北京的三例新冠死亡告诉了我们什么
1. 近半年再度出现死亡病例
北京19日与20日共报告了3例新冠死亡。这是自上海疫情以来，近半年国内第一次出现死亡病例。
如果看这三例死亡病例的具体情况[1]：
第一例，87岁老人，有多种基础疾病：
第二例，91岁老人，有多种基础疾病：
第三例，88岁老人，有多种基础疾病：
很明显的共同规律：高龄老人，伴随有多种基础疾病。这也符合现在新冠疾病的特点：重症死亡风险在最高危的人群（有基础疾病的老年人）最为显著。
2. 高危人群风险怎么看？
死亡都是高危人群，还存在多种基础疾病，一种比较极端的看法是这人没新冠估计也活不了多久，不算个事，都不应该算新冠致死。
这在我看来非常荒唐。打个比方，一位高龄且有多种基础疾病，身体非常脆弱的老人被车撞了，不幸去世，你难道能说这人本来也快不行了，所以不算车祸死亡吗？当然不行，不管这人以前身体状况如何，正常情况可能还有多长寿命，就算只剩一口气了，只要这车祸对他的死亡有“贡献”，你就不能当作不是车祸啊。
新冠也是一样。新冠导致的死亡，本就包括主要是新冠导致或者新冠感染起了加速作用。而当新冠重症、死亡越来越集中到高危人群时，我们也会看到越来越多的死亡病例属于新冠起部分作用，比如加重基础疾病，诱发其它并发症等。这在其它国家也是一样的，参考美国去年年底奥密克戎流行后的死亡数据[2]：
美国新冠病死人数变化
可以看到4月以后每周的新冠死亡趋于稳定，这是因为疫苗接种与过往感染已经让人群免疫水平维持在比较高的水平。如果看4-9月这个稳定阶段，死亡的主要是什么样的人呢？40%是85岁以上的老人，而该年龄段占全美人口的比例不到2%[3]。
所以当下需要特别关注高危人群的风险。而这一人群的新冠重症、死亡，不少就是新冠虽非主因，但起了促进作用，美国CDC分析可能性包括以下几个[3]：
1. 本身有其它基础疾病，因为新冠感染恶化了基础疾病导致死亡
2. 住院的直接原因是因为其它基础疾病，但新冠在最终死亡中起了部分作用
3. 新冠感染是好了，但还是受到感染导致的健康负担影响，身体本来比较脆弱的情况下不行了
北京公布的三例死亡，和CDC提出的这些情况是比较切合的，除非有证据说新冠感染在这里面一点作用都没有，否则理应被视作新冠死亡，也再度提醒我们，新冠在高危人群中的风险不可忽视。
3. 轻症也死亡了？
另外让很多人觉得奇怪的是三例死亡病例都被诊断为新冠肺炎轻型。一些人可能会觉得轻型都能死人，太可怕了；另一些人可能会觉得轻型死人，证明分型是乱来。这两种说法都有失偏颇。
国内新冠疾病分型发展到了第九版诊疗方案[4]，不过考虑的角度完全是从肺炎出发，轻型是指临床症状轻微，影像学没有肺炎现象，另有普通型，与轻型区别是影像学有肺炎表现。而重型、危重型则是按血氧浓度、是否出现呼吸衰竭来判断。
这与国外的分辨标准区别较大。如果是CDC或FDA标准（很多临床试验会参考这些标准），那么区分重症轻症主要在于血氧浓度等指标。另外实践中用得比较多的是以住院为标准，即是否需要住院治疗。这些不强调肺炎表现，侧重于整体疾病严重程度。
过于强调肺炎是国内诊疗方案值得争议的一个点。但无论何种轻重症辨别标准，我们要注意疾病进程本身是一个变化的过程，一个人完全可能在确诊时是轻症，可之后恶化为重症。对于多种基础疾病的高龄老人来说，病情迅速恶化更是比较现实的威胁。
因此，对于三位老人确诊轻型没必要过于诧异。但另一方面，如今国内病例通告中采用的方法，也不得不让人诟病。通告分为无症状，确诊；确诊下再区分轻型、普通型等。问题是新冠作为一个疾病是可以有进展过程的，检测出来无症状，就会一直无症状下去吗？在某些地方好像确实如此，但真实的疾病显然不会如此冥顽不化。
通告病例的目的是什么？两重，一是说明目前感染情况，二是说明疾病严重程度。从感染角度看，即使无症状也是感染，也有传播的风险，因此完全应该采用总的感染病例，不必刻意区分无症状。而从疾病严重程度角度看，我们知道高危人群重症风险更高，按未来的风险变化——如转重症可能性考虑，应该通告感染者中高危人群有多少。然后考虑当下的疾病影响，应通告多少人需要住院治疗，占用病房数的比例等。
发通告的目的是什么？是传递信息。国内疫情通告的信息传递质量显然有不足。
4. 面对奥密克戎，准备远远不足
最近看到一篇文章说为国内对奥密克戎的乐观情绪感到担忧。我非常同意这一说法，也和几位朋友聊天时提到国内目前应对奥密克戎的准备远远不足。
像北京三位去世的患者，通告没有提到疫苗接种情况。高危人群的疫苗接种率是非常值得我们担心的一个问题，截至11月11日，国内80岁以上老人全程接种（如两针灭活疫苗）率仅为65.7%，加强针覆盖率是40%[5]。
参考香港的病死率数据[6]：
香港分年龄段疫苗接种情况病死率
一针没接种的80岁以上老人病死率接近15%，接种完两针也是3.75%——这还是把科兴、复必泰混在一起算出来的结果，单算科兴是4.19%。中国80%以上老年人的接种率够吗？
最近流传颇多新加坡当地的疫苗防护作用，说新加坡XBB流行期间新冠病死率远低于流感，可是却没说清楚别人如今是以什么标准来判断疫苗防护的。新加坡XBB突变株疫情期间的病死率分析数据如下[7]：
新加坡按保护状况病死率
人家现在区分的是没有最低保护，有最低保护，以及疫苗接种及时。最低保护的标准是3针mRNA疫苗或Novavax重组蛋白疫苗或4针科兴疫苗，接种及时是做到最低保护的同时，上一针疫苗是一年之内接种。没有最低保护，很可能是接种过两针mRNA疫苗的——当地两针接种率除5-11岁是75%，其它年龄段都在95%以上。而且把新加坡没有最低保护的病死率数据和香港的病死率对一下，会发现和两针mRNA疫苗的数据高度吻合——80岁以上新加坡病死率2.2%，香港2.07%，70-79岁新加坡0.44%，香港0.41%。
新加坡如今病死率是很低，但那里80岁以上老人有最低保护——3针mRNA疫苗或4针科兴的比例是90%，上一针疫苗接种在一年内是65%。国内有做到吗？按别人的标准，中国老年人最低保护的比例应该是0吧？能参考那里的情况吗？
同样我们不知道北京死亡的老人有没有在感染早期使用paxlovid这类抗病毒药物。让高危人群自己接种疫苗，然后使用抗病毒药等早期治疗药物是降低这一人群病死率最有效的方法。
国内一些人特别迷信“医疗资源”，说到上海当初病死率低，都是什么全国支援，抢救过来的。随着重症、死亡风险集中于高危人群，不用那么迷信所谓的“抢救”。像美国2022年新冠住院死亡病例里采用呼吸机等抢救手段的比例是显著降低的。为什么？一是整体疾病严重程度降低了，二是死亡集中于多种基础疾病的老人，这些人的身体状况经不起那么多医疗资源抢救。
因此，尤其需要老年人有较高的疫苗覆盖率，同时在高危人群感染后及时采取有效的早期治疗。这些硬件准备，做到了吗？没做到的话又有什么资格乐观呢？
硬件之外，软件的准备够充分吗？如今国内一些专家开始说新冠感染不严重，后遗症很罕见——当然这拨大师说欧美还是严重。这是让公众对奥密克戎有准确的认知吗？参考新加坡的疫情变化：
新加坡疫情变化
自2022年起三波疫情，BA.1，BA.5再到XBB，每次峰值都更小，重症、死亡也更少。这是因为在广泛疫苗接种的基础上，那里每发生一次大规模感染，对人群免疫基础是一种提升，也限制了后续变异株的影响力。
中国要应对的奥密克戎是什么？不能参考别人的第三波奥密克戎疫情状态啊。不管以后真大规模暴发了是BA.5还是北京现在的BF.7导致，影响都要参考别人2022年初应对的第一波，会是大量感染的激增。民众对这个现实有必要的心理准备吗？
像现在极大比例的无症状感染，搞得病毒都不敢让人生病一样。全世界就没有别的地方有那么高比例的无症状。有的地方动不动90%、95%的无症状，奥密克戎用要真传播开了，老百姓感染发烧了，一想90%都是无症状，自己居然发烧了，肯定是那10%，属于特别严重的，能不急着去医院吗？又有哪个地方能有那么大的医院供那么多“无症状”去看病啊？
所以能不能脑子清醒一点？讲故事的时候别光顾着眼下数字好看，想想长远的应对方案？
要应对终究只能拖延不能避免的奥密克戎，需要在高危人群有更好更高效的疫苗覆盖，需要有更明确的早期使用有效抗病毒药物预案，更需要公众对每个人都要面对的感染风险有心理准备，明白什么是合理的个人应对措施。
这里面有哪一条敢说胸有成竹？没有，又哪来的乐观？
参考资料
1.https://www.bjnews.com.cn/detail/166899417814312.html
2.https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#trends_weeklydeaths_select_00
3.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/data-review/index.html
4.https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf
5.https://www.caixin.com/2022-11-16/101965816.html
6.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
7.https://www.moh.gov.sg/covid-19/vaccination/statistics
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