“无症状感染者”可能引发新一轮疫情大爆发，危言耸听还是真知灼见？
原创 刀先生 海上柳叶刀
【按】
要警惕，但不要夸张。
世界上历史悠久的、最有声望的科学杂志之一《Nature》，上周五（3月20日） 发表了一篇题为“Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks【隐性冠状病毒感染者可能引发新的疫情】”的综述性文章。
自由撰稿人Jane Qiu在这篇文章中提出警示：无症状或症状轻微者可能占到所有新冠病毒感染者的60%，且传播病毒的能力并不弱，这类隐性感染者可能会引发新一轮的疫情大爆发。
资料显示，Jane Qiu拥有格拉斯哥大学生物学博士学位，常年为《自然》、《科学》、《科学美国人》等撰写文章。
毫无意外，报告这篇文章的《Nature重磅：超过6成新冠患者无症状，可能引起新一轮疫情爆发》在上周末刷屏。
究竟是危言耸听，还是真知灼见？我们一起往下看。
一
什么是“无症状感染者”？简而言之，就是无临床症状，呼吸道等标本新型冠状病毒病原学或血清lgM抗体检测阳性者。
而国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》进一步明确，无症状感染者的确定，必须具有具备以下病原学或血清学证据之一：实时荧光RT-PCR检测新冠病毒核酸检测阳性；病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源；血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
从1月下旬开始，全国至少有19个地方通报了30余例类似病例，他们还被冠以阳性检测者、隐性感染者、病毒携带者等称呼；在一流的学术期刊中，他们也备受关注，被形容为asymptomatic（无症状的）。
何为“无临床症状”？官方未提出统一的诊断标准，学界也没有统一意见。大家熟知的华山医院感染科主任张文宏就认为，轻症和无症状往往没有一条绝对的分界线。“无症状也可能是非常轻的症状，让患者难以察觉。可能该病例曾有过非常轻微的症状而不自知，很快就进入恢复期了。是否为无症状感染者，还需做一系列的病毒学和血清学研究才能得出结论。”
业内的共识是，无症状感染者的症状非常轻微，以至于感染者本身难以察觉，也未被诊断出来。
新冠病毒无症状感染者，最早公开的详实案例应属深圳的一位10岁男孩——
2020年1月24日，香港大学新发传染性疾病国家重点实验室主任袁国勇等人在《柳叶刀》发表了论文：男孩一家六口武汉探亲返回深圳，港大深圳医院检测发现，男孩和其他4位成年家属核酸检测为阳性，但是男孩被认为是无症状的。
而国家卫健委首次正式定义无症状感染者，是1月28日的《新型冠状病毒肺炎防控方案》第三版，定义为“无临床症状，呼吸道等标本的新冠病毒病原学检测为阳性的群体”。
这一类人群数量有多少？中国疾病预防控制中心早期发表在《中华流行病学杂志》上的论文指出，截至2月11日，中国内地共收到无症状感染者报告889例，占总报告数的1.2%。
而Jane Qiu这次在《Nature》中的文章中估计，无症状或症状轻微者可能占到所有新冠病毒感染者的60%。
二
无症状感染者是否具有传染性呢？
1月28日，国家卫生健康委关于新型冠状病毒疫情的新闻发布会上，北京地坛医院感染性疾病诊疗中心首席专家李兴旺表示，症状不明显的感染者，从传染病传播规律上来讲，也是有一定传播力的。
2月4日，国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》中首次提出“无症状感染者也可能成为传染源”。
而世卫组织通过对中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）的观察发现，冠状病毒通过无症状患者传播的情况非常罕见，因此世卫组织认为：无症状患者可能不是病毒主要的传播者。
但多位临床一线的研究者对此另有看法。
2月20日，南京疾控中心在预印版服务平台medRxiv报道了24例无症状新冠病毒病(COVID-19)病例的临床表现和流行病学特征——1月28日至2月9日，研究人员对南京市19例COVID-19患者（或疑似患者）的所有密切接触者进行了临床和社区流行病学调查；通过咽拭子样本，确诊了24例核酸检测呈阳性的无症状感染者；回顾了他们的临床记录、实验室评估和胸部CT扫描。通过流行病学调查，研究人员观察到了典型的无症状感染者传播给同居家庭成员的案例，甚至有1例被感染者进展为了重度COVID-19肺炎。
2月21日《美国医学会杂志》（JAMA）一篇研究报告，一例从接触传染源到经核酸确诊经历19 天的无症状感染者，可能造成了包括5人在内的传播。
3月6日发布在医学预印本 medRxiv 的一份研究指出，截至2月18日，武汉有3.74万人感染了新型冠状病毒。据作者说，这些未报告的病例大多发生在那些症状轻微或没有症状但仍具有传染性的人身上。华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春教授是这项研究的负责人，邬堂春教授表示：据保守估计，至少59%的感染者没有经过检测，并可能感染他人。这也许可以解释为什么病毒传播得如此之快。
最新的研究是3月19日，广东省疾控中心于在新英格兰医学杂志发表的文章《SARS-CoV-2感染患者上呼吸道标本中的病毒载量》表明，新冠肺炎患者在发病后不久就检测到了高病毒载量，有一位感染者从未表现出症状，但是他所释放的病毒量与出现症状的患者相当。
三
虽然很少有人坚持无症状感染者完全没有传染性，但对于传染性的强弱，普遍还是认为无症状感染者，包括轻症患者的传播力相对较弱。
既然是无症状或轻症，通常来说病毒载量也就相对较低（我们说的是通常，而上文提到的NEJM发表的文章报告了一个特例）。
呼吸系统的病毒最容易通过咳嗽或打喷嚏的方式释放出来，这一过程被称为病毒脱落，并传播给他人。2月14日，在国务院新闻发布会上，国家卫生健康委副主任曾益新表示，根据传染病一般的传播规律和目前的数据，无症状感染者核酸检测阳性，有排出病原的可能，但因为他没有咳嗽、打喷嚏等症状，病原排出体外引起传播的概率较小。
针对大家对无症状感染者成为超级传播者的担忧，张文宏表示，首先，无症状感染者所占的比例非常低，跟我们的研究结果是非常符合的；其次，无症状感染者携带的病毒数量是比较少的，传播的危害是比较小的，也不会成为“超级传播者”，“超级传播者”从历史来看都是属于重症患者。
同样的逻辑，可以推及“复阳”患者是否还具有传染性这个公众普遍关心的问题。
解放军呼吸病研究所原所长刘又宁认为，“无症状感染者”与“复阳”患者的核酸检测结果均可为阳性，但不能判断病毒的浓度和活性，也不能判断是否具有传染性。刘又宁还表示，目前的“复阳”患者因其愈后短期内体内含有抗体，病毒无法在其体内繁殖，因此基本不具有传染性，不适合纳入无症状感染者范畴。
钟南山3月11日连线欧洲呼吸学会时表示，复阳患者是否具有传染性，实际上仍不明确，必须加强出院病人的隔离以及再检查。
“根据我最近收集的资料，基本没看到复阳患者存在传染给他人的情况。近日我和香港大学的学者交流，他们也发现出院患者粪呈核酸检测阳性，但在P3实验室进一步试验，没有一个样本培养出活病毒，可能粪便内只有病毒的核酸片段。
这是我们最近做的一些工作、香港同事做的试验，我就把这个事实讲出来。看起来（复阳患者）不应该有传染性，这是我的看法。”
3月22日，就部分新冠肺炎患者出院后，复诊发现核酸检测“复阳”的医疗救治、保障等问题，湖北省卫健委副主任涂远超回应——根据国家卫生健康委医政医管局对“复阳”患者监测情况及专家初步研究来看，目前暂未发现“复阳”患者传染人的现象。但是，湖北已经要求疾控部门对“复阳”患者进行流行病学追踪调查，有关科研机构对“复阳”患者的样本进行病毒培养或病毒载量检测，进一步明确“复阳”患者传染性问题。
所以，大家讨论下来觉得，无症状或症状轻微者具备传染能力是毋庸置疑的，但据此推测“可能会引发新一轮的疫情大爆发”或许有些言过其实了。
四
刚刚结束的新闻联播，发布了中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组的形势判断：当前，以武汉为主战场的全国本土疫情传播基本阻断，但零星散发病例和局部暴发疫情风险仍然存在。
而武汉和湖北的重点工作是：做好重症患者救治，及时收治新发病例。
这显然是来之不易的重大标志性节点。
上海重大突发公共卫生事件一级响应终于下降为二级响应。
医院里面也就不说了。对于普通公众来说，既然无症状感染者“往往得病而不自知”，那又该如何应对身边可能出现的无症状感染者或“复阳”患者？
作为个体，我想我们唯一能做的，就是自我防护意识“不能降级”——
首先，仍要提倡不扎堆，与人保持社交距离。现阶段还是避免去人员聚集的场所，不组织或参加聚集性活动；与人交谈、排队、候车时尽量保持一定距离。
其次，科学佩戴口罩。
第三，保持良好生活习惯。勤洗手，注意咳嗽和打喷嚏礼仪；不随地吐痰、不摸眼口鼻，合餐注意使用公筷公勺；规律生活不熬夜，营养均衡定时吃。
第四，加强室内、车内通风。办公场所和居家每天至少通风2次，每次不少于30分钟，要确保室内外空气的充分流通。
第五，适当开展户外运动。在人少空旷的场地，可进行健步走、做操、羽毛球等单人或非近距离接触的运动；尽量不开展篮球、足球等有肢体接触的群体性运动。
第六，公共场所注意健康细节。外出游玩、就餐，尽量提前预约或了解售票流程，避开客流高峰，减少等候时间；准备好随申码，配合管理方查验和测量体温，选择通风良好的场所和位置；付款时首选电子支付，减少使用现金。
逆水行舟用力撑，一篙松劲退千寻。刀先生以为，上述六点是上海市健康促进中心针对广大魔都市民的提醒，但对于全国其它地区，亦同样适用。
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