声明建议不中断NOAC，但这些建议大多基于专家的共识，而一些研究目前仍在进行中。315-317
5.3.2.2.6术后何时重启非维生素K拮抗剂口服抗凝剂
一般情况下，NOAC可在术后6-8小时重新启动，并迅速完全止血。当全剂量抗凝恢复的出血风险超过血栓事件风险时，治疗性抗凝可以推迟到术后48-72小时。使用术后血栓预防措施，直到恢复全剂量NOAC被认为是安全的(图9)。240对于不能接受口服治疗的患者，也应该考虑术后给予肝素。不推荐使用减少剂量的NOACs来降低术后出血的风险，因为没有证据验证这种方法的准确性。
5.3.2.3联合治疗(抗血小板和抗凝剂)
总的来说，根据2020年ESC与欧洲心胸外科协会(EACTS)合作制定的房颤诊断和处理指南，大多数房颤或近期的PCI患者应采用双重抗血栓治疗。99择期手术应该推迟到联合治疗抗血小板可以安全终止的时期(择期PCI后6个月或ACS后12个月)。268围术期应用NOACs的应遵循上述建议(图9和图10)。在出血高风险的紧急/急诊手术中，可采取减少出血的手术措施和/或逆转抗凝策略。根据最近的试验结果，在接受其他合并症(如TAVI和AF)联合治疗的患者中，在NCS之前可以安全地停止抗血小板治疗。318在接受低剂量OAC作为血管保护策略的患者中，利伐沙班应该在术前暂停至少24小时，并根据术后出血风险恢复治疗。
图9围术期出血风险非维生素k拮抗剂口服抗凝药的围术期管理
图10择期NCS根据肾功能调整非维生素k拮抗剂口服抗凝药最后一次使用时间
图11采用非维生素k拮抗剂口服抗凝药的可能逆转策略
5.4
围术期血栓预防
围术期VTE的病死率在过去几十年中有所下降。319,320其与可预防死亡率的因果关系受到了最近的Meta分析的质疑。321因此，围术期VTE被视为死亡风险增加的标志，而不是因果因素。详细的术前评估对于确定可能受益于围手术期血栓预防的VTE风险增加的患者至关重要。与手术相关的因素(如手术类型和术后制动的可能性)和与患者相关的因素会增加VTE风险。对VTE风险较低的非骨科手术患者，建议采用机械方法预防VTE(加压弹力袜、间歇性气动加压泵或静脉足底泵)，而非药物预防或不预防。CV患者(例如近期MI或HF患者)围手术期VTE的风险增加。322用于风险分层的Caprini评分被开发，323并在不同的手术环境中进行验证。324-327
对于中度(即5-8分)和高分(即≥9分)的患者应考虑预防血栓形成。血栓预防应在住院期间开始，直到NCS前12小时，并根据出血的个体风险评估决定是否在术后继续进行。大多数情况下，血栓预防应持续到患者完全活动或出院(通常长达10天)。在大多数非骨科手术患者中，不建议出院后延长VTE药物预防。虽然关于癌症手术(特别是腹部和/或盆腔癌症的大手术)后血栓预防的研究数据不足，但共识认为延长治疗时间，首选LMWH3-4周。对于未行Caprini评分的人群(如整形外科手术)，预防措施的决定应基于个体和特定手术的危险因素。其中，既往VTE是最强的风险预测因素。328对于特殊情况和人群(例如神经外科手术、老年人、肥胖者)，请参考可用的具体实践指南。329-332
比较NOAC和LMWH的大型3期和4期研究已经显示出在大型骨科手术术后的有效性和安全性方面的相似结果。333在RCT中，334-339大规模数据表明，全膝关节和髋关节置换术后预防血栓的时间通常分别为14天和35天，并且加速康复将血栓预防缩短至住院期间是安全的。340最近的实践指南和Meta分析表明，在择期全髋关节和膝关节成形术中使用阿司匹林作为血栓预防是合理的。341,342然而，需要进行适当的临床终点和更充分的临床试验，将阿司匹林与其他药理学方法进行比较。阿司匹林不应被用作预防VTE的唯一初始药物，但在短疗程(例如5天)的利伐沙班治疗后改用阿司匹林可能适合特定的低风险患者。343建议实施患者护理方案--包括术后运动、电子预防建议和关于血栓预防的每日教学课程--因为这些已被证明有助于降低术后VTE并发症的风险。344
5.5
患者血液管理
重大手术与围术期失血高风险相关。与围术期失血相关的急性贫血首选治疗方法是输注同种异体血液制品。然而，大量证据表明，不适当地输注红细胞(RBCs)可能与自身并发症和手术不良结果有关。因此，重要的是要在术前识别高危患者，并在接受大手术患者中处理围手术期出血。
一项包括＞20万名以外科患者为主的研究表明，即使轻微的贫血也会显著增加所有年龄组的发病率-包括呼吸道、尿路、伤口、败血症和血栓栓塞症并发症-以及死亡率。345此外，Baron和他的同事分析了＞3.9万名外科患者，表明贫血与死亡率、住院时间和术后重症监护的增加显著相关。346高达48%的外科患者患有贫血，因此，在住院期间，贫血都应该被认为是一个危险因素。347Von Heymann和同事分析了4494名心脏手术患者，发现术前贫血和术中输血与长期存活率下降相关。348此外，与不输血的贫血患者相比，接受输血的贫血患者长期存活率降低了50%。
贫血可能导致心肌缺血，特别是存在CAD的情况下。缺铁(ID)是50%患者贫血的根本原因。347最近的研究表明，无论贫血(4%-14%)或非贫血(2%-5%)，349ID与90天死亡率增加有关。此外，患者严重不良事件、主要心脑血管事件、异体输血要求和住院时间在ID患者中有所增加。
基于保存患者自身血液资源和安全处理捐献者血液的可能性，世界卫生大会(WHA)批准了患者血液管理(PBM)方法(WHA63.12)。患者血液管理是一种以患者为中心的多学科方法，以管理贫血，最大限度地减少医源性失血和出血，并增加对贫血的耐受性，以努力改善患者预后。350-355针对三个PBM支柱的综合PBM方案与减少RBC输血需求、降低并发症和死亡率有关。350