又是一起先天性疾病被拒赔，宝妈给孩子买保险，请留意

　　给孩子买保险，关于“先天性疾病”一定不要忽视，以免买了保险赔不了。

　　

　　孩子所患的先天性疾病，有及时发现的，也有没能及时发现的。

　　但是，不论是在投保前，还是在投保后，发现孩子患有先天性疾病，都是无法获得保险对于该项疾病的赔付的。

　　因为，健康保险（如医疗险、重疾险）通常都将“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，不承担保险责任。

　　下面这起保险纠纷，很有代表性，先天性疾病的保险赔偿主要纠纷点，都涉及到了。

　　

　　（案号：（2021）豫民再521号）

　　王某，2015年出生当年，由其母谷某作为投保人，为其投保了一份平安人寿的智能星保险，附加智能星重疾（重疾保额12万元）。

　　2016年10月25日，王某被诊断为：室间隔缺损。

　　谷某申请保险理赔，被保险公司拒赔。

　　2020年7月，谷某起诉保险公司。

　　保险公司的拒赔理由有：

　　1.王某所患疾病为先天性畸形的一种，属于保险合同约定的责任免除范围。

　　2.从王某2016年10月住院，到2020年7月向法院提起诉讼，已经超过保险法规定的两年诉讼时效，保险公司不应承担保险责任。

　　这起纠纷，一审、二审法院判决保险公司赔偿12万元保险金，但是再审法院判决保险公司不予给付保险金，这是为什么呢。

　　

　　再审法院认为争议焦点有三个：

　　1.是否超过诉讼时效。

　　根据保险法，人寿保险的理赔诉讼时效为五年，非人寿保险的理赔诉讼时效为两年。

　　而该起纠纷的保险为重大疾病保险，是健康险，属于非人寿保险，理赔诉讼时效应为两年。

　　但是，保险事故发生在2016年，由于保险公司在2016年接到保险理赔申请后，一直到2020年谷某提起本案诉讼时，也未依法作出拒赔给付通知，该保险公司未履行法定通知义务的期间应予扣除。

　　

　　所以，该保险理赔纠纷于2020年起诉，并未超过诉讼时效。

　　2.王某所患疾病是否属于保险约定的免责范围。

　　根据病历，王某所患疾病被诊断为室间隔缺损，疾病编码为Ｑ21.000。查询国家认可的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》可知，编码为Ｑ21.000的疾病，属于先天性畸形、变形和染色体异常中所罗列的疾病之一。

　　据涉案保险合同责任免除条款2.1第8项约定，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于重大疾病中免除保险责任的范围。

　　

　　因此，王某所患疾病属于涉案保险合同约定的免责范围。

　　3.保险公司是否尽到提示和明确说明义务。

　　经查，保险合同条款对相关内容进行了加粗、加黑，电子投保申请确认书及人身保险投保提示书中有投保人谷某的签字确认。由于涉案免责条款属于正常人能够理解的内容，应当认定保险公司履行了法定的明确说明义务。

　　因此，该保险纠纷关于给付重大疾病保险金12万元的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，再审法院不予支持。

　　这起保险纠纷中，再审条例清晰，很值得投保人参考：诉讼时效、保险责任、提示和明确说明义务，都是保险公司拒赔的门槛。

　　#保险知识#

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