哈市十大民生项目之普惠型医疗保险：热点问题解答来了

　　医疗保障是人民健康福祉的重要守护者。普惠型补充医疗保险是哈尔滨市2022年十大民生项目之一，普惠型补充医疗保险“龙江惠民保”已于2022年9月20日启动参保，突出“普惠利民”原则，给基本医保参保人员又带来一份可信赖的健康和经济风险屏障。

　　“龙江惠民保”是什么？

　　“龙江惠民保”是惠及全市基本医保参保人群（含城镇职工、城乡居民）的健康保险；没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制，有职工医保个账的职工可选择医保个账余额支付、并可使用医保个账为本人和直系亲属进行购买。

　　“龙江惠民保”保什么？

　　作为首个普惠型健康补充医疗保险产品，“龙江惠民保”的保障内容根据医保和生活实际水平开发，综合考虑了居民健康情况、医疗支出、疾病区域特点，推出“普惠版”和“升级版”两款产品。

　　“龙江惠民保”参保时间？保障期限？

　　● 参保时间：

　　2022年9月20日-2022年12月20日

　　● 保障期限：

　　2023年1月1日-2023年12月31日

　　“龙江惠民保”谁能保？

　　只要是参加我市基本医疗保险已缴费且为在保状态的参保人均可参保！（基本医疗保险是指城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险，包括黑龙江省直医保、铁路职工医保、森工医保、油田医保、农垦医保。）

　　划重点！！不限年龄、不限职业、不限户籍、不限健康状况，既往症可保可赔，职工医保支持用医保个账余额为自己和家人参保。

　　异地就医可以报销吗？

　　异地就医符合保障责任范围的可以报销：

　　（1）对被保险人办理了基本医疗保险省外异地转诊转院或发生异地急诊，在省外异地定点医疗机构（仅限中国大陆境内的二级及以上基本医疗保险定点医院）就医，经基本医疗保险结算后属于本保险责任范围的医疗费用，按照各项责任约定赔付比例相应下调10个百分点进行赔付（既往症人群下调5个百分点）。

　　（2）对被保险人非急诊或未按规定办理异地转诊转院的，在省外异地定点医疗机构就医，经基本医疗保险结算后属于本保险责任范围的医疗费用，按照各项责任约定赔付比例相应下调20个百分点进行赔付（既往症人群下调10个百分点）。

　　免赔额是怎么回事呀？

　　免赔额为被保险人自行承担，本保险合同不予赔偿的部分，在保险期间内，免赔额按年度累计。普惠版产品国内特定药械费用和罕见病特定药品费用责任共用一个免赔额，其他责任免赔额单独计算。升级版产品国内特定药械和海外特定药品费用责任共用一个免赔额，其他责任免赔额单独计算。

　　既往症是怎么回事儿？有哪些？

　　既往病史，顾名思义就是投保人员有既往的疾病史。以往，商业健康保险一般不允许有既往病史的人员投保，或者即使允许既往病史人员投保，但发生既往病史的相关费用不予赔付。“龙江惠民保”打破了既往病史的限制，既往病史人员不仅可以投保，相关费用也可按照约定比例得到赔付。

　　既往症人群认定：

　　【1】住院医疗费用责任的既往症人群定义：保单生效日前已患有四类重大既往症的人群。

　　四类重大既往症：

　　（1）肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

　　（2）肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

　　（3）心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）；糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）】；

　　（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　【2】特药责任既往症人群的定义：投保前罹患本产品所有特药清单中一种或多种适应疾病的人群。

　　“龙江惠民保”是怎么理赔的？

　　为给参保人提供方便、快捷理赔服务，减轻参保人就医资金压力，“龙江惠民保”开通了基本医保+大病保险+“龙江惠民保”“一站式”结算服务，在取得参保人“一站式”理赔授权的情况下，在省内、外基本医保定点医疗机构住院的，出院时，基本医保、大病保险、“龙江惠民保”住院医疗保险金“一单制”结算，不需要您再申请理赔。

　　对于因特殊原因，未通过“一站式”理赔结算的，请您按下述方法申请理赔服务。

　　理赔流程：

　　1.理赔材料具体详见【龙江惠民保】微信公众号--底栏“保障详情”--“理赔须知”进行查看；

　　2.点击【理赔申请】，根据提示填写内容及上传理赔影像材料；

　　3.影像件材料提交后，进行线上审核；

　　4.线上审核后，对于需要提交纸质材料的，需按照保险公司要求邮寄原件；

　　5.保险公司作出理赔决定，支付赔款。

　　已退休，医保迁到外地了还可以参保吗？

　　“龙江惠民保”对于被保险人无年龄、职业和户籍方面限制，参保条件就是参保人必须是我省、市基本医保参保人。如参保人的基本医保已迁出，不再属于黑龙江省，那么则不可以参保。

　　医保账户余额能给岳父岳母（公公婆婆）参保吗？

　　可以使用医保账户余额为具有可保利益的人进行投保，投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；具有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者；被保险人同意投保人为其订立合同的。

　　“龙江惠民保”是每一年都有吗？

　　2022年度“龙江惠民保”分为普惠版（99元/人/年）、升级版（150元/人/年），明年根据本年度实际赔付和运营情况，在保证产品稳定可持续的情况下，经医保部门引导后，再进行相应的调整。同时，在下年参保期到来前做公示，还请您密切关注“龙江惠民保”微信公众号，及时了解最新动态。

　　有商业保险，还需要“龙江惠民保”吗？

　　本保险为费用补偿型医疗保险，保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以在完成基本医疗和大病保险补偿之后自主决定理赔申请顺序，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。

　　已经得了病，还可以参保吗？

　　可以参保，“龙江惠民保”不限健康状况，如参保人在保障生效前已患约定既往症，则按照保障责任约定的既往症报销比例进行理赔。如所患疾病不在约定既往症范围内，符合保障范围的则按照健康体报销比例进行理赔。

　　　　记者：于勇澜

　　编辑：田苗