HBsAg转阴后为什么还发生肝癌？

　　导读

　　HBsAg，即乙肝表抗，这个标志物的转阴是乙肝的临床治愈。是目前各种指南定义的最理想目标。出现HBsAg转阴，经过两次以上的确认，可以停用乙肝抗病毒治疗。但达到这个目标是否意味着乙肝真的治愈？

　　病例分享

　　这是一位刚入不惑之年的男性，无饮酒及脂肪肝等病史。既往有乙肝携带史，几年前出现自发性HBsAg转阴，未进行任何治疗。但有定期体格检查的习惯。三年前超声发现肝脏异常占位性病变，但误认为良性肿瘤，并未进一步相关检查，肝功能正常，“二对半”HBsAg阴性，HBsAg抗体阳性。一年后，当地B超检查发现病灶增大，逐转我院进一步诊治。

　　

　　从化验单可以看到HBsAg阴性，肝功能正常，AFP轻度升高。

　　

　　CT增强扫描看到右肝约10cm大小占位性病灶，有强化，门静脉期有洗脱现象，结合AFP指标诊断为原发性肝细胞癌（HCC）。这是一例典型HBsAg阴转并出现抗体转阳后发展为HCC的案例。患者进行了手术治疗，2年后随访获得了很好的根治性疗效。

　　

　　2年后随访，病灶根治性切除，目前未发现病灶复发。

　　HBsAg转阴后为什么还发生HCC？

　　乙肝病毒感染导致HCC的发生主要有两种机制，一种是直接的致癌机制，直接的致癌机制是由于乙肝病毒与宿主的DNA整合，整合的方式包括乙肝X蛋白（HBx）、乙肝表面抗原中蛋白（MHBs）、乙肝表面抗原大蛋白（LHBs）和HBV DNA整合。Jeong Won Jang等在10份HBV感染者测试样本中，6名患者（85.7%）和8名患者（80.0%）观察到HBV整合。在所有非肿瘤（3/3，100%）和七个肿瘤样本中的五个（71.4%）中检测到HBV整合断点，平均断点数分别为4.00和2.43。尽管肿瘤整合断点的总数较低，但肿瘤中的HBV整合位点在基因区域内更加丰富。相比之下，非肿瘤组织更常表现为基因间整合。关于受影响基因的功能，与HBV整合的肿瘤基因主要与致癌有关。

　　

　　而间接的致癌机制与长期肝细胞的炎症刺激与肝纤维化有关。

　　HBsAg转阴后HCC危险性有多高？

　　在此引用庄辉院士在上海《肝脏》病杂志主办的“第八届华夏上海肝病论坛、上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛”的幻灯内容。

　　HBsAg清除者的HCC发生率明显低于HBsAg未清除者（1.86%vs. 6.56%，P＜0.001）。同时多项荟萃分析显示，HBsAg清除后仍有约2%患者发生HCC。

　　

　　总结

　　HBsAg清除仍是目前追求的最理想目标，HBsAg清除后HCC的发生率明显低于未获得HBsAg清除患者，但HBsAg清除并不意味着HCC的发展停止，HCC的形成极其复杂，乙肝病毒只是原因之一。肝纤维化及肝硬化的形成同样是HCC的高危因素。乙肝病毒感染者及曾经感染者仍需要定期复查。